Sản khoa: Chảy máu sau sinh

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: SẢN KHOA: CHẢY MÁU SAU SINH MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Sản khoa: Chảy máu sau sinh”, người học nắm kiến thức như: - Phân loại nguyên nhân chảy máu sau đẻ - Các xử trí ban đầu chảy máu sau đẻ - Các biện pháp phòng chống cho trường hợp NỘI DUNG ĐẠI CƯƠNG Chảy máu sau sinh biến chứng trầm trọng, tai biến sản khoa Ngày nay, nhờ tiến hồi sức cấp cứu làm giảm trầm trọng biến chứng Chảy máu sau đẻ nguyên nhân gây tử vong sản khoa, đặc biệt có biểu rối loạn đông máu Biến chứng thường xảy bất ngờ cần phải có biện pháp dự phòng điều trị tích cực Chảy máu sau đẻ lượng máu 500ml choáng máu xảy sau đẻ thường xảy 24 đầu Tuy nhiên, số trường hợp lượng máu ảnh hưởng đến tổng trạng chung sản phụ, tuỳ theo thể trạng bệnh lý trước Tần suất: Trong y văn đẻ đường tần suất chảy máu 300ml 18%- 26%, chảy máu nặng 1000ml từ - 4,5% sau đẻ 6% sau mổ lấy thai Chảy máu xảy sau đẻ nguyên nhân: - Bệnh lý thời kỳ sổ rau: sót rau, đờ tử cung - Tổn thương đường sinh dục: vỡ tử cung, rách cổ tử cung, rách âm đạo, rách tầng sinh môn - Bệnh lý rối loạn đông máu (rất gặp) BỆNH LÝ THỜI KỲ SỔ RAU 2.1 Sót rau Rau sót nhiều tử cung gây chảy máu 2.1.1 Rối loạn co bóp tử cung Đờ tử cung nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ thường gặp Ngược với đờ tử cung tăng trương lực tử cung dạng co thắt tử cung, tạo vòng thắt lỗ cổ tử cung sừng tử cung làm rau bị cầm tù vòng thắt 2.1 Bám bất thường bánh rau Rau cài lược (rau bám chặt, rau bám vào tử cung, rau xuyên tử cung) loại gặp, tỷ lệ 1/10.000 đẻ, xảy trường hợp bất thường niêm mạc tử cung: sẹo cũ, dính, u xơ, giảm sản nội mạc, viêm nội mạc, dị dạng tử cung 2.1.3 Bất thường vị trí bánh rau Rau bám đoạn dưới, vách tử cung dị dạng, vùng tử cung mỏng Hoạt động tử cung vùng hiệu để bong rau Nguy rau cài lược chỗ bám cao Điều trị: định kiểm sốt lòng tử cung trường hợp chảy máu sót rau Đối với trường hợp sau sổ thai rau không bong, nghiệm pháp bong rau âm tính, chảy máu nhiều phải bóc rau nhân tạo, khơng kết mổ cắt tử cung bán phần 2.1.4.Dự phòng Lý tưởng phải dự phòng trường hợp chảy máu sau đẻ: + Tôn trọng nguyên tắc thời kỳ sổ rau + Nếu xử trí tích cực giai đoạn cần phải thực kỹ thuật + Kiểm tra kỹ bánh rau, trường hợp sót rau phải kiểm tra lòng tử cung 2.2 Đờ tử cung 2.2.1 Nguyên nhân Đờ tử cung xảy trường hợp sau: - Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật - Nhược tử cung chuyển kéo dài - Tử cung giãn mức song thai, đa ối, thai to - Tử cung trương lực sau đẻ nhanh - Sót rau, màng rau buồng tử cung - Bất thường tử cung: u xơ, tử cung dị dạng - Đờ tử cung sử dụng thuốc: Sau gây mê thuốc mê họ Halothane(fluothane) sử dụng Betamimetic, dùng ôxytôxin không liên tục sau sổ thai Trên lâm sàng có hai mức độ đờ tử cung: - Đờ tử cung phục hồi: tình trạng tử cung bị giảm trương lực nên tử cung co hồi kém, đặc biệt vùng rau bám; tử cung đáp ứng với kích thích học thuốc - Đờ tử cung khơng hồi phục: tử cung khơng đáp ứng với kích thích 2.2.2 Triệu chứng chẩn đoán - Chảy máu: chảy máu sau sổ rau triệu chứng phổ biến Máu chảy liên tục ấn vào đáy tử cung máu chảy ạt - Tử cung nhão, mềm co hồi không co hồi, khối an tồn rau sổ 2.2.3 Xử trí Phải xử trí khẩn trương, tiến hành song song cầm máu hồi sức - Dùng biện pháp học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung hai tay - Thông tiểu để làm rỗng bàng quang - Làm lòng tử cung: Lấy hết rau sót, lấy hết máu cục - Tiêm 5-10 đơn vị ôxytôxin tiêm bắp tiêm vào tử cung, tử cung khơng co tiêm bắp Ergometrine 0,2mg(cũng truyền tĩnh mạch để có tác dụng nhanh ) - Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch ôxytôxin 5-10 đơn vị 500 ml dung dịch glucoza 5% - Truyền dịch chống choáng - Trong đầu 15 phút xoa đáy tử cung lần, kéo dài phút có cảm giác tử cung co cứng thành khối tay Tuy nhiên, sau xoa bóp tử cung, tiêm ơxytơxin Ergometrin máu tiếp tục chảy ngừng xoa tử cung lại nhão, phải nghĩ đến đờ tử cung không hồi phục, định can thiệp phẫu thuật (buộc hai động mạch tử cung, cắt tử cung bán phần ) - Tuyến xã: Nếu không cầm máu mời tuyến hỗ trợ chuyển tuyến - Tuyến huyện: Xử trí trên, khơng cầm máu mổ cắt tử cung bán phần 2.2.4 Dự phòng Trong trường hợp chuyển kéo dài tử cung bị giãn mức thai to, đa ối, trường hợp rạ đẻ nhiều lần nên: - Theo dõi đẻ biểu đồ chuyển - Tiêm bắp 10 đơn vị ôxytôxin vai trước sổ sau sổ thai phải chắn khơng thai thứ - Xử trí tích cực giai đoạn III bao gồm: tiêm ơxytơxin, kéo nhẹ dây rốn có kiểm sốt xoa tử cung - Misoprostol 200 mcg x viên đặt trực tràng sau sổ rau Hình Ðờ tử cung xử trí ép tử cung tay 2.3 Lộn lòng tử cung Là biến chứng gặp, nguyên nhân: keó dây rốn, đẩy đaý tử cung sổ rau Triệu chứng thường gặp đau dội, chảy máu nhiều, chống, mót rặn Mót rặn gặp hai trường hợp sau đẻ, khối máu tụ âm đạo, tiểu khung lộn lòng tử cung Khám bụng: Tuỳ theo mức độ thấy lõm đáy tử cung, không sờ thấy tử cung vệ Khám âm đạo thấy khối tử cung âm đạo, mềm, đau, co bóp, có vòng thắt tử cung khối Xử trí: chẩn đốn sớm đẩy tử cung trở lại, sau tiêm ơxytơxin phải giữ tay lòng tử cung để kiểm sốt co bóp tử cung, thất bại phải mổ cắt tử cung Hình Ðẩy tử cung trở lại lộn lòng tử cung 2.4 Rau cài lược Ở người có tiền sử đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, viêm niêm mạc tử cung; chất lượng niêm mạc tử cung khơng tốt nên gai rau bám trực tiếp vào tử cung (khơng có lớp xốp ngoại sản mạc), có gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp tử cung Có thể phần bánh rau bám vào lớp hay toàn bánh rau bám vào lớp cơ, người ta phân rau cài lược thành loại sau: - Rau cài lược toàn phần: Toàn bánh rau bám vào lớp tử cung khơng bong không chảy máu - Rau cài lược bán phần: phần bánh rau bám sâu vào tử cung bánh rau bong phần, gây chảy máu Lượng máu chảy tùy thuộc vào vào tình trạng co lớp tử cung mức độ bong rau - Có mức độ cài gai rau: + Rau bám chặt + Rau bám xuyên tử cung + Rau xuyên thủng tử cung, bám vào tạng lân cận 2.4.1 Triệu chứng lâm sàng - Nếu rau cài lược tồn phần sau sổ thai rau không bong, không chảy máu - Nếu rau cài lược bán phần sau thai sổ, rau không bong hết nên không sổ được, chảy máu nhiều hay tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp - Chỉ chẩn đốn chắn dựa vào thử bóc rau khơng kết hay bóc phần máu chảy nhiều - Cần ý phân biệt với rau mắc kẹt (rau bị cầm tù): Trường hợp bánh rau bong khơng sổ tự nhiên bị mắc kẹt tử cung vòng thắt lớp đan Đặc biệt bánh rau dễ bị mắc kẹt trường hợp tử cung hai sừng, cần cho tay vào buồng tử cung lấy rau bánh rau bong hồn tồn 2.4.2 Xử trí - Nếu máu chảy thời kỳ sổ rau rau khơng bong bóc rau nhân tạo, kiểm sốt tử cung Hình Bóc tay - Nếu bóc rau khơng rau bám xuyên vào tử cung, phải mổ cắt tử cung bán phần, hồi sức, truyền dịch, truyền máu sau mổ - Trường hợp rau tiền đạo cài lược phải cắt tử cung bán phần thấp cắt tử cung hoàn toàn để cầm máu - Tuyến xã: Nếu chảy máu rau chưa bong bóc rau nhân tạo, kiểm sốt tử cung dùng ơxytơxin Nếu rau khơng bong khơng chảy máu chuyển tuyến - Tuyến huyện: Bóc rau nhân tạo, kiểm sốt tử cung, bóc khơng cắt tử cung bán phần CHẤN THƯƠNG ĐƯỜNG SINH DỤC 3.1 Vỡ tử cung (Xem lại chuyên đề giảng: Vỡ tử cung) 3.2 Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh mơn 3.2.1 Ngun nhân - Về phía mẹ: Tầng sinh môn rắn người sinh so lớn tuổi, nhiễm khuẩn, phù nề có sẹo cũ tầng sinh mơn 10 - Về phía thai: thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu ngược - Do thủ thuật: đẻ hỗ trợ forceps, giác hút 3.2.2.Chẩn đoán: Sau sổ thai thấy máu chảy ra, nhìn thấy máu chảy từ vết rách hay vết cắt tầng sinh môn, cần kiểm tra kỹ chỗ rách để xác định mức độ rách tầng sinh môn: - Độ I: Rách da niêm mạc âm đạo - Độ II: Rách da, niêm mạc âm đạo phần tầng sinh môn (thường hành hang) - Độ III: Rách tầng sinh môn tới tận nút thớ trung tâm - Độ IV: Rách qua nút thớ trung tâm tới tận phên trực tràng âm đạo, làm âm đạo thông với trực tràng 3.2.2 Xử trí - Gây tê chỗ sử dụng thuốc giảm đau - Khâu phục hồi sau sổ rau biết tử cung khơng sót rau - Khâu từ ngồi, từ lớp sâu đến nông, khâu mũi rời, mũi cách rau 0,5 cm Mũi khâu lớp niêm mạc phải đỉnh vết rách 0,5-1cm - Khâu lớp: lớp niêm mạc lớp catgut, lớp da ngồi khơng tiêu; Không để khoảng trống lớp, không để lệch chồng mép Riêng rách tầng sinh môn độ IV, phẫu thuật phức tạp, vết rách khó liền sản dịch nước tiểu gây nhiễm khuẩn chỗ, nên khâu phục hồi sau hết thời kỳ hậu sản 11 Hình Rách âm đạo - tầng sinh môn kỹ thuật khâu 3.2.3 Chăm sóc - Giữ vết khâu ln sạch: phải rửa âm hộ ngày 2-3 lần sau đại tiện, tiểu tiện - Giữ vết khâu khô: Sau rửa phải thấm khô - Chế độ ăn: ăn nhẹ, tránh táo bón - Nếu vết khâu phù nề cần cắt sớm - Cắt sau ngày 3.2.4 Dự phòng - Hướng dẫn cho sản phụ cách rặn đẻ - Giữ tầng sinh môn phương pháp sổ thai - Đỡ đẻ kỹ thuật - Cắt tầng sinh mơn có định 12 3.3 Rách cổ tử cung 3.3.1 Nguyên nhân Tất trường hợp chảy máu sau đẻ, phải kiểm tra cổ tử cung Tần suất gặp 11% so, 4% rạ Rách thường hai vị trí 3- giờ, kéo lên đến vòm âm đạo, rách cổ tử cung lên đến đoạn Rách cổ tử cung gặp sổ thai mà cổ tử cung chưa mở hết, sinh thủ thuật, đẻ nhanh, cổ tử cung xơ chai 3.3.2 Chẩn đoán: Sau sổ thai rau máu nhiều màu đỏ tươi, kiểm tra cổ tử cung thấy có chỗ rách nham nhở không liên tục, chảy máu(lưu ý vị trí giờ) Rách nơng: Đỉnh vết rách chỗ bám âm đạo - cổ tử cung Rách sâu: Đỉnh vết rách chỗ bám âm đạo -cổ tử cung, phải kiểm tra kỹ xem có vỡ tử cung, rách bàng quang tổn thương trực tràng 3.3.2 Xử trí Đánh giá cẩn thận tổn thương, phải thấy rõ đỉnh vết rách, khâu phục hồi vết rách mũi rời Trường hợp rách âm đạo, ngồi phúc mạc khâu đường dưới, phúc mạc phải phẫu thuật Hình Khâu vết rách cổ tử cung 13 BỆNH LÝ RỐI LOẠN ĐÔNG CHẢY MÁU 4.1 Nguyên nhân Chảy máu bệnh lý rối loạn đông máu thường nặng, gặp bệnh lý sản khoa rau bong non, thai chết tử cung, nhiễm trùng tử cung, tắc mạch nước ối, số bệnh lý nội khoa khác viêm gan siêu vi cấp, xuất huyết giảm tiểu cầu,… 4.2 Các yếu tố chẩn đoán sinh học - Tăng thời gian Quick - Tăng thời gian hoạt hoá cephaline - Giảm số lượng tiểu cầu - Giảm fibrinogen - Giảm tỷ lệ yếu tố II, V, giảm Antithrombin III, tăng sản phẩm thoái hoá fibrin 4.3 Điều trị - Điều trị: bổ sung yếu tố thiếu: truyền máu tươi, Plasma tươi, cung cấp yếu tố đông máu Fibrinogen cô đặc định trường hợp giảm Fibrinogen nặng - Heparin sử dụng chảy máu sản khoa - Sau điều chỉnh yếu tố đơng máu ngừng chảy máu, nên dự phòng tắc mạch huyết khối Calciparin 21 ngày - Phẫu thuật cắt tử cung bán phần kèm buộc động mạch hạ vị số trường hợp có định ĐỀ PHÒNG CHẢY MÁU SAU SINH - Sử dụng biểu đồ chuyển để phát chuyển bất thường phải xử trí thích hợp - Sử dụng thuốc tăng giảm co đinh, liều lượng 14 - Đỡ đẻ kỹ thuật - Kiểm tra rau màng rau tránh để sót rau, sót màng - Sau sinh phải kiểm tra ống đẻ để phát tổn thương - Tư vấn vận động thực sinh đẻ có kế hoạch =====HẾT===== 15