Bệnh động kinh

ĐỘNG KINH PGS.TS Phan Việt Nga (THẦN KINH HỌC - Chủ biên: GS.TS Nguyễn Văn Chương) Mục tiêu: — Nắm nét đại cương động kinh: định nghĩa, phân loại nguyên nhân gây động kinh — Nắm biểu lâm sàng thể động kinh — Biết giá trị chẩn đoán bổ trợ chẩn đoán động kinh — Nắm nguyên tắc điều trị nội khoa động kinh — Nêu định thuốc chống động kinh chủ yếu Đại cương 1.1 Sơ lược dịch tễ Động kinh bệnh phổ biến nước ta giới Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ động kinh chiếm từ 0,5 - 1% dân số Số trường hợp mắc năm trung bình 50 trường hợp/ 100.000 dân Tuổi mắc bệnh động kinh khác nhau, tuỳ thuộc vào nguyên nhân nghiên cứu động kinh nói chung cho thấy tỷ lệ động kinh trẻ em cao: 50,5% xuất trước 10 tuổi, 75% 20 tuổi có xu hướng tăng lên sau 60 tuổi 1.2 Định nghĩa động kinh Động kinh rối loạn chức thần kinh trung ương theo phóng điện đột ngột, mức neuron Định nghĩa cụ thể hóa đặc tính: xuất đột ngột tự thối lui, có rối loạn chức thần kinh trung ương não, thời gian kéo dài ngắn từ vài giây đến vài phút, có tính chất định hình (cơn sau giống trước), ý thức biểu thường thấy động kinh Tổ chức Y tế Thế giới Tổ chức Quốc tế chống động kinh xác định: “ Động kinh tình trạng xác định động kinh không sốt cao, tái phát từ hai trở lên, cách 24 khơng bị kích thích lên ngun nhân xác định tức thì, rối loạn chuyển hóa cấp tính ngừng thuốc hay rượu đột ngột” 1.3 Phân loại — Sự phân loại động kinh dựa sở tiêu chuẩn khác nhau, bao gồm: vị trí giải phẫu động kinh, nguyên nhân, tuổi, tình trạng tâm thần kinh đáp ứng điều trị Phân loại động kinh có vai trò quan trọng khơng thực hành lâm sàng thần kinh mà góp phần tạo nên thống nghiên cứu động kinh toàn giới Sự hiểu biết động kinh liên tục bổ sung, bảng phân loại động kinh không ngừng đổi nhiều bảng phân loại đời năm 1969, 1981, 1985, 1989, 1992… Hai bảng phân loại đề cập nhiều bảng phân loại năm 1981 phân loại năm 1989 + Cơn động kinh toàn thể: xuất phóng điện kịch phát lan tỏa bán cầu liên quan đến kích thích tồn vỏ não Cơn có biểu đối xứng, đồng hai bên bán cầu thể điện não lâm sàng + Cơn động kinh cục bộ: xảy phóng điện giới hạn phần neuron vỏ não Cơn biểu phần thể — Tiểu ban phân loại thuật ngữ Liên hội Quốc tế chống động kinh giới thiệu bảng phân loại động kinh chủ yếu dựa đặc điểm lâm sàng dấu hiệu điện não đồ (gọi tắt phân loại 1981) Phân loại kiểu mốc quan trọng lịch sử bệnh động kinh Giá trị chủ yếu bảng phân loại theo kiểu chấp nhận sử dụng rộng rãi, khẳng định rõ rệt thực hành lâm sàng Bảng: Bảng phân loại quốc tế động kinh năm 1981 Cơn co giật toàn thể: Cơn co giật cục bộ: Cơn vắng ý thức (abcense) A Cơn co giật cục đơn giản (không rối loạn ý thức) Cơn giật (myoclonic) Với dấu hiệu vận động Cơn giật (clonic) Với cảm giác thể cảm giác đặc biệt Cơn co cứng (tonic) Với triệu chứng tự động Cơn co cứng-co giật (tonic clonic) Với triệu chứng tâm thần Cơn trương lực (atonic) B Cơn co giật cục phức tạp (có rối loạn ý thức) C Cơn cục tồn thể hóa thứ phát Nguyên nhân động kinh 2.1 Động kinh không rõ nguyên Động kinh nguyên ẩn (cryptogenic epilepsy), thể nguyên nhân che dấu Bệnh sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng không tổn thương não để giải thích hợp lý 2.2 Động kinh nguyên phát (idiopathical epilepsy) Thuật ngữ “động kinh toàn thể nguyên phát - primery generalized epilepsy” bao hàm tượng lâm sàng điện não động kinh xảy điều kiện tồn thể từ đầu, khơng có tổn thương khu trú não có yếu tố di truyền Nhóm động kinh thường xuất lứa tuổi 20, đặc biệt tuổi trẻ em Sự phát triển tâm lý vận động trẻ bình thường lúc xuất động kinh ngồi khơng thấy có dấu hiệu bệnh não Tuổi phụ thuộc vào dạng cơn: vắng ý thức thường - tuổi, nhóm đặc biệt - 15 tuổi; giật co cứng co giật toàn thể thường bắt đầu 11 - 14 tuổi Sự cải thiện kiểm sốt động kinh hồn tồn từ 20 - 25 tuổi thường gặp 2.3 Động kinh có nguyên nhân Động kinh triệu chứng (symptomatic epilepsy) tổn thương não cố định tiến triển Nguyên nhân gây động kinh triệu chứng liên quan đến yếu tố gây tổn thương não từ giai đoạn thai nhi giai đoạn phát triển tâm lý vận động bệnh lý mắc phải giai đoạn trưởng thành Có thể nói, nguyên nhân động kinh xâm nhập toàn bệnh học thần kinh từ sang chấn sọ não, u não, bệnh lý mạch máu não… Thu thập bệnh sử gồm câu hỏi trực tiếp tiền sử chu sinh, vấn đề phát triển tâm lý vận động, co giật sốt cao, bệnh nhân có tiền sử chấn thương vùng đầu trước đây, nhiễm khuẩn màng não, tiền sử gia đình động kinh phát triển gần triệu chứng, dấu hiệu thần kinh khác Các nguyên nhân thường gặp cụ thể sau: — Bất thường bẩm sinh: rối loạn di chuyển tế bào thần kinh số trường hợp có liên quan đến co thắt trẻ em, giật trầm trọng trẻ sơ sinh + Nguyên nhân sinh đề cập nhiều tai nạn sản khoa đẻ can thiệp (forcep, mổ đẻ), ngạt đẻ Ở Việt Nam số cơng trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ động kinh có nguyên nhân chấn thương sản khoa ngạt đẻ chiếm - 10% + Nguy bị động kinh tăng lên sở chảy máu não, não thất nhồi máu não trước sau sinh Khi có tổn thương nghiêm trọng não, động kinh cục hay toàn thể xuất sớm Khi tổn thương kín đáo hơn, động kinh xảy muộn tuổi trưởng thành — Chấn thương:sang chấn sọ não nguyên nhân phổ biến nhiều dạng động kinh đứng hàng thứ hai sau viêm não gây động kinh Động kinh xuất tháng đầu đến năm gọi động kinh sớm, năm sau chấn thương sọ não xuất động kinh gọi động kinh muộn Những tiêu chuẩn để xác nhận động kinh bệnh nhân nguyên nhân chấn thương sọ não sau: + Cơn động kinh xảy không 10 năm sau chấn thương sọ não + Trước bị chấn thương sọ não, bệnh nhân không bị động kinh + Sau bị chấn thương sọ não, bệnh nhân có ý thức có triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú + Khơng tìm thấy ngun nhân khác gây động kinh — Di chứng viêm não, màng não: Động kinh triệu chứng thường gặp thời kỳ cấp thời kỳ di chứng Đây nguyên nhân gây động kinh trẻ em; thường gặp áp xe não, viêm màng não; đặc biệt lao, viêm não vi khuẩn, virus, ký sinh trùng Ngoài gặp động kinh giang mai — U não: khoảng 40 - 50% u não gây động kinh Có động kinh biểu bệnh cảnh lâm sàng rõ u não, có động kinh lại biểu u não triệu chứng kéo dài hàng tháng nhiều năm sau Động kinh u não có nhiều hình thái lâm sàng, chủ yếu động kinh cục - Bệnh lý mạch máu não: theo thống kê Housten Heritt 15% có động kinh xuất huyết não, 7% tắc mạch não 15% xuất huyết màng não Hay gặp u mạch, thông động tĩnh mạch não - Động kinh kén sán não: nguyên nhân thường gặp vùng có lưu hành tập quán ăn gỏi Ngoài kén sán não gây động kinh phát có nang sán cơ, đáy mắt Ngoài nguyên nhân hay gặp trên, động kinh nhiều ngun nhân khác gây nên, cần phải khám xét đầy đủ lâm sàng cận lâm sàng để tìm nguyên nhân Lâm sàng số thể động kinh Chẩn đoán động kinh chẩn đoán lâm sàng phải dựa sở mô tả chi tiết kiện mà bệnh nhân trải qua giai đoạn trước, sau cơn, quan trọng mơ tả người chứng kiến Chẩn đốn gồm mục đích: để xác định chẩn đốn động kinh, phân loại dạng động kinh để xác định nguyên nhân động kinh 3.1 Cơn co cứng, co giật toàn thể (generalized tonic-clonic seizures) Động kinh co cứng, co giật biết sớm thể động kinh nặng nề Chúng trạm cuối dạng động kinh khác hành vi biểu sinh lý chứng động kinh Cơn co cứng, co giật chiếm tỷ lệ lớn tổng số loại — Tiền triệu:cơn có khơng có triệu chứng báo trước đau đầu, tính tình thay đổi, hay cáu kỉnh, thiếu tập trung, giật rung Một số biết yếu tố gây giấc ngủ kích thích ánh sáng Những triệu chứng kích thích trực tiếp vỏ não gián tiếp thay đổi sinh lý dẫn đến thay đổi ngưỡng thay đổi tính tình đau đầu — Các giai đoạn cơn: lâm sàng co cứng, co giật diễn biến điển hình với giai đoạn Cơn kéo dài khoảng 40 - 70 giây lên tới 90 giây + Đôi động kinh bắt đầu co cứng hầu họng gây “một giọng thét lên, chói tai hoang dã” (Gowers 1881), phối hợp với ý thức, tay thường gấp, chân duỗi, sau khoảng 10 đến 20 giây thay co giật + Giai đoạn co giật kéo dài - phút Khởi đầu co giật toàn thân, tiến tới co giật khối gấp thành nhịp lúc đầu chậm sau nhanh dần, cuối giật thưa ngừng hẳn Tình trạng ngừng hơ hấp kèm dẫn đến biểu tím tái, ngừng hơ hấp tới cuối đánh dấu nhịp thở vào sâu Sự rối loạn thực vật biểu rõ (nhịp tim nhanh, huyết áp tăng, giãn đồng tử, tăng tiết đờm dãi) Đái dầm thường xảy lúc kết thúc + Giai đoạn doãi mềm kéo dài vài phút đến vài Các dỗi mềm hồn tồn, bệnh nhân nằm n, ngủ sâu thở ồn ào, ý thức thu hẹp, sau ý thức phục hồi dần Thường gặp bệnh nhân ngủ mê mệt kéo dài vài tỉnh dậy không nhớ việc xảy — Ở giai đoạn sau cơn, bệnh nhân thường than phiền đau đầu đau mỏi mẩy, đơi liên quan với tăng nhẹ men máu (dấu hiệu sinh hóa gián tiếp cơn) — Cơn khơng điển hình có pha co cứng co giật bệnh nhân điều trị thuốc chống động kinh 3.2 Cơn vắng ý thức (absence seizure) Sự đa dạng biểu lâm sàng với tính chất xảy thường xun hồ hợp với hình ảnh điện não làm vắng ý thức trở thành ví dụ điển hình liên quan với điện sinh học — Lâm sàng: đặc điểm động kinh mang tính chất tự phát, thường xảy trẻ em Mất ý thức riêng rẽ triệu chứng tạo nên bệnh cảnh lâm sàng Trong động kinh bệnh nhân tư bất động với nhìn trống rỗng, vẻ mặt ngơ ngác, gián đoạn hoạt động làm dở khoảng từ đến giây Sau cơn, bệnh nhân tiếp tục hoạt động bình thường khơng biết bị lên Cơn vắng ý thức biểu ý thức đơn kết hợp với giật cơ, tăng giảm trương lực cơ, hoạt động tự động rối loạn thực vật — Cơn vắng ý thức điển hình thường động kinh mang tính tự phát, đặc biệt xảy trẻ em đáp ứng tốt với điều trị Tỷ lệ lành tính 48% có xu hướng mạn tính 52% bệnh nhân, khoảng 57,5% vắng ý thức có thời gian ổn định 15 năm 36% bệnh nhân chuyển sang động kinh co cứng co giật Như vậy, vắng ý thức có tiên lượng tốt việc chuyển thành co cứng co giật phổ biến khởi phát muộn, có nguy chuyển thành thể động kinh khác 3.3 Cơn động kinh cục Cơn động kinh cục tổn thương khu trú vùng vỏ vùng vỏ não Mỗi có cách biểu riêng biệt, liên quan mật thiết tới vùng chức vỏ não vỏ Cơn biểu triệu chứng mà ta quan sát co giật cục bộ; có biểu thay đổi chủ quan bệnh nhân rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn cảm giác, vận ngôn tạm thời — Cơn động kinh cục vận động đơn giản: biểu triệu chứng vận động đơn phần thể không kèm theo ý thức — Cơn động kinh cục có hành trình Bravais - Jackson (BJ): thường bắt nguồn từ chi mặt, khởi đầu biểu hiện tượng co rút yếu tạm thời, thời gian khoảng 10 - 30 giây, tiếp co giật tăng dần tần số cường độ, tượng co giật lan khắp nửa thân Trong lúc giật cục bệnh nhân khơng ý thức, co giật lan sang nửa thân bên bệnh nhân bắt đầu ý thức có động kinh tồn thể gần giống co cứng co giật Sự lan rộng co giật giống vết dầu loang nên gọi hành trình BJ 3.4 Cơn cục tồn thể hố — Khởi đầu cục bộ, bắt đầu phần thể, không kèm theo ý thức Có thể khởi đầu cục đơn giản cục phức tạp tiển triển thành tồn thể hố thứ phát, biểu co giật hai bên thể ý thức — Đây dạng cần phải phân biệt với co cứng co giật toàn thể Điện não đồ động kinh Gần kỷ nay, điện não đồ ghi nhận công cụ nhà động kinh học Mặc dù điện não ghi từ nhiều vị trí nhỏ não thời gian hạn chế, có tác dụng quan trọng bệnh động kinh Vai trò điện não đồ bệnh nhân bị động kinh vai trò điện tâm đồ bệnh nhân bị bệnh tim mạch, điện não đồ phương pháp trực tiếp ghi lại biến đổi hoạt tính điện bệnh lý diễn não, cung cấp thông tin chức cách rõ Điện não đồ xét nghiệm đặc hiệu giúp xác định động kinh, loại cơn, vị trí ổ động kinh theo dõi điều trị 4.1 Biến đổi điện não đồ động kinh 4.1.1 Cơn co cứng co giật Cơn co cứng co giật xuất nhiều nhiễu điện xen lẫn với điện kịch phát sóng chậm Tuần tự biến đổi điện não tương tự thời gian biến đổi lâm sàng Trước vài giây xuất rải rác sóng chậm, biên độ thấp chuyển nhanh thành sóng nhọn, gai, biên độ cao, tần số nhanh tất kênh (tương ứng giai đoạn co cứng); sóng đa nhọn đa nhọn - sóng chậm Ở giai đoạn sau cơn, sóng chậm xuất điện não đồ nhiều ngày 4.1.2 Cơn vắng ý thức điển hình Cơn khởi phát kết thúc đột ngột với hình ảnh sóng nhọn - sóng Hz xuất tồn thể, đồng thì, cân xứng; kịch phát sóng xảy hoạt động bình thường Thời gian kéo dài ghi thời gian lên lâm sàng Hoạt động gai sóng tồn thể hoá xảy bệnh nhân bị vắng ý thức điển hình 4.1.3 Động kinh cục Đặc điểm chung có biến đổi điện não khu trú, neuron xung quanh ổ tổn thương phát điện Điện não đồ động kinh cục sóng kịch phát khu trú diện giới hạn vùng vỏ não bị xâm phạm, có khơng lan rộng đến vùng lại não 4.2 Biến đổi điện não đồ động kinh — Mức độ biến đổi bệnh lý điện não đồ phụ thuộc vào tần số động kinh Dấu hiệu biến đổi bệnh lý rõ người bị động kinh thường xuyên, năm lên hai lần điện não đồ bình thường Cần lưu ý bảng ghi điện não bình thường khơng loại bỏ chẩn đốn động kinh Ngược lại không dựa vào bất thường điện não đồ để kết luận có động kinh — Các hình ảnh kịch phát điện não đồ có giá trị Kịch phát sóng biến đổi đặc trưng động kinh, biểu xuất đột ngột biến đột ngột hoạt động điện não với biên độ cao Loạt kịch phát dạng: gai nhọn, nhọn sóng, sóng chậm delta, theta, phức hợp nhọn - sóng, nhọn sóng - chậm, đa - nhọn sóng Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định Bệnh nhân thường đến khám ngồi cơn, chẩn đốn dựa vào hỏi bệnh tỷ mỉ, mơ tả xác tìm tòi dấu vết lại người bệnh nhân sẹo gây nên,… Về lâm sàng cần bám sát định nghĩa động kinh loại động kinh mô tả Tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh lâm sàng kết hợp với điện não đồ 5.2 Chẩn đoán phân biệt 5.2.1 Ngất Trước ngất thường có chóng mặt, huyết áp hạ Bệnh nhân thường ý thức ngắn, khơng có triệu chứng thần kinh Cần kiểm tra tim mạch cẩn thận 5.2.2 Cơn co giật phân ly (Hysteria) Cơn thường xảy trước đông người, bệnh nhân thường biết trước nên chọn chỗ để lên Cơn kéo dài, khơng có ý thức, giật hỗn độn không thành nhịp Khám thần kinh thấy chức bình thường Điện não đồ hồn tồn bình thường 5.2.3 Co giật hạ calci máu Cơn hay gặp trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ Biểu co rung giật cục toàn bộ, đặc biệt co bàn tay tạo tư bàn tay sản khoa, có dấu hiệu Chvostek nghiệm pháp gây co thắt bàn tay garô tay khoảng 10 - 15 phút Xét nghiệm máu thấy calci máu giảm 5.2.4 Cơn hạ đường huyết Cơn thường xảy lúc đói, bệnh nhân tốt mồ hơi, ngã xuống, mê, có co giật Các triệu chứng xảy chậm, không đột ngột động kinh Thử đường huyết thấy hạ Cho uống nước đường tiêm dung dịch glucose 30% vào tĩnh mạch, bệnh nhân tỉnh lại nhanh chóng 5.2.5 Cơn giật sốt trẻ em Cơn xảy ramỗi bệnh nhân có sốt cao nguyên nhân đó, loại động kinh, nhiệt độ hạ xuống hết co giật 5.3 Chẩn đoán nguyên nhân Tiến hành phương pháp chẩn đốn hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ… Tỷ lệ bất thường phim chụp cắt lớp phụ thuộc chặt chẽ vào cách chọn bệnh nhân thể điện não - lâm sàng bệnh nhân động kinh Kết bất thường tăng lên nhiều bệnh nhân mà khám thần kinh thấy có dấu hiệu thần kinh khu trú bất thường thành ổ ghi điện não Chụp cộng hưởng từ tạo thuận lợi cho thăm dò trước phẫu thuật loại động kinh cục Điều trị Kể từ phát tác dụng chống động kinh bromua (1912) xuất nhiều loại thuốc đặc trị cho loại động kinh Điều trị nội khoa bản, chủ yếu dùng thuốc uống nhằm mục đích cắt động kinh sớm tốt 6.1 Nguyên tắc chung Nguyên tắc chung: chẩn đốn loại cơn, chọn thuốc, thăm dò liều lượng tùy thể người bệnh — Thuốc dùng từ liều thấp đến liều cao, tăng dần liều lượng đến cắt cơn, trì liều có tác dụng Đa số bệnh nhân dùng loại thuốc định hiệu lâm sàng Thuốc dùng đường uống chủ yếu — Thuốc phải dùng hàng ngày, đủ liều quy định Bệnh nhân không tự ý tăng, giảm ngừng thuốc đột ngột; khơng cắt thuốc đột ngột dễ xảy trạng thái động kinh — Nếu tăng đến liều tối đa thuốc mà không cắt thay thuốc khác Hạn chế việc dùng hai hay nhiều thuốc chống động kinh lúc Cần ý tương tác thuốc dùng phối hợp thuốc chống động kinh — Cần theo dõi tác dụng phụ thuốc gây để khắc phục — Tuỳ theo trường hợp, việc sử dụng thuốc bệnh nhân phải có chế độ ăn uống, sinh hoạt, lao động, nghỉ ngơi giải trí thích hợp Một chế độ điều trị toàn diện, giữ cho bệnh nhân có thời gian học tập nghỉ ngơi ổn định, tránh điều kiện thuận lợi gây cơn, bố trí cơng việc nghề nghiệp hợp lý để phòng tránh tai nạn thứ phát xảy lên 6.2 Lựa chọn thuốc Một số tác giả khẳng định việc điều trị thuốc lựa chọn tốt nhấn mạnh đến liệu trình thuốc phù hợp với dạng động kinh Thuốc chống động kinh chia thành hai nhóm: thuốc chống động kinh cũ (thuốc chống động kinh chủ yếu) thuốc chống động kinh (thuốc chống động kinh thứ yếu) — Các thuốc chống động kinh cũ (thuốc chống động kinh chủ yếu): + Valproat axit (VPA) thường khuyên dùng điều trị khởi đầu cho phần lớn dạng động kinh tồn thể Thuốc có tác dụng đồng thời loại động kinh vắng ý thức, giật co cứng co giật + Ethosucximid (ESM) định cho vắng ý thức + Phenytoin (PHT) carbamazepin (CBZ) lựa chọn cho co cứng co giật, cục kể tồn thể hóa thứ phát + Trong số trường hợp, điều trị phenytoin phenobarbital có ưu điểm giá thành rẻ thời gian tác dụng lâu — Các thuốc chống động kinh có thị trường Việt Nam theo đường nhập thức như: topiramate (TPMTopamax), levetiracetam (LEV- Keppra) oxcarbamazepin (OXC- Trileptal) định bệnh nhân động kinh khó điều trị, động kinh thất bại với điều trị thuốc với động kinh chẩn đoán + Oxcarbamazepin lựa chọn khởi đầu điều trị động kinh CỤC BỘ Và TOàN THỂ THỨ phát + Topiramate định đơn trị liệu cho động kinh KHỞi phát CỤC BỘ co cứng co giật toàN THỂ, HỘI CHỨNG Lennox Gastaut + Levetiracetam định đơn trị liệu động kinh KHỞi phát CỤC BỘ có hOẶC khơng có tồn thể hóa THỨ phát, động kinh toàn thể co cứng co giật, động kinh rung GIẬt (Juvenile Myoclonic Epilepsy) Chuyển sang điều trị thuốc khác thường tiến hành dần với việc đồng thời cho dùng hai thuốc, thời gian gấp lần thời gian bán huỷ thuốc Phải giảm dần thuốc cũ tăng dần thuốc mới, cuối loại thuốc Đối với động kinh triệu chứng nặng, liệu trình phối hợp thuốc tiến hành từ đầu Lưu ý tương tác thuốc kết hợp 6.3 Ngừng điều trị thuốc chống động kinh Thời điểm để ngừng thuốc chống động kinh: cắt động kinh sau năm điều trị dấu hiệu tiên lượng tốt để ngừng thuốc động kinh thường tái phát thời kỳ Liều lượng thuốc phải giảm từ từ tháng phép đánh giá đáp ứng liều giảm nguy tái phát Theo shorvon (2000) gần 1/2 số bệnh nhân tái phát giai đoạn giảm liều , 25% tháng đầu, 60 - 90% năm đầu Câu hỏi ôn tập : 1.Nêu bảng phân loại động kinh Liên hội Quốc tế chống động kinh năm 1981 ? Kể tên số nguyên nhân gây động kinh thường gặp ? ? Biểu lâm sàng động kinh co cứng, co giật, động kinh cục Giá trị điện não đồ chẩn đoán động kinh? Nêu nguyên tắc điều trị nội khoa động kinh? Chỉ định điều trị thuốc chống động kinh chủ yếu?