U XƠ TIỀN LIỆT TUYẾN (BPH)

U xơ tiền liệt tuyến (tên thông thường ở VN), hay tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (Benign Prostatic Hyperplasia = BPH), phì đại lành tính tuyến tiền liệt (BEP), tăng sản tuyến cơ và xơ (adenofibromyomatous) và cách gọi không chính xác là phì đại tuyến tiền liệt lành tính, là sự gia tăng kích thước của tuyến tiền liệt.U xơ tiền liệt tuyến (tên thông thường ở VN), hay tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (Benign Prostatic Hyperplasia = BPH), phì đại lành tính tuyến tiền liệt (BEP), tăng sản tuyến cơ và xơ (adenofibromyomatous) và cách gọi không chính xác là phì đại tuyến tiền liệt lành tính, là sự gia tăng kích thước của tuyến tiền liệt.U xơ tiền liệt tuyến (tên thông thường ở VN), hay tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (Benign Prostatic Hyperplasia = BPH), phì đại lành tính tuyến tiền liệt (BEP), tăng sản tuyến cơ và xơ (adenofibromyomatous) và cách gọi không chính xác là phì đại tuyến tiền liệt lành tính, là sự gia tăng kích thước của tuyến tiền liệt.

U XƠ TIỀN LIỆT TUYẾN (BPH) I SƠ LƯỢC: U xơ tiền liệt tuyến (tên thông thường VN), hay tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (Benign Prostatic Hyperplasia = BPH), phì đại lành tính tuyến tiền liệt (BEP), tăng sản tuyến xơ (adenofibromyomatous) cách gọi khơng xác phì đại tuyến tiền liệt lành tính, gia tăng kích thước tuyến tiền liệt Ảnh bên trái: hình ảnh tuyến tiền liệt bình thường (normal Prostate), dòng nước tiểu từ bàng quang (bladder) xuống niệu đạo (urethra) Ảnh bên phải: hình ảnh tuyến tiền liệt phì đại, ép vào bàng quang niệu đạo, cản trở dòng tiểu BPH liên quan đến tăng sản (hyperplasia = tăng số lượng tế bào) khơng phải phì đại (hypertrophy = tăng trưởng kích thước tế bào), thuật ngữ thường sử dụng thay cho nhau, chí nhà tiết niệu học Nó liên quan đến việc tăng sản tế bào biểu mô đệm tiền liệt tuyến (TLT), dẫn đến hình thành hạch lớn, rời rạc vùng gần niệu đạo TLT Khi đủ lớn, hạch gây ức chế kênh niệu đạo, gây tắc nghẽn niệu đạo phần, hồn tồn, cản trở dòng chảy bình thường nước tiểu Nó dẫn đến triệu chứng tiểu khó lúc khởi đầu, tiểu thường xuyên , khó tiểu (tiểu buốt= dysuria), tăng nguy nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) , bí tiểu Mặc dù mức độ kháng nguyên đặc hiệu TLT nâng lên bệnh nhân tăng khối lượng quan viêm nhiễm trùng đường tiết niệu, BPH không dẫn đến ung thư tăng nguy ung thư BPH cho bắt đầu vào khoảng độ tuổi 30 trở 50% nam giới có chứng mơ học BPH độ tuổi 50 năm 75% độ tuổi 80 năm, 40-50% người đàn ông này, BPH trở nên có ý nghĩa lâm sàng II.DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG: Các triệu chứng BPH phân loại theo dạng: đầy bàng quang (storage: lưu trữ) rỗng bàng quang (voiding: tiết) Các triệu chứng đầy bàng quang bao gồm: tiểu thường xuyên, mót tiểu ( ép buộc phải tiểu khơng thể trì hỗn), mót tiểu khơng kiểm sốt, tiểu đêm (nocturia) Triệu chứng làm rỗng bàng quang bao gồm: dòng nước tiểu, tiểu khó lúc khởi đầu (cần phải chờ đợi cho dòng để bắt đầu), gián đoạn (khi dòng bắt đầu dừng lại liên tục), rặn tiểu (straining to void), tiểu lắt nhắt (dribbling) Đau khó tiểu thường khơng có mặt Những triệu chứng đánh giá cách sử dụng câu hỏi thang điểm triệu chứng thuộc TLT quốc tế (International Prostatic Symptom Score = IPSS), thiết kế để đánh giá mức độ nghiêm trọng BPH BPH bệnh tiến triển nặng không điều trị Tiểu khơng hết lượng lại gây ứ vi khuẩn bàng quang tăng nguy nhiễm trùng đường tiết niệu Sỏi bàng quang hình thành từ kết tinh muối nước tiểu sót lại Bí tiểu, cấp tính mãn tính , bước bệnh Bí tiểu cấp tính khơng có khả tiểu tức thời, bí tiểu mạn tính khối lượng nước tiểu lại tăng dần, bàng quang căng phồng Điều dẫn đến giảm trương lực (hypotonia) bàng quang Một số bệnh nhân bị bí tiểu mạn tính cuối tiến triển đến suy thận, tình trạng gọi bệnh đường niệu tắc nghẽn III.NGUYÊN NHÂN: Hầu hết chuyên gia cho androgen ( gồm testosterone hormon liên quan ) có đóng vai trò định Điều có nghĩa nội tiết tố androgen có mặt BPH xảy ra, không thiết phải trực tiếp gây tình trạng bệnh lý Điều củng cố thực tế trai bị cắt tinh hồn (castrated boys) khơng phát triển BPH có tuổi Mặt khác, cho testosterone ngoại sinh vào thể không liên quan đến gia tăng đáng kể nguy bị triệu chứng BPH Dihydrotestosterone (DHT), chất chuyển hóa testosterone, trung gian quan trọng tăng trưởng TLT DHT tổng hợp TLT từ chu trình testosterone cách hoạt hóa enzyme 5αreductase, type Enzyme khu trú chủ yếu tế bào mô đệm , đó, tế bào nơi để tổng hợp DHT hormon androgen màu xanh DHT hoạt động tự tiết (autocrine) tế bào mô đệm ngoại tiết (paracrine) cách khuếch tán vào tế bào biểu mơ gần Trong hai loại tế bào này, DHT liên kết với nhận thụ thể androgen tín hiệu phiên mã yếu tố tăng trưởng phân bào tế bào biểu mô mô đệm DHT mạnh gấp 10 lần testosterone tách khỏi thụ thể androgen chậm DHT gây hạch tăng sản tìm thấy quan sát lâm sàng, chất ức chế 5α-reductase finasteride đưa cho người đàn ơng có tình trạng Điều trị chất ức chế 5α-reductase làm giảm đáng kể DHT TLT, lần lượt, giảm thể tích TLT, và, nhiều trường hợp, giảm triệu chứng BPH Testosterone thúc đẩy tăng sinh tế bào TLT, mức độ tương đối thấp testosterone huyết tìm thấy bệnh nhân BPH Một nghiên cứu nhỏ cho thấy cắt tinh hoàn y học làm giảm mức độ hormone huyết TLT khơng đồng đều, có giảm mức độ ảnh hưởng testosterone dihydrotestosterone TLT Trong có số chứng estrogen đóng vai trò quan trọng nguyên nhân BPH, ảnh hưởng xuất chủ yếu trung gian thông qua chuyển đổi androgen thành estrogen mô tuyến tiền liệt tác động trực tiếp estrogen Trong nghiên cứu chó bị thiến, cho thấy có làm giảm đáng kể nồng độ androgen, nồng độ estrogen không thay đổi, gây teo đáng kể TLT Các nghiên cứu tìm kiếm mối tương quan tăng sản tuyến tiền liệt nồng độ estrogen huyết người nhìn chung cho thấy khơng có Trên mức độ kính hiển vi, BPH nhìn thấy đại đa số nam giới họ có tuổi, đặc biệt 70 tuổi, tồn giới Tuy nhiên, tỷ lệ có ý nghĩa lâm sàng, triệu chứng BPH khác đáng kể tùy thuộc vào lối sống Đàn ông sống lối sống Tây hóa có tỷ lệ cao nhiều bị triệu chứng BPH nam giới có lối sống truyền thống, nơng thôn Điều xác nhận nghiên cứu Trung Quốc cho thấy người đàn ông khu vực nơng thơn có tỷ lệ thấp BPH lâm sàng, người đàn ông sống thành phố áp dụng lối sống phương Tây có tỷ lệ mắc tăng vọt tình trạng này, thấp tỷ lệ thấy phương Tây Vẫn nhiều việc phải làm để hồn tồn làm rõ nguyên nhân BPH IV GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC: Cả tế bào biểu mô tuyến tế bào mô đệm (kể sợi cơ) tăng sản BPH Hầu hết nghiên cứu đồng ý mô, tăng sản mô đệm chiếm ưu thế, tỷ lệ xác không rõ ràng Giải phẫu bệnh TLT tăng sản lành tính, nhuộm H & E TLT lấy từ phương pháp TURP Về mặt giải phẫu, BPH liên quan rõ với tuyến niệu đạo sau (Posterior Urethral Gland = PUG) vùng chuyển tiếp (TZ) tuyến tiền liệt Các dấu hiệu sớm kính hiển vi BPH thường 30-50 tuổi PUG, phía niệu đạo gần Tuy nhiên, phần lớn tăng trưởng cuối xảy TZ Ngoài khu vực này, khu vực ngoại vi (PZ) TLT tham gia với mức độ DO bệnh ung thư TLT xảy PZ, hạch BPH PZ thường sinh thiết để loại trừ ung thư V CHẨN ĐOÁN: Thăm khám trực tràng (Toucher Rectal) (sờ tuyến tiền liệt qua trực tràng ) cho thấy TLT to rõ rệt, thường ảnh hưởng đến thùy Thông thường, xét nghiệm máu thực để loại trừ bệnh ác tính TLT: Nồng độ kháng nguyên cụ thể tuyến tiền liệt (PSA) cần điều tra thêm, chẳng hạn làm sáng tỏ lại kết PSA, mật độ PSA tỷ lệ phần trăm PSA khơng có (free), thăm khám trực tràng siêu âm xuyên trực tràng Những biện pháp kết hợp phát bệnh sớm Bàng quang (hình giống bướm đen) TLT căng to, chụp kỹ thuật siêu âm y tế Siêu âm kiểm tra tinh hoàn, tuyến tiền liệt, thận thường thực hiện, lần để loại trừ bệnh ác tính thận ứ nước (hydronephrosis) Các thủ thuật sàng lọc chẩn đoán BPH tương tự bệnh ung thư tuyến tiền liệt Một số dấu hiệu:  Dòng tiểu yếu  Rỗng bàng quang kéo dài  Bụng căng  Khó tiểu ban đầu  Không thường xuyên cần phải tiểu  Bàng quang rỗng không đầy đủ (incomplete bladder emptying)  Tiểu lắt nhắt niệu đạo sau  Tiểu rát (irritation during urination)  Đi tiểu thường xuyên  Tiểu đêm (nocturia)  Mót tiểu  Khơng kiểm sốt (khơng tự nguyện tiểu)  Bàng quang đau  Khó tiểu (tiểu buốt)  Các vấn đề xuất tinh VI PHÒNG VÀ CHỮA: Lối sống: Bệnh nhân nên giảm lượng nước uống trước ngủ, bớt uống rượu sản phẩm có chứa caffeine, tiểu theo lịch trình 2.Thuốc: -Hai loại thuốc cho kiểm sốt BPH thuốc ngăn (blocker) alpha ức chế 5α-reductase -Thuốc alpha blockers (đối kháng thụ thể α – adrenergic ) lựa chọn phổ biến cho điều trị ban đầu Hoa Kỳ châu Âu Alpha blockers sử dụng cho BPH bao gồm doxazosin, terazosin, alfuzosin, tamsulosin, silodosin Cả có hiệu có tác dụng phụ khác Các loại thuốc cũ phenoxybenzamine prazosin không khuyên dùng Alpha blocker làm giãn trơn TLT cổ bàng quang, làm giảm tắc nghẽn dòng chảy nước tiểu Tác dụng phụ thường gặp thuốc alpha blocker bao gồm hạ huyết áp tư đứng , thay đổi xuất tinh , nghẹt mũi, yếu toàn thân -Finasteride ức chế 5α-reductase dutasteride lựa chọn điều trị khác Các loại thuốc ức chế 5a-reductase , ức chế sản xuất DHT , hormon gây phì đại TLT Sức ảnh hưởng nhiều thời gian để xuất so với thuốc alpha blocker, tồn nhiều năm Khi sử dụng với thuốc alpha blocker, giảm tiến triển BPH dẫn đến bí tiểu cấp tính phẫu thuật ghi nhận bệnh nhân có tuyến tiền liệt lớn Tác dụng phụ bao gồm giảm ham muốn tình dục (libido) xuất tinh rối loạn chức cương dương (erectile dysfunction) Antimuscarinics tolterodine sử dụng, đặc biệt kết hợp với thuốc alpha blocker Chúng hoạt động cách giảm acetylcholine tác dụng trơn bàng quang , giúp kiểm sốt triệu chứng bàng quang hoạt động mức Sildenafil citrate cho thấy giảm số triệu chứng, kể rối loạn chức cương dương Hình ảnh hóa mơ miễn dịch p501s mô A- Mô TLT không tân sinh kiền kề với tuyến ác tính (NNT) B- BPH C-Tân sinh nội TLT mức cao (PIN) D- Ung thư TLT (PCA) 3.Sử dụng thảo dược: Các nhà khoa học tìm kiếm biện pháp thảo dược cho BPH Một số phê duyệt nước châu Âu, khơng có Mỹ Saw Palmetto chiết xuất từ Serenoa repens nghiên cứu rộng rãi Điều cho thấy hứa hẹn nghiên cứu ban đầu, thử nghiệm sau phương pháp có chất lượng cao cho thấy khơng có khác biệt từ giả dược (placebo) Khơng có tác dụng phụ Saw Palmetto, đó, dùng để làm giảm triệu chứng, có lẽ tác hại Chất lượng sản phẩm Saw Palmetto đa dạng Thuốc thảo dược khác có hỗ trợ nghiên cứu theo hệ thống bao gồm betasitosterol từ Hypoxis rooperi (cỏ châu Phi) pygeum (chiết xuất từ vỏ Prunus africana ), có hiệu hỗ trợ từ hạt bí ngô ( Cucurbita pepo ) rễ tầm ma (stinging-nettle) ( Urtica dioica ) Có chứng cho thấy chất chiết xuất từ phấn hoa cỏ lúa mạch đen ( Secale cereale ) làm giảm triệu chứng, khiêm tốn 4.phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu Tạp chí Tiết niệu châu Âu (The European Urology Review) xuất năm 2009 nói bác sĩ Israel, Yigal Gat Menahem Goren phát triển phương pháp không-phẫu-thuật Gat-Goren cho BPH Bằng cách sử dụng kỹ thuật phóng xạ can thiệp làm giảm khối lượng tuyến tiền liệt đảo ngược triệu chứng BPH, cách điều trị gọi Liệu pháp Làm androgen siêu chọn lọc bên TLT (super-Selective intra-Prostatic Androgen Deprivation = SPAD) , liên quan đến chụp hình tĩnh mạch xuyên da (percutaneus venography) liệu pháp xơ hoá (sclerotherapy) mạng lưới tĩnh mạch nội tinh hoàn, bao gồm nối tắt tĩnh mạch liên quan phần bên sau phúc mạc Tạp chí Tiết niệu châu Âu tuyên bố cách sử dụng kết Gat-Goren không phẫu thuật giảm khối lượng TLT, giảm đáng kể tiểu đêm, cải thiện dòng nước tiểu, cải thiện lượng nước tiểu đổ vào bàng quang, khơng có tác dụng phụ lớn không biến chứng phẫu thuật cổ điển Thuốc thường kê lựa chọn điều trị đầu tiên, có nhiều bệnh nhân khơng thành cơng với điều trị Bác sĩ tiết niệu có lựa chọn điều trị trước tiến hành phẫu thuật Hai phương pháp trị liệu phổ biến dựa hỗ trợ máy móc Liệu pháp nhiệt dùng sóng cực ngắn xuyên niệu đạo (TransUrethral Microwave Thermotherapy = TUMT) cắt bỏ kim xuyên niệu đạo (TransUrethral Needle Ablation = TUNA) liệu pháp dựa vào việc cung cấp lượng để tạo nhiệt đủ để gây chết tế bào TLT (hoại tử) Mục tiêu phương pháp điều trị gây hoại tử đủ để tế bào chết tái hấp thu thể, TLT co lại, làm giảm tắc nghẽn niệu đạo Các liệu pháp thường thực với gây tê chỗ, BN trở nhà ngày Một số nhà tiết niệu học nghiên cứu xuất liệu dài hạn thủ thuật này, có nghiên cứu kéo dài đến năm Gần Hiệp hội Tiết niệu Mỹ (AUA),trong sách “Hướng dẫn điều trị BPH”, năm 2003 liệt kê phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu bao gồm TUMT TUNA lựa chọn thay chấp nhận BN bị BPH * Liệu pháp TUMTđược chấp thuận FDA (Cục Quản lý dược Thực phẩm Hoa Kỳ) vào năm 1996, với hệ thống hệ EDAP Technomed Từ năm 1996, công ty khác FDA phê chuẩn cho thiết bị TUMT, bao gồm Urologix, Dornier, Thermatrix, Celsion Prostalund Nhiều nghiên cứu lâm sàng công bố TUMT Các nguyên tắc chung tất thiết bị ăng-ten vi sóng nằm ống thông niệu đạo đặt vùng nội TLT niệu đạo Ống thông kết nối với hộp điều khiển bên thể BN lượng phát xạ vi sóng vào TLT để làm nóng mơ gây hoại tử Thời gian điều trị khoảng 30′ – h, tùy thuộc vào hệ thống sử dụng Nó khoảng 4-6 tuần cho mơ bị hư hỏng tái hấp thu vào thể BN Một số thiết bị kết hợp nước làm mát lưu thông qua khu vực điều trị với mục đích bảo tồn niệu đạo lượng vi sóng làm nóng mơ TLT bao quanh niệu đạo Liệu pháp nhiệt dùng bước sóng ngắn Áp dụng cho BN mà đường tiểu chưa bị cản trở cách đáng kể Hình: đỏ:đốt nóng sóng ngắn xanh: dẫn nhiệt lạnh * Liệu pháp TUNA hoạt động với loại lượng lượng vô tuyến (RF) tần số khác nhau, thiết kế giống thiết bị TUMT, nhiệt tạo gây hoại tử tế bào TLT thu nhỏ TLT Thiết bị TUNA đưa vào niệu đạo cách sử dụng ống cứng giống ống soi bàng quang Năng lượng đưa vào TLT cách sử dụng kim xuất từ hai bên thiết bị, thông qua bề mặt niệu đạo vào TLT Cắt bỏ kim hiệu làm nóng vùng khu trú đến nhiệt độ đủ cao để gây hoại tử Việc điều trị thường thực phiên, yêu cầu châm nhiều lần tùy thuộc vào kích thước TLT VI PHẨU THUẬT: Nếu điều trị thuốc thất bại, BN lựa chọn không thử phương pháp trị liệu dựa vào hỗ trợ (office-based) bác sĩ xác định BN tốt cho cắt TLT thông qua niệu đạo (TransUrethral Resection of Prostate = TURP), phẫu thuật cần phải thực Nói chung, TURP coi tiêu chuẩn vàng can thiệp TLT cho BN cần thủ thuật Ngồi số phương pháp để giảm kích thước TLT phì, số thiết lập đủ an tồn thời gian dài tác dụng phụ Chúng bao gồm phương pháp khác để tiêu diệt loại bỏ phần tế bào dư thừa cố gắng để tránh làm hỏng lại Dùng nước nhờ điện tử qua ngã niệu đạo vào TLT ( Transurethral electroVaporization of Prostate = TVP), tia laser TURP, cắt đốt laser qua hình ảnh (VLAP), tiêm ethanol, cách khác nghiên cứu lựa chọn thay phương pháp TURP Kỹ thuật liên quan đến laser khoa tiết niệu lên 5-10 năm qua, bắt đầu với kỹ thuật VLAP liên quan đến Nd: YAG laser chạm tới tế bào TLT công nghệ tương tự gọi kĩ thuật bay chọn lọc hình ảnh TLT (Photoselective Vaporization of Prostate = PVP) với laser Greenlight (KTP hay tinh thể LBO) xuất gần Thủ tục liên quan đến bước sóng laser lượng cao 180-watt 532nm với tia laser 650mcm đưa vào TLT Tia cho phản xạ với góc làm chệch hướng 70 độ Laser GREENLIGHT 532nm dùng hemoglobin chất mang màu thường có độ sâu thâm nhập 0,8 mm (sâu hai lần so với holmium) Một thủ thuật gọi Holmium Laser cắt bỏ tuyến tiền liệt (Holmium Laser Ablation of Prostate = HoLAP) chấp nhận toàn giới Giống KTP, thiết bị HoLAP dùng tia 550 nm đốt phụ dùng lần để dẫn chùm laser lượng cao 100-watt góc 70 độ so với trục tia Holmium bước sóng 2.140 nm, nằm phần hồng ngoại quang phổ khơng nhìn thấy mắt thường Trong đó, GREENLIGHT dựa vào hemoglobin chất mang màu, laser Holmium lại dùng nước mô Độ sâu thâm nhập Holmium laser