Sản khoa: Nhiễm khuẩn hậu sản

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: SẢN KHOA: NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Sản khoa: Nhiễm khuẩn hậu sản”, người học nắm kiến thức như: - Các yếu tố thuận lợi loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hậu sản - Triệu chứng thể lâm sàng nhiễm khuẩn hậu sản - Hướng xử trí thể lâm sàng nhiễm khuẩn hậu sản tuyến y tế sở NỘI DUNG ĐẠI CƢƠNG Nhiễm khuẩn hậu sản tai biến sản khoa thường gặp, đặc biệt nước phát triển nhiều nguyên nhân từ sở trang thiết bị yếu kém, thực quy trình khống chế nhiễm khuẩn lĩnh vực sức khoẻ sinh sản chưa bảo đảm… Nhiễm khuẩn hậu sản nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ tai biến Sản khoa 1.1 Định nghĩa Nhiễm khuẩn hậu sản nhiễm khuẩn xuất phát từ phận sinh dục thời kỳ hậu sản 1.2 Đƣờng vào - Đường máu - Nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo và/hoặc cổ tử cung - Qua tổn thương sinh dục sau đẻ: tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bị tổn thương đẻ - Sản dịch môi trường tốt cho vi khuẩn 1.3 Nguyên nhân/các yếu tố nguy - Cơ sở vật chất trang thiết bị không đảm bảo vô khuẩn - Các định kỹ thuật can thiệp không thời điểm (trường hợp nhiễm khuẩn) lĩnh vực sản khoa - Chăm sóc trước, sau đẻ khơng đảm bảo qui trình - Các nhiễm khuẩn đường sinh dục khơng xử trí tốt trước đẻ - Chuyển kéo dài, ối vỡ non, ối vỡ sớm 1.4 Mầm bệnh loại vi khuẩn phân lập đƣợc Bệnh viện Trung ƣơng Huế Viện BVBMTSS Tụ cầu 50,4% 76% E.Coli 31,2% 30,8% Phối hợp 33,6% Aerobacter 12,0% Vi khuẩn Dịch vết mổ Dịch âm đạo Tụ cầu 78,2% 44,1% E.Coli 13,0% 35,2% Aerobacter 17,0% 10,7% Phối hợp 43,4% 31,3% CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN 2.1 Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo - Đây hình thái nhẹ - Các triệu chứng/dấu hiệu: + Sốt nhẹ 38oC - 38o5 C + Vùng tầng sinh mơn có biểu viêm tấy, đỏ, đau, trường hợp nặng có mủ (khối tụ máu âm hộ/âm đạo nơi đặc biệt dễ nhiễm khuẩn) - Tiến triển thường tốt phát điều trị kịp thời - Điều trị: + Cắt ngắt khoảng vết khâu phù nề, cắt toàn vết thương có tấy đỏ mủ + Kháng sinh đường uống đường toàn thân + Vệ sinh chỗ hàng ngày dung dịch Betadine 10% 2.2 Viêm nội mạc tử cung Đây hình thái nhẹ, thường gặp, khơng điều trị kịp thời đưa đến biến chứng 2.2.1 Triệu chứng - Sốt xuất 2-3 ngày sau đẻ - Mạch nhanh 100 - 120 l /phút, mệt mỏi - Tử cung co hồi chậm - Sản dịch hơi, có mủ lẫn máu 2.2.2 Điều trị - Thuốc co hồi tử cung - Kháng sinh đường tiêm - Nong cổ tử cung trường hợp bế sản dịch - Cấy sản dịch, sau điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ - Nạo buồng tử cung có sót rau, tốt sau dùng kháng sinh 24 2.3 Viêm tử cung - Đây hình thái gặp, thường xảy sau viêm nội mạc không điều kịp thời tích cực Tiên lượng phụ thuộc vào chẩn đoán điều trị - Những biến chứng xảy viêm phúc mạc nhiễm trùng máu 2.3.1 Triệu chứng - Sốt cao 39-40oC, biểu nhiễm trùng nặng - Sản dịch hôi thối, máu lẫn mủ - Tử cung to mềm nắn đau 2.3.2 Điều trị - Cấy sản dịch, điều trị theo kháng sinh đồ - Dùng kháng sinh đường tiêm liều cao, phổ rộng phối hợp 2-3 loại kháng sinh (Beta-Lactam, Aminosid, Metronidazol) - Thuốc co hồi tử cung (oxytocin) - Nâng cao thể trạng, bù nước điện giải, truyền máu cần thiết - Nạo kiểm tra buồng tử cung trường hợp sót - Cắt tử cung trường hợp nặng 2.4 Viêm dây chằng phần phụ 2.4.1 Triệu chứng - Xuất muộn -10 ngày sau đẻ - Sốt, mệt mỏi - Tử cung co hồi chậm, sản dịch hôi - Nắn thấy khối u cạnh tử cung đau, bờ không rõ 2.4.2 Điều trị - Kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ hai tuần khỏi - Thuốc co hồi tử cung - Giảm đau, kháng viêm - Dẫn lưu túi mủ qua âm đạo - Nếu nặng phải cắt tử cung bán phần dẫn lưu 2.4.3 Tiến triển: phụ thuộc vào thời gian phát điều trị; khỏi biến thành ổ mủ, viêm phúc mạc khu trú, viêm phúc mạc toàn thể 2.5 Viêm phúc mạc tiểu khung Viêm phúc mạc tiểu khung nhiễm khuẩn lan từ tử cung, dây chằng rộng, phần phụ, đáy chậu Vi khuẩn xâm nhập từ vết thương tầng sinh môn trực tiếp vào tổ chức liên kết qua hệ thống bạch huyết 2.5.1 Triệu chứng - Thời gian xuất - 15 ngày sau đẻ, sau hình thái khác nhiễm khuẩn hậu sản - Sốt cao 39 - 40oC, rét run, mạch nhanh - Biểu nhiễm trùng nhiễm độc nặng, sốt dao động - Đau âm ỉ hạ vị - Tiểu buốt, tiểu rát, hội chứng giả lỵ - Tử cung to, đau, di động - Đau túi sau khám 2.5.2 Điều trị - Nội khoa: Điều trị kháng sinh đường tiêm liều cao, phổ rộng phối hợp 2-3 loại (Beta-Lactam, Aminosid, Metronidazol) - Ngoại khoa: Dẫn lưu mủ từ túi sau qua âm đạo (tốt hướng dẫn siêu âm) 2.5.3 Tiến triển: Có thể dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể 2.6 Viêm phúc mạc toàn thể 2.6.1 Triệu chứng: thường xuất muộn - Nếu viêm phúc mạc sau mổ triệu chứng có sớm - Sốt cao 39 - 40oC, rét run, mạch nhanh nhỏ - Nhiễm độc nhiễm trùng nặng, thở hôi, thở nhanh – nông - Nôn, buồn nôn - Ỉa chảy, phân thối khắm - Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc - Tử cung to, ấn đau - Cổ tử cung chưa đóng kín, túi căng đau - Xét nghiệm: + Công thức máu có bạch cầu tăng cao, thiếu máu tán huyết + CRP cao, hematocrit cao + Rối loạn điện giải toan chuyển hoá + Rối loạn chức gan thận + Cấy sản dịch xác định vi khuẩn gây bệnh + Siêu âm: có dịch ổ bụng, quai ruột chướng, xác định bất thường tử cung nguyên nhân gây viêm phúc mạc 2.6.2 Tiên lượng - Tiên lượng tốt chẩn đoán sớm xử trí kịp thời - Tiên lượng xấu chẩn đoán muộn viêm phúc mạc kèm nhiễm trùng máu, thường để lại di chứng dính tắc ruột, tử vong 2.6.3 Điều trị - Nội khoa: + Nâng cao thể trạng, bồi phụ nước, điện giải + Kháng sinh liều cao, phối hợp, phổ diệt khuẩn rộng (Beta-Lactam, Aminosid, Metronidazol) - Ngoại khoa: Phẫu thuật để dẫn lưu ổ mủ, cắt tử cung Trong phẫu thuật cần cấy dịch ổ bụng, làm kháng sinh đồ 2.7 Nhiễm khuẩn máu - Là hình thái nặng nhiễm khuẩn hậu sản - Tỉ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng 2.7.1 Triệu chứng Thời gian xuất sau can thiệp thủ thuật sớm từ 24 - 48 - Hội chứng nhiễm trùng nặng: Sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, mặt hốc hác nước nhiễm độc - Hội chứng thiếu máu: da xanh, hồng cầu Hb giảm - Các dấu hiệu choáng: trạng thái tâm thần bất định, tụt huyết áp rối loạn vận mạch tình trạng nhiễm toan máu - Tử cung to, mềm, ấn đau, cổ tử cung mở, sản dịch nhiều bẩn đục mủ lẫn máu có mùi - Có thể xuất nhiễm khuẩn quan khác (phổi, gan thận) - Cấy máu: phải thực trước sử dụng kháng sinh để tìm tác nhân gây bệnh, phải cấy máu lần, cách - Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, hematocrit tăng, tốc độ lắng máu tăng cao - Chức gan thận suy giảm, rối loạn yếu tố đông chảy máu 2.7.2 Điều trị - Nội khoa: + Hồi sức chống choáng, truyền dịch, chống rối loạn nước, điện giải + Kháng sinh phổ rộng, liều cao, phối hợp, tốt phải dựa theo kháng sinh đồ - Ngoại - Sản khoa: nhằm loại bỏ ổ nhiễm khuẩn + Cắt tử cung sau điều trị, chậm 24 sau điều trị + Có thể giữ tử cung bệnh nhân trẻ, mong muốn có đáp ứng tốt với điều trị nội khoa 2.8 Choáng nhiễm khuẩn Choáng nhiễm khuẩn biến chứng nặng nhiễm khuẩn hậu sản, tình trạng suy sụp tuần hồn nội độc tố vi khuẩn Tỷ lệ tử vong cao tới 60% - 75% 2.8.1 Mầm bệnh Nhiều loại vi khuẩn gây chống nhiễm khuẩn như: - Các loại vi khuẩn Gram dương: Tụ cầu vàng, liên cầu tan máu, clostridium - Các loại vi khuẩn Gram âm: Escherichia coli, Pseudomonas pyocyanea 2.8.2 Triệu chứng - Biểu bật suy tuần hồn suy hơ hấp: Tím tái tồn thân, vân tím, khó thở, thở nhanh nông, mạch nhanh, huyết áp tụt kẹp - Hội chứng nhiễm trùng nặng: sốt cao đột ngột, đến 40 - 410C, môi khô, lưỡi bẩn - Thần kinh: lơ mơ, vật vã, ảo giác li bì - Thiểu niệu - Công thức máu bạch cầu tăng cao, men gan tăng, urê máu tăng, rối loạn nước điện giải Cấy máu tìm thấy vi khuẩn 2.8.3 Điều trị Mục đích chống nhiễm khuẩn, chống trụy tim mạch biến chứng - Nội khoa: + Hồi sức chống choáng, bồi phụ nước điện giải Truyền máu có biểu thiếu máu nặng rối loạn đông chảy máu + Trợ tim 10 + Corticoid + Kháng sinh liều cao, phổ rộng, phối hợp, theo kháng sinh đồ - Ngoại - Sản khoa: + Sau điều trị choáng ổn định cần loại bỏ ổ nhiễm khuẩn: dẫn lưu ổ mủ, nạo buồng tử cung cắt tử cung DỰ PHÒNG Muốn hạn chế nhiễm khuẩn hậu sản biến chứng nó, cần làm tốt việc sau: - Đảm bảo điều kiện vô khuẩn đỡ đẻ, tiến hành thăm khám, thủ thuật phẫu thuật sản phụ khoa - Xử trí tốt tổn thương sinh dục đẻ - Phát sớm, điều trị tích cực trường hợp nhiễm khuẩn sinh dục trước, sau đẻ =====HẾT===== 11