triệu chứng NÔN ở TRẺ EM

NƠN Ở TRẺ EM Nơn triệu chứng hay gặp bệnh cấp mạn tính trẻ em, trình chủ động liên quan đến phối hợp hệ thần kinh tự động hệ thần kinh thân thể Cần phân biệt với trớ- trình trào ngược thụ động từ thực quản thông qua co thắt trơn Nôn thường báo trước dấu hiệu buồn nôn liên quan tăng tiết nước bọt, tái nhợt tốt mồ Nơn khan/ ọe (phối hợp thành bụng, gian sườn, hoành với đóng đồng thời nắp quàn) thường trước nôn thực Trào ngược từ tá tràng lên dày kết việc nhu động ruột non, liên quan tới căng giãn đầu gần dày ức chế vận động Tăng áp lực dày co thành bụng phần hoành gây tống thứ dày Tín hiệu thần kinh truyền não, trước chưa nhận biết, kết buồn nôn Nguyên nhân tâm lý buồn nơn có lẽ bắt nguồn từ vị trí não Có phân loại kích thích gây buồn nơn nơn: (1) chất độc hại đường tiêu hóa, gây giải phóng chất trung gian hóa học tế bào ruột (bao gồm including 5-hydroxytryptamine, substance P, and cholecystokinin [CCK]); (2) chất độc uống/ tiêm, tác động trực tiếp vào vùng nhận cảm hóa học; (3) q trình bệnh lý nội tạng (ví dụ: viêm giãn đường tiêu hóa, suy thận); (4) kích thích hệ thần kinh trung ương (ví dụ: sợ hãi, tăng áp lực nội sọ) (5) kích thích tiền đình, gây buồn nơn nôn theo cách hệ thần kinh tự động Kết gây nôn phối hợp nhân não (được biết đến khứ trung tâm nơn) Nơn gây kích thích hệ thần kinh trung ương diễn với khơng có tiền triệu nơn khan (ói) hay buồn nơn Hiểu rõ vai trò dẫn truyền thần kinh chế gây nôn dẫn đến đời hàng loạt thuốc chống nôn Khu vực hành sau tủy sàn não thất (the area postrema), đường tự động nhân não khác, giàu enkephalins, 5hydroxytryptamine type (5-HT3) receptors, dopamine receptors, and neurokinin-1 (NK1) receptors Enkephalins 5HT kích thích giải phóng dopamine Dopamin receptor, 5-HT3, and NK1 antagonists thành công việc điều trị buồn nôn nôn Antihistamines and anticholinergics chống say tàu xe cách gắn vào receptor H1, muscarinic cholinergic receptors, tương tự, nhân ambiguous nhân tiền đình NGUN NHÂN VÀ CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Trong box 83-1 nguyên nhân hay gặp gây nôn trẻ sơ sinh trẻ nhỏ Ở trẻ sơ sinh, trào ngược, hay khạc thường gặp, hầu hết tiến triển khơng có di chứng hồi phục Bệnh lý trào ngược dày thực quản xác định kết hợp trào ngược với biến chứng, bao gồm viêm thực quản (đơi có thiếu máu hay hẹp), ngưng thở tái phát, viêm phổi, chậm lớn Nôn mật, đặc biệt liên quan đến lần nôn đầu tiên, thường diễn với liệt ruột tắc ruột bóng Valter Ở trẻ sơ sinh, nơn mật liên quan đến viêm ruột hoại tử Ở trẻ lớn có nôn liên tục, trào ngược dịch mật từ tá tràng vào dày dẫn đến nơn mật mà khơng có tắc nghẽn đường tiêu hóa Nơn vọt thường gặp hẹp môn vị Tuy nhiên, trương lực dày khơng có nôn vọt Nôn liên quan đến tăng áp lực nội sọ nơn vọt, thường khơng có dấu hiệu buồn nơn hay ói Nơn kéo dài trẻ sơ sinh hay trẻ nhỏ, khơng có chứng nhiễm trùng, thường gơi ý đến bất thường hệ tiêu hóa bẩm sinh, rối loạn chuyển hóa bẩm sinh, bất thường hệ thần kinh trung ương não úng thủy, tụ dịch màng cứng Nếu hỏi bệnh thăm khám không gợi ý nguyên nhân, nên đánh giá đồng thời khả Nôn mật đột ngột trẻ sơ sinh trước bình thường, đặc biệt vài ngày đầu, nên nghĩ tới xoắn ruột thứ phát quay bất thường Xoắn ruột phẫu thuật cấp cứu, yêu cầu chẩn đoán sớm Ở trẻ ốm, chản đoán viêm ruột hoại tử nên xem xét có nơn mật, đặc biệt có máu phân Ngồi tuần đầu tháng đầu, hẹp môn vị nguyên nhân hay gặp gây nôn kéo dài Những nguyên nhân gây nôn trẻ lớn liệt kê box 83-1 Bệnh nhân có bệnh celiac khơng có ỉa chảy lại có triệu chứng nơn bật Khi trẻ lớn có biểu nơn cáp tính buồn ngủ, nên nghĩ tới uống thuốc liều (đặc biệt acetaminophen, aspirin, sắt), viêm màng não, rối loạn chuyển hóa bẩm sinh (đặc biệt chuyển hóa acid béo) Nơn kéo dài hay tái phát không kèm theo triệu chứng khác biểu rối loạn tâm lý thời kì thơ ấu Vì vậy, khai thác bệnh sử chi tiết quan trọng đánh giá Nôn chu kì đặc trưng lặp lại buồn nơn nơn với lần vòng tháng lần khoảng thời gian Mỗi đợt kéo dài từ 1h đến 10 ngày, cách tuần Với bệnh nhân, giống Nơn khơng kiểm sốt (ít lần 1h vòng 1h) dạng cơn, đứa trẻ thấy khỏe Khoảng 10% trẻ xác định ngun nhân rối loạn thuộc tiêu hóa ngồi đường tiêu hóa (Ví dụ thận, chuyển hóa, thần kinh) Migraine nguyên nhân hay gặp nôn chu kì, khởi phát đột ngột giảm ngủ, có liên quan đến tiền sử gia đình Kiểu đau đầu migraine thành cơn, đau bụng không hay gặp Cyproheptadine, amitriptyline, topiramate, and propranolol thuốc hiệu điều trị migraine; việc điều trị giúp cho xác định chẩn đoán Chứng động kinh liên quan đến bụng (abdominal epilepsy) nguyên nhân gặp nơn chu kì Hỏi bệnh kĩ xuất bệnh, kiểm tra điện não đồ có ích việc đánh giá, dùng thuốc chống động kinh nghi ngờ ĐÁNH GIÁ Hỏi bệnh giúp thu hẹp chẩn đốn ngun nhân gây nơn Đánh giá đường tiêu hóa thường bao gồm xem xét kết cận lâm sàng chụp đường ruột đường tiêu hóa Tuy nhiên, với trẻ từ 2-12 tuần tuổi có nơn kéo dài, cận lâm sàng cần làm siêu âm ổ bụng để tìm hẹp môn vị Dị ứng thức ăn cần chẩn đoán phân biệt với trào ngược dày thực quản trẻ sơ sinh.Ở trẻ lớn với trẻ có triệu chứng trào ngược, viêm thực quản nên nghĩ tới cho nội soi đánh giá Nội soi tương đối khó khăn trẻ em, đòi hỏi người làm phải có kinh nghiệm để chọn dụng cụ soi có kích thước phù hợp Máy theo dõi pH thực quản, sinh thiết thực quản, chụp dày thực quản giúp ích chẩn đoán xác định trào ngược dày thực quản Nội soi máy theo dõi pH thực quản làm với trẻ lớn 2-3 tuổi, thường chấp nhận Nếu nghi ngờ u não, có lý để làm cận lâm sàng nhạy chụp CT sọ Xa tìm bệnh chuyển hóa hay thần kinh Với nơn kéo dài, bác sĩ nên nghĩ ý có tăng chuyển hóa kiềm/ acid phải tìm bệnh ẩn rối loạn chuyển hóa hay ngộ độc thuốc Xét nghiệm chuyển hóa thường bao gồm: xét nghiệm nước tiểu, tổng phân tích nước tiểu tìm thể ketone glucose máu, ure, nitrogen, điện giải đồ, lactace, ammonia, nồng độ total carnitine and acylcarnitine Với trẻ gái sau tuổi dậy thì, có thai ln cần chẩn đốn phân biệt nguyên nhân gây nôn khác Nếu nghi ngờ xoắn đoạn ruột giữa, chụp bụng thấy hình ảnh có khí đoạn gần ruột non phía trên; nhiên, khơng giúp ích nhiều Một phim chụp đường tiêu hóa nên làm, với việc sử dụng barit qua ống dài đưa tới dày sau bơm khí vào Phim chụp barit có khả đánh giá quay bất thường có mối liên quan hoàn toàn quay tiến triển đoạn hồi manh tràng với tá tràng BIẾN CHỨNG Biến chứng chủ yếu nôn nước điện giải, đặc biệt nôn kéo dài có viêm phổi, chảy máu đường tiêu hóa, gặp rách đoạn nối dày thực quản (hội chứng Mallory - Weiss) thủng thực quản (hiếm gặp trẻ em) Ép ăn gây nôn kéo dài, đặc biệt trẻ sơ sinh ĐIỀU TRỊ Nơn cấp tính khơng có bệnh lý nghiêm trọng khơng có nước nặng, điều trị bù dịch đường uống (ví dụ viêm dày cấp) Nếu nôn liên quan đến ỉa chảy, nước, cần tiến hành bù dịch Carbonated làm nơn nặng thêm Dịch cao phân tử, trigycerid chuỗi dài, thuốc kháng choninergic có xu hướng làm chậm trình làm rỗng dày, nên tránh dùng Thuốc hay dùng cần thiết điều trị triệu chứng nôn kéo dài hay cấp tính ondansetron promethazine Ondansetron hay dùng có tác dụng phụ Nó nên dùng cho trẻ tháng tuổi có nơn liên quan đến viêm dày ruột, m giảm tần số nôn cần cho việc bù dịch đường tĩnh mạch Với nơn chế hóa học, thuốc kháng receptor 5-HT có hiệu (đặc biệt ondansetron and granisetron) Có thể dùng thêm thuốc kháng Dexamethasone and NK1 receptor cần thiết Thỉnh thống dùng thêm Metoclopramide, dùng Khơng may điều trị khơng hiệu việc kiểm sốt buồn nơn nôn Thuốc kháng H1 receptor (bao gồm diphenhydramine, dimenhydrinate, meclizine, and promethazine) thuốc kháng receptor muscarinic (ví dụ scopolamine) có tác dụng ngăn ngừa say tàu xe Erythromycin liều thấp mecoclopramide dùng để điều trị khó làm rỗng dày trường hợp khơng có tắc nghẽn học Cần ý tìm dấu hiệu nước bệnh nhân Với bệnh nhân có nơn liên tục ăn, đặt sonde dày cần thiết Nơn mức độ nặng cần phải truyền dịch, đồng thời điều trị tình trạng nhiễm kiềm hay hạ kali máu thứ phát Xử trí trào ngược dày thực quản tùy thuộc vào bệnh nhân Mức độ điều trị phụ thuộc vào khối lượng chất nôn có mặt biến chứng Chăm sóc trẻ sơ sinh việc cho ăn với ngũ cốc (nồng độ tiêu chuẩn muỗng bột ngũ cốc với muỗng sữa) sử dụng sữa pha sẵn, làm giảm nơn trào ngược Tư nằm sấp trẻ sơ sinh làm giảm trào ngược, nên thực trẻ theo dõi tỉnh táo có nguy đột tử tư Tư nằm sấp có tác dụng với trẻ tuổi Nằm nghiêng trái khuyến khích trẻ ngủ vì, trẻ hay chuyển nằm sấp ngủ Nâng cao đầu giường biện pháp áp dụng cho trẻ lớn người lớn Nên tránh ăn đồ ăn nhanh chất lỏng sau ăn tối, tác nhân làm nặng thêm viêm thực quản (rượu, cà phê, thuốc lá) Thuốc thường dùng để làm giảm tiếp xúc niêm mạc thực quản với acid (thuốc kháng acid, ức chế H1 receptor hay thuốc ức chế bơm proton) Những cố gắng làm tăng cường chức đoạn thấp thực quản làm trống dày khơng thành cơng tác dụng phụ thuốc không chấp nhận Baclofen gợi ý có tác dụng làm giảm tần số căng giãn bất thường đoạn thực quản, kinh nghiệm trẻ em Một dạng sucralfate (chất bảo vệ tế bào) dùng để ngăn acid phá hủy thực quản Khi trẻ có trào ngược dày thực quản nặng, việc điều trị khơng đạt hiệu Trong trường hợp này, phẫu thuật nên xem xét Nhìn chung, kết phẫu thuật nhóm tốt, có hiệu lâu dài Ở trẻ chậm phát triển tinh thần vận động có trào ngược dày thực quản, phẫu thuật khơng loại bỏ hết triệu chứng đường hơ hấp, nhiều yếu tố khác nữa, ví dụ rối loạn chức nuốt Nguy biến chứng sau phẫu thuật khoảng 10%- 30%, cần giải thích cho bệnh nhân chấp nhận phẫu thuật CẦN ĐẾN KHÁM KHI • • • Nôn kéo dài Nôn tái phát nhiều đợt Nơn liên quan tói tình trạng nặng bên (như đau bụng ngoại khoa, vấn đề thần kinh) CẦN NHẬP VIỆN KHI • • Nơn có dấu hiệu nước Nôn kèm theo dấu hiệu triệu chứng đau bụng cấp tính (viêm ruột thừa cấp, viêm tụy • cấp, viêm túi mật cấp) Nơn kèm theo dấu hiệu triệu chứng tăng áp lực nội sọ ... với trào ngược dày thực quản trẻ sơ sinh .Ở trẻ lớn với trẻ có triệu chứng trào ngược, viêm thực quản nên nghĩ tới cho nội soi đánh giá Nội soi tương đối khó khăn trẻ em, đòi hỏi người làm phải... bóng Valter Ở trẻ sơ sinh, nơn mật liên quan đến viêm ruột hoại tử Ở trẻ lớn có nơn liên tục, trào ngược dịch mật từ tá tràng vào dày dẫn đến nơn mật mà khơng có tắc nghẽn đường tiêu hóa Nôn vọt... tràng với tá tràng BIẾN CHỨNG Biến chứng chủ yếu nôn nước điện giải, đặc biệt nôn kéo dài có viêm phổi, chảy máu đường tiêu hóa, gặp rách đoạn nối dày thực quản (hội chứng Mallory - Weiss) thủng