Sản khoa: Sẩy thai

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: SẢN KHOA: SẨY THAI MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Sản khoa: Sẩy thai”, người học nắm kiến thức như: - Các nguyên nhân gây sẩy thai - Các triệu chứng để chẩn đoán dọa sẩy thai sẩy thai - Phân loại hình thái lâm sàng sẩy thai - Lựa chọn cách điều trị dọa sẩy thai sẩy thai NỘI DUNG ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa Gọi sẩy thai thai bị tống xuất khỏi buồng tử cung, chấm dứt thai kỳ trước tuổi thai sống cách độc lập bên ngồi tử cung (ngay có can thiệp y tế) Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Sẩy thai thai bị tống xuất khỏi buồng tử cung trước tuần thứ 22 thai kỳ trọng lượng nhỏ 500 gam Sẩy thai sớm trường hợp sẩy thai trước 12 tuần sẩy thai muộn từ 12-20 tuần 1.2 Phân loại Sẩy thai gồm: - Sẩy thai tự nhiên: loại sẩy thai xảy người có thai bình thường - Sẩy thai liên tiếp: sẩy thai tự nhiên từ lần liên tiếp trở lên Theo Malpas, người phụ nữ có tiền sử sẩy thai lần liên tiếp có hội đẻ sống 50% nguy đẻ non cao 20% so với người bình thường 1.3 Tần suất - Tỷ lệ sẩy thai thực khó đánh giá nhiều trường hợp sẩy thai xảy trước người phụ nữ nhận biết có thai - Trong số trường hợp nhận biết có thai, tỷ lệ sẩy thai chiếm khoảng 12% nửa số xảy trước thai tuần tuổi - 80% trường hợp sẩy thai xảy tháng đầu 20 % xảy tháng 1.4 Cách sẩy thai theo tuổi thai - Sẩy thai hai tháng đầu (dưới tuần lễ): Hầu hết trường hợp sẩy thai trước tuần sẩy thai hoàn toàn Thời kỳ này, tổ chức bọc trứng chim, có phơi, bên ngồi có gai rau Nếu sẩy, thường sẩy thì, bọc lẫn với máu Ngoại sản mạc mỏng, ngày sau Do đó, thời kỳ bị sót nhau, băng huyết - Sẩy thai tháng thứ ba thứ tư (8-16 tuần lễ): Thai làm tổ chắn hơn, nuôi dưỡng tốt nên tỷ lệ sẩy giảm xuống Trong độ tuổi thường gặp sẩy thai khơng hồn tồn Thời kỳ này, phôi lớn thành thai nhi, sẩy thường sẩy phần, đầu: thai ra, hai: rau ra, ba: ngoại sản mạc Vì dễ bị sót rau thường băng huyết nặng - Sẩy thai tháng thứ năm tháng thứ sáu: Sẩy thai diễn đẻ: đầu thai ra, sau rau màng rau NGUYÊN NHÂN GÂY SẨY THAI Chẩn đoán nguyên nhân gây sẩy thai vấn đề quan trọng thường khó khăn Đối với trường hợp sẩy thai sớm lần liên tiếp có lần sẩy thai muộn, phải hỏi kỹ tiền sử, q trình xuất bệnh, khám tồn thân phận sinh dục, cần kết hợp với xét nghiệm huyết học, sinh hóa, tế bào tổ chức học bọc trứng, phải chụp buồng tử cung ngồi thời kỳ có thai tìm nguyên nhân Khoảng nửa trường hợp sẩy thai biết rõ nguyên nhân 2.1 Các nguyên nhân chung - Nguyên nhân toàn thân: + Bệnh tim, bệnh thận + Mẹ bị đái tháo đường + Giang mai gây sẩy thai vào tháng thứ tháng thứ (vi khuẩn giang mai qua rau sau tháng nên thường gây sinh non sẩy thai) + Suy nhược thể, thiếu sinh tố (nhất Vitamine E) - Viêm nhiễm niêm mạc tử cung (bệnh Toxoplasmoses, Listerioses) - Nguyên nhân miễn dịch: thai mảnh ghép tử cung người mẹ, phản ứng loại bỏ thai qua trung gian lympho bào T người mẹ chống lại kháng nguyên thai ức chế phát triển phôi bất tương hợp hệ thống HLA (Humane Lymphocyte Antigens) - Yếu tố môi trường: hút thuốc, uống rượu, xạ, độc tố… - Rối loạn nhiễm sắc thể: Nếu nuôi cấy tổ chức bọc thai sẩy để làm nhiễm sắc đồ thấy khoảng 50-85% trường hợp sẩy rối loạn nhiễm sắc thể Tuy nhiên, theo Mishell cộng sự, 80-90% trường hợp thai bị sẩy bà mẹ sẩy lần có nhiễm sắc thể bình thường Những rối loạn thường gặp cặp nhiễm sắc thể thường số 6, 12, 13, 16, 17, 18, 21 nhiễm sắc thể giới tính (XO hội chứng Turner) đơn bội thể, tam bội thể, hình khảm Tam bội nhiễm sắc thể thường bất thường hay gặp (50-65%), đơn thể 45XO (7-15%), tam bội (15%), tứ bội (10%) bất thường cấu trúc (5%) 2.2 Nguyên nhân sẩy thai tự nhiên - Nhiễm khuẩn cấp: nhiễm khuẩn làm thai chết thân nhiệt tăng cao gây nên co tử cung sẩy thai Các nguyên nhân thường gặp Rubéon, cúm, nhiễm Toxoplasma, sốt rét, viêm phổi, thương hàn… - Sang chấn: sang chấn mạnh, đột ngột, nhiều sang chấn nhỏ liên tiếp gây sẩy thai Những sang chấn cảm xúc tự nhiên sợ hãi, xúc động độ chấn thương thực thể chấn thương vùng bụng hay phẫu thuật - Nhiễm độc: Những nghề nghiệp độc hại khơng bảo vệ cẩn thận nguyên nhân gây sẩy thai - Trứng làm tổ bất thường: + Làm tổ góc eo dễ bị sẩy + Sinh đôi, đa thai, đa ối + Chửa trứng tồn phần bán phần bệnh phẩm sẩy thai tự nhiên phải làm xét nghiệm giải phẫu bệnh 2.3 Nguyên nhân sẩy thai liên tiếp Gọi sẩy thai liên tiếp sản phụ bị sẩy thai tự nhiên liên tiếp từ lần trở lên Thường nhiều nguyên nhân khác nhau: - Nguyên nhân tử cung: Những bất thường tử cung bẩm sinh mắc phải: + Tử cung phát triển, khám thấy tử cung nhỏ, cổ tử cung nhỏ dài + U xơ tử cung to nhiều nhân + Các dị dạng tử cung tử cung đôi, tử cung hai sừng, vách ngăn tử cung + Hở eo tử cung: thường tổn thương rách cổ tử cung sau đẻ, nong nạo, khoét chóp cổ tử cung cắt cụt cổ tử cung Bệnh thường gây sẩy thai đột ngột vào tháng thai kỳ, lâm sàng xảy đột ngột, khơng có dấu hiệu báo trước, cổ tử cung mở sản phụ không thấy đau, chuyển xảy nhanh sau vài co mạnh vỡ ối Các lần sẩy sau có khuynh hướng xảy sớm với trọng lượng thai nhỏ Ngoài thai kỳ, hở eo tử cung chẩn đoán chắn đút lọt nến Hegar số qua cổ tử cung cách dễ dàng - Nguyên nhân nội tiết: tất rối loạn nội tiết gây sẩy thai, ví dụ: + Giảm hormon hướng sinh dục rau thai (hCG) nội tiết tố sinh dục (estrogen, progesteron) + Cường androgen, cường thiểu giáp trạng gây sẩy thai - Bất tương hợp yếu tố Rh thai mẹ LÂM SÀNG 3.1 Dọa sẩy thai Phơi thai sống, chưa bị bong khỏi niêm mạc tử cung Hình Dọa sẩy thai - Cơ năng: + Ra máu âm đạo triệu chứng chủ yếu Ra máu đỏ máu đen, lượng ít, kéo dài nhiều ngày, máu thường lẫn với dịch nhầy Đó dấu hiệu báo động trình thai nghén diễn khơng bình thường + Sản phụ có cảm giác tức, nặng bụng đau lưng - Thực thể: + Khám ngồi có giá trị tử cung phần thai nhỏ nên khó phát triệu chứng + Đặt mỏ vịt ln cần thiết để phát chảy máu từ buồng tử cung loại trừ nguyên nhân chảy máu từ tổn thương cổ tử cung, âm đạo + Khám âm đạo: Cổ tử cung dài, đóng kín, thân tử cung mềm, to tương ứng với tuổi thai - Siêu âm: Rất cần thiết để đánh giá nguyên nhân chảy máu + Có tượng bóc tách phần nhỏ bánh rau hay màng rau, bờ túi ối rõ, có âm vang phơi, có tim thai khơng Hình Hình ảnh siêu âm bóc tách màng ối 3.2 Sẩy thai khó tránh - Ra máu: máu nhiều, đỏ tươi, khơng máu nhiều lại kéo dài dây dưa 10 ngày - Đau bụng: đau vùng hạ vị, đau ngày tăng - Khám âm đạo: cổ tử cung có tượng xóa, mở lọt ngón tay, đoạn phình to bọc thai tụt xuống phía cổ tử cung làm cho cổ tử cung có hình quay 3.3 Đang sẩy thai - Ra máu âm đạo nhiều, tươi, có máu cục - Đau quặn vùng hạ vị tử cung co thắt mạnh để tống thai - Khám thấy đoạn tử cung phình to bọc thai bong khỏi thành tử cung Cổ tử cung mở, thấy khối thai nằm lấp ló cổ tử cung 3.4 Sẩy thai sót rau Thường bệnh nhân có triệu chứng doạ sẩy trước đó, có lúc đau bụng nhiều hơn, máu nhiều Bệnh nhân ghi nhận có mảnh mô tống xuất khỏi âm đạo Tuy nhiên, máu âm dạo tiếp diễn đau bụng âm ỉ - Khám thấy cổ tử cung mở hay đóng kín Thân tử cung to bình thường - Bệnh nhân có biểu nhiễm trùng - Siêu âm cho thấy hình ảnh sót rau buồng tử cung Hình Sẩy thai sót 3.5 Sẩy thai băng huyết - Ra máu âm đạo nhiều, máu tươi Bệnh nhân biểu tình trạng chống máu - Khám âm đạo thấy nhiều máu tươi lẫn máu cục Thường có phần thai thập thò cổ tử cung âm đạo Trường hợp bệnh nhân vào viện muộn, thai sẩy khơng triệu chứng mà bật triệu chứng chảy máu 3.6 Sẩy thai nhiễm khuẩn - Sản phụ máu âm đạo kéo dài kèm theo hội chứng nhiễm trùng: sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng, bạch cầu tăng, CRP tăng - Khám âm đạo thấy cổ tử cung mở, máu âm đạo sẫm màu, Tử cung mềm, ấn đau CHẨN ĐỐN 4.1 Chẩn đoán xác định Cần khai thác đầy đủ triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng để chẩn đoán thể lâm sàng bệnh lý sẩy thai 4.2 Chẩn đoán phân biệt 4.2.1 Thể giả sẩy thai tử cung Trong thai tử cung có máu âm đạo phần ngoại sản mạc tử cung bong nguyên khối nên dễ nhầm với sẩy thai Khám thấy dấu hiệu thai tử cung chậm kinh, máu, tử cung mềm, ấn đau, túi Douglas đầy đau Tử cung khơng lớn tương xứng với tuổi thai, sờ khối u cạnh tử cung đau Nếu nạo buồng tử cung, hình ảnh giải phẫu bệnh lý mơ nạo niêm mạc tử cung có phản ứng màng rụng, không thấy gai rau khối sẩy Siêu âm: không thấy túi thai buồng tử cung, niêm mạc tử cung dày, khơng có hình ảnh mảng tổ chức rau, xét nghiệm hCG để củng cố chẩn đốn 10 4.2.2 Chửa trứng Thường có rong huyết kéo dài, gây thiếu máu, nôn nhiều Khám tử cung thường lớn tuổi thai, sờ thấy hai nang hồng tuyến Khơng sờ phần thai, khơng nghe tim thai Định lượng hCG máu 100.000 mUI/ml Siêu âm: có hình ảnh tuyết rơi 4.2.3 Viêm phần phụ Nếu cấp tính có hội chứng nhiễm khuẩn cấp thường đau hai bên hố chậu 4.2.4 Viêm ruột thừa Có hội chứng nhiễm khuẩn rối loạn tiêu hóa, điểm đau khu trú hố chậu phải ĐIỀU TRỊ 5.1 Dọa sẩy thai - Nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn nhẹ chống táo bón - Bổ sung sinh tố, Vitamin E, sử dụng acid folic 300 mg/ngày Vitamin B6 - Thuốc giảm co - Điều trị nội tiết: + Progesteron tự nhiên nhằm giảm co bóp tử cung chính, khơng nên dùng progesteron tổng hợp có khả gây dị tật thai nhi, giai đoạn tạo phôi hai tháng đầu thai kỳ Một số tác giả định progesteron đơn độc, số khác phối hợp với estrogen tăng hiệu dinh dưỡng tử cung Utrogestan 100 mg, liều lượng tùy trường hợp, 400 mg/ngày 11 + Pregnyl: dùng 10.000 UI vào lúc chẩn đốn có thai, sau 5.000 UI lần tuần tuần thứ 12 + Không nên điều trị nội tiết thai 14 tuần - Sử dụng kháng sinh nghi ngờ có nhiễm khuẩn - Tránh giao hợp tuần sau ngưng máu 5.2 Sắp sẩy sẩy sẩy thai sót rau Nguyên tắc phải nạo buồng tử cung để lấy hết thai rau, đề phòng băng huyết nhiễm khuẩn Trong xử trí phải dựa vào tình trạng tồn thân bệnh nhân, tuổi thai, xóa, mở cổ tử cung để xử trí thích hợp 5.2.1 Sẩy thai băng huyết - Tuyến xã: chuyển tuyến trên, có chống truyền dịch mặn đẳng trương 9o/oo chuyển tuyến chờ tuyến xuống xử trí - Tuyến huyện : hồi sức tích cực truyền dịch máu Khi tình trạng tồn thân cho phép nong cổ tử cung, gắp bọc thai ra, hút hay nạo nạo buồng tử cung Sau nạo tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin Có thể cho oxytocin nhiều lần chảy máu Cũng dùng Misoprostol đường trực tràng để giúp khống chế chảy máu 5.2.2 Mới sẩy thai không băng huyết - Tuyến xã: Cho uống kháng sinh, tư vấn chuyển tuyến huyện - Tuyến huyện: Siêu âm buồng tử cung, khơng cần hút hay nạo lại Nếu sót rau nạo lấy hết tổ chức rau 5.2.3 Sẩy thai nhiễm khuẩn - Cho kháng sinh, tư vấn, chuyển tuyến - Cho kháng sinh liều cao phối hợp oxytocin - Nạo buồng tử cung sau 12 - 24giờ Khi nạo phải cẩn thận dễ bị thủng tử cung nhiễm khuẩn lan tỏa 12 - Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng (viêm tử cung toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết) định cắt tử cung Cần tư vấn trước sau phẫu thuật 5.3 Sẩy thai liên tiếp Để xác định nguyên nhân phải sử dụng phương pháp thăm dò xét nghiệm định lượng hormon, xét nghiệm giang mai, yếu tố Rh, nhiễm sắc đồ, chụp buồng tử cung - Mổ bóc nhân xơ tử cung, mổ cắt vách ngăn tử cung - Khâu vòng cổ tử cung cho trường hợp hở eo tử cung - Điều trị nguyên nhân toàn thân: giang mai, đái tháo đường, viêm thận - Điều trị nguyên nhân rối loạn nội tiết thiểu giáp trạng; với thiếu hụt estrogen, progesteron nên điều trị sớm từ có thai liên tục 12 tuần đầu thai kỳ =====HẾT===== 13