Bài giảng chảy máu đường tiêu hóa trên của đại học y hà nội do PGS.TS Trịnh Văn Tuấn viết. Bài giảng hữu ích cho các đối tượng học ngoại đặc biệt là y 6 của trường y hà nội.Chúc các bạn học tốt
Chảy máu đường tiêu hoá I Đặc điểm chung 1.1 Định nghĩa: Chảy máu đường tiêu hoá (CMĐTH) máu chảy tổn thương từ miệng đến góc Treitz 1.2 Thái độ xử trí : Trước trường hợp chảy máu tiêu hoá cần phải thực bước sau : - Xác định tình trạng chảy máu - Thực thủ thuật để điều trị hồi sức, theo dõi - Đánh giá mức độ chảy máu - Xác định nguyên nhân chảy máu - Thái độ điều trị khẩn trương 1.2.1 Xác định tình trạng chảy máu : - Lấy mạch : Tần số mạch thể mức độ chảy máu, dấu hiệu cho biết tình trạng huyết đông Nếu mạch nhanh dẫn đến truỵ mạch máu - Đo huyết áp động mạch : huyết áp thấp, tụt sốc máu - Xét nghiệm : Hématocrit hay hémoglobin 1.2.2 Các thủ thuật cần làm : - Xét nghiệm xác định nhóm máu - Đặt cathéter để truyền dịch truyền máu, theo dõi huyết áp tĩnh mạch trung ương - Đặt thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu trường hợp hồi sức tích cực 1.2.3 Đánh giá mức độ chảy máu: Phụ thuộc vào nhiều yếu tố khối lượng máu mất, tình trạng chung, huyết động, cần truyền máu hay không? Có thể chia làm mức độ sau : - Chảy máu nặng (sốc máu) : mạch > 1201/phút, HA < 80mmHg, hồng cầu < 2.5 triệu, Hématocrite < 30%, Hb 2cm), vị trí phần đứng bở cong nhỏ, tâm vị, mặt sau hành tá tràng khó cầm máu Ngoại khoa: Chỉ định : Chảy máu nặng dội; chảy máu kéo dài; chảy máu tái phát nhiều đợt; chảy máu kèm theo biến chứng khác (thủng, hẹp môn vị); yếu tố khác tuổi > 40 tiền sử loét DD-TT nhiều năm Phương pháp phẫu thuật: - Loét dày: cắt đoạn dày phương pháp tốt nhiên có biến chứng Cắt bỏ ổ loét khâu cầm máu sử dụng trường hợp không đủ điều kiện cắt đoạn dày - Loét hành tá tràng : Cắt đoạn dày, cắt thân thần kinh X kèm theo tạo hình môn vị, nối vị tràng Khâu cầm máu đơn kèm theo thắt mạch máu gần ổ loét Hoặc phẫu thuật Weinberg (cắt TK.X + cắt hang vị) 2.2 Viêm dày - tá tràng Chảy máu viêm dày, viêm tá tràng hay viêm dày tá tràng thường gặp cấp cứu Khi thăm khám lâm sàng cần phải xác định hoàn cảnh sau : Uống loại thuốc gây tổn thương dày - tá tràng nguyên nhân thường gặp chảy máu viêm DD - TT Có thể lúc gây chảy máu thủng ổ loét DD -TT Các loại thuốc thường gây chảy máu Salycilat, aspirin, thuốc kháng viêm steroid voltaren, analgin, profénid Ngoài uống rượu chảy máu viêm dày cấp tính Các yếu tố chấn thương tinh thần (stress) : - Thần kinh sọ não : Hôn mê chấn thương sọ não, viêm màng não, u não - Suy thận mãn tính hay cấp tính trường hợp mổ u xơ tuyến tiền liệt kéo dài - Suy gan cấp viêm gan, xơ gan - Các loại nhiễm trùng nặng, kéo dài nhiễm trùng huyết, ổ apxe, viêm tuỵ hoại tử, viêm mủ đường tiết niệu - Bỏng : Nhất trường hợp bỏng nặng, kéo dài Chẩn đoán: Dựa vào hoàn cảnh xảy ra, tiền sử bệnh lý DD-TT tiền sử bệnh tật Thể nôn máu, ỉa phân đen: dội, xuất sau uống thuốc Nội soi : Xác định dễ dàng tổn thương viêm chảy máu, DD - TT thể hình ảnh xuất huyết rải rác, thành đám thường viêm chớt niêm mạc dày tá tràng hay khu trú hang vị, tâm vị Điều trị: Điều trị chảy máu điều trị tổn thương với phương pháp là: Điều trị nội khoa : Rửa dày - Truyền máu - Thuốc chống H2 - Thuốc giảm HCl dày - Thuốc giảm co thắt - Điều trị nguyên nhân - Ngừng uống thuốc gây tổn thương dày - tá tràng - Điều trị trạng thái bệnh lý gây stress - Các thuốc an thần giảm đau Điều trị ngoại khoa: Chỉ định điều trị nội khoa thất bại chảy máu trường hợp bệnh nhân có loét DD - TT kèm theo : cắt dày, cắt thần kinh X Tiêm xơ qua nội soi : Những trường hợp viêm chất (ession) rải rác khu trú tâm vị, hang vị Khi tiến hành nội soi cấp cứu tiêm xơ cầm máu sau điều trị thuốc 2.3 Vỡ búi tĩnh mạch thực quản, tâm vị tăng áp tĩnh mạch cửa Chảy máu biến chứng thường gặp tăng áp lực tĩnh mạch cửa xơ gan, khoảng 10% trường hợp chảy máu đường tiêu hoá Chẩn đoán Lâm sàng: - Nôn máu dội, đỏ tươi - ỉa phân đen, kéo dài - Tình trạng sốc máu nặng - Toàn thân vật vã, tiền hôn mê gan - Thăm khám: bụng cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to Cận lâm sàng: - Xét nghiệm hồng cầu, Hb giảm - Nội soi : Xác định dễ dàng tổn thương chảy máu 90- 95% chuỗi búi tĩnh mạch dãn to, căng mạnh Hình ảnh chảy máu phun thông tin đỏ, cục máu đông với phân loại giai đoạn (I, II, III IV) theo kích thước chiều cao thực quản Khoảng 5% chảy máu từ Varices vùng tâm vị hay phình vị lớn Điều trị: Bao gồm điều trị cấp cứu chảy máu điều trị dự phòng tái phát Điều trị cấp cứu: phụ thuộc vào vỡ búi tĩnh mạch thực quản hay dày Vỡ búi tĩnh mạch thực quản: - Chèn bóng: - Bóng ép Blakemore: làm ngừng máu từ 80 - 90% trường hợp - Bóng ép Linton : chèn ép vào vùng tâm vị, tác dụng Blakemore - Tiêm xơ - Nội soi cấp cứu xác định vị trí chảy máu tiến hành tiêm xơ búi Varices thực quản Polidocanol - 3% Ethanol, tiêm xung quanh búi tĩnh mạch (Paravariqueur) lòng búi tĩnh mạch (intrvariqueur) (polidocanol) tiêm vài lần Tác dụng cầm máu khoảng 85 - 95% - Nếu bóng ép, tiêm xơ hay phương pháp kết quả, điều trị: Vasopressine: 0,2 - 0,8đ.v/phút nhỏ giọt tĩnh mạch; Somatostatine; thụt đại tràng uống Manitol 20%; lợi tiểu; kháng sinh, an thần Vỡ búi tĩnh mạch dày: - Chèn bóng ép Linton : có tác dụng Blakemore - Tiêm xơ kết mà lại làm cho chảy máu nhiều Điều trị đề phòng chảy máu tái phát: Sau điều trị cấp cứu bệnh nhân tạm ngừng chảy máu vài ngày sau lại tiếp tục chảy máu (tái phát sớm) vài tuần, vài tháng hay vài năm (tái phát muộn) Có thể điều trị phương thức sau : - Tiêm xơ : theo hàng tuần, nhiều lần tháng - Thuốc beta-bloquants (Avlocardy) tác dụng tốt cho bệnh nhân Child A&B - Phẫu thuật, tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân Child A: Can thiệp vào vùng chảy máu: Crile - linton (khâu tĩnh mạch); cắt 1/3 thực quản + cực dày; đặt bóng Vosschule Phẫu thuật ngăn cách cửa chủ: thắt tĩnh mạch vùng vị; cắt ngang dày nối lại (Tanner) Phẫu thuật giảm áp lực chọn lọc vùng thực quản phình vị: phẫu thuật Warren (thắt tĩnh mạch vành vị - môn vị, cắt tĩnh mạch lách, nối phần trung tâm tĩnh mạch lách với tĩnh mạch thận) Phẫu thuật giảm áp lực hệ thống cửa: nối cửa - chủ tận bên, bên bên; bắc cầu tĩnh mạch đoạn mạch nhân tạo (Gortex) Kết điều trị phụ thuộc nhiều vào chức gan, hồi phục khả chảy máu tái phát giảm nhiều 2.4 Một số nguyên nhân khác : 2.4.1 Hội chứng Mallory - weiss - Tổn thương rách niên mạc dày vùng tâm vị nôn nhiều, thoát vị hoành - Nội soi : xác định vết xước gần tâm vị phía dày, dài - cm Thường vết rách, 15% có nhiều vết rách - Điều trị : Chủ yếu điều trị nội khoa, 80% ngừng chảy Nếu nội soi thấy tiếp tục chảy tiêm xơ phẫu thuật Nissen 2.4.2 Viêm thực quản : Phần lớn dạng viêm loét - với vết loét nông Điều trị bọc niêm mạc (Gaviscon) giảm acid (Maalox), giảm H2 (Cimetidin Primperan) 2.4.3 Loét thực quản : Thường loét Barrett viêm trào ngược thực quản Điều trị nội khoa tác dụng, phẫu thuật triệt để 2.4.4 Các loại u thực quản: Ung thư thực quản, u lành dày (Schwannome, Leiomyome) gặp 2.4.5 Chảy máu ung thư dày IV Tài liệu tham khảo: ... phần lớn nguyên nhân điều trị nội khoa tỷ lệ tử vong chung 10 - 40% Phụ thuộc vào nguyên nhân, yếu tố ảnh hưởng tuổi già 60 có bệnh lý kèm theo Điều trị ngoại khoa đặt tuỳ thuộc vào tổn thương... 1-3% Sau dùng loại thuốc điều trị nội khoa Tuy nhiên ổ loét khổng lồ (> 2cm), vị trí phần đứng bở cong nhỏ, tâm vị, mặt sau hành tá tràng khó cầm máu Ngoại khoa: Chỉ định : Chảy máu nặng dội; chảy... Điều trị trạng thái bệnh lý gây stress - Các thuốc an thần giảm đau Điều trị ngoại khoa: Chỉ định điều trị nội khoa thất bại chảy máu trường hợp bệnh nhân có loét DD - TT kèm theo : cắt dày, cắt