Bệnh học: Luput ban đỏ hệ thống

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: LUPUT BAN ĐỎ HỆ THỐNG Biên soạn: ThS.Nguyễn Hữu Xoan (Học viện Quân Y) MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh học: Luput ban đỏ hệ thống”, người học nắm kiến thức có liên quan bệnh như: Định nghĩa, nguyên nhân, chế bệnh sinh, tổn thương giải phẫu bệnh lý Luput ban đỏ hệ thống; Triệu chứng lâm sàng; Triệu chứng cận lâm sàng; Tiến triển bệnh; Chẩn đoán; Điều trị bệnh Luput ban đỏ hệ thống NỘI DUNG I ĐẠI CƢƠNG Định nghĩa Luput ban đỏ hệ thống bệnh tự miễn, tổn thương nhiều quan, đa dạng triệu chứng lâm sàng khu trú hệ thống Nguyên nhân - Nguyên nhân phát sinh kháng thể kháng nhân thể khác đến chưa rõ Người ta cho có nhiều nguyên nhân phối hợp + Nữ mắc nhiều nam (nữ chiếm 90%) + Tuổi thường gặp 20-40 tuổi, nhiên có gặp 5-6 tuổi có bệnh nhân 60 tuổi + Người da đen mắc nhiều da trắng + Yếu tố gia đình: trẻ sinh đơi trứng mắc bệnh + Về gen học: người có kháng ngun HLA-DR2 DR3 tỷ lệ mắc bệnh cao Đặc biệt phối hợp giảm bổ thể (C2, C4, C1r, C13, C1 ức chế) Sự thiếu hụt IgA di truyền + Vai trò virut tham gia vào việc thúc đẩy khởi phát bệnh Một số giả thuyết cho virut làm tổn thương tế bào lympho B T lympho - Một số bệnh xuất sau: nhiễm lạnh, sau mổ, sau sinh, sau dùng số thuốc Cơ chế bệnh sinh Cơ chế miễn dịch đóng vai trò bệnh sinh bệnh luput ban đỏ hệ thống Trong bệnh luput ban đỏ hệ thống thể tự sản sinh kháng thể để chống lại kháng ngun thận mình, kháng thể kháng nhân (kháng AND, ARN, RNP, kháng RO, kháng SS) thành phần nhân đóng vai trò chủ yếu - Các kháng thể đặc hiệu chống kháng nguyên màng hồng cầu, kháng lympho bào, kháng tiểu cầu, bạch cầu đa nhân gây nên tình trạng thiếu hồng cầu, huyết tán, thiếu bạch cầu lympho, giảm tiểu cầu tự miễn dịch - Các kháng thể đặc hiệu phân tử huyết thanh, yếu tố đông máu; yếu tố thấp - Ngồi có bất thường lympho B lympho T Tổn thƣơng giải phẫu bệnh lý Tổn thương giải phẫu bệnh lý bệnh luput đa dạng, phụ thuộc vào giai đoạn bệnh - Lắng đọng fibrin phức hợp miễn dịch tổ chức gian mạch máu thận, dọc sợi collagen, bề mặt mạc Sự lắng đọng phức hợp miễn dịch tổ chức hoạt hoá bổ thể gây viêm tổ chức - Tổn thương thận bệnh LE chia thành loại: + Viêm cầu thận khu trú: số tiểu cầu thận khu trú tăng sinh tế bào, xâm nhập tế bào viêm, lắng đọng IgG3 bổ thể C3 + Viêm cầu thận lan toả: Màng dày lên, ống thận teo, lắng đọng IgG, IgA, IgM, C3 khắp màng cầu thận + Viêm cầu thận màng luput Lắng đọng IgG bổ thể C3 khu trú biểu mô màng Sinh thiết da: da teo thâm nhiễm tế bào lympho, tương bào, tổ chức bào, lắng đọng IgG C3 II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Giai đoạn khởi phát - Thường khởi phát cách từ từ tăng dần - Sốt dai dẳng kéo dài khơng tìm thấy ngun nhân - Viêm khớp kiểu viêm nhiều khớp dạng thấp - Một số khởi đầu protein niệu kéo dài - Một số bắt đầu nhanh chóng xuất đủ triệu chứng từ đầu - Một số xuất sau chửa đẻ, sau phẫu thuật, sau dùng số thuốc (D-penicillamine, aldomet, rimifon, reserpin, sulfamid…) Giai đoạn toàn phát  Toàn thân: sốt cao kéo dài, gầy sút, chán ăn, mệt mỏi  Xương khớp: - Đau mỏi xương khớp, tiến triển nhanh đợt, có đau cơ, viêm - Có sưng, nóng, đỏ, đau, co cứng khớp: khớp cổ chân, cổ tay, khớp gối, khớp khuỷu, khớp bàn ngón giống viêm đa khớp dạng thấp - Các triệu chứng sưng, đau xương khớp thường chiếm tỉ lệ cao luput (80-90%) Trên phim X quang: khơng thấy dấu hiệu mòn xương gai xương rìa khớp mà điều quan tâm hoại tử vơ khuẩn đầu xương đùi, xương chày, cánh tay Có thể thấy tế bào LE dịch khớp, bạch cầu đơn nhân  Da niêm mạc: - Ban đỏ hình cánh bướm mặt; màu đỏ lên mặt da, gianh giới khơng rõ, ngứa, lõm giữa, phủ vẩy mỏng Sau thời gian bong vẩy để lại vết thâm da Ban thường khu trú hai cánh mũi, hai gò má, có lan rộng vào hố mắt, lên trán không vào da đầu - Ban đỏ hình đĩa: tổn thương có dạng vòng tròn, lõm có vẩy Có thể mặt, trán, cổ, ngực chi - Ban đỏ rải rác toàn thận - Xạm da: da nhạy cảm với ánh sáng mặt trời - Loét niêm mạc thường khu trú miệng, họng, lưỡi niêm mạc phận sinh dục - Viêm thành mạch bao gồm: chấm, mảng xuất huyết, nốt da, hoại tử đầu chi - Nổi hạt da kiểu dạng thấp - Rụng tóc mảng, đám hay tồn  Thận: - Tổn thương thận luput thường hay gặp, xảy sớm yếu tố tiên lượng bệnh - Tổn thương cầu thận, ống kẽ thận, mạch thận, tổn thương cầu thận - Biểu lâm sàng có: phù, huyết áp cao, đơi có đái máu vi thể Một số trường hợp khơng có biểu lâm sàng có protein niệu đơn kéo dài suy thận mạn tính hội chứng thận hư Tổn thương cầu thận luput có loại: + Viêm cầu thận tăng sinh khu trú luput, chưa có hội chứng thận hư suy thận tiên lượng tốt + Viêm cầu thận tăng sinh lan toả + Viêm cầu thận màng luput - Có biểu hội chứng thận hư suy thận tiên lượng xấu Bệnh nhân thường khơng sống q năm - Có hình thái tổn thương cầu thận mơ tả sinh thiết thận theo phân loại WHO: + Týp I: kính hiển vi cầu thận bình thường + Týp II: cầu thận có lắng đọng IgG + Týp III: viêm cầu thận đoạn vùng + Týp IV: viêm cầu thận tăng sinh lan toả + Týp V: viêm cầu thận màng  Tim mạch: - Viêm màng tim thường gặp chiếm tỷ lệ 50% trường hợp Viêm khơ tràn dịch, biểu đau ngực trái, nghe tiếng cọ màng tim, phát điện tim, siêu âm, X quang, khỏi nhanh dùng corticoid - Viêm nội tâm mạc thể trai xơ (của Libmaun Sachs) khu trú thất trái, phát qua mổ tử thi Có thể gây hẹp hở van lâm sàng nghe tiếng thổi tâm thu hay rùng tâm trương, yếu tố thuận lợi cho viêm nội tâm mạc (Osler) - Viêm tim: thường viêm khu trú, tiến triển tiềm tàng, biểu lâm sàng: đau vùng trước tim, hay hồi hộp đánh trống ngực, nghe có tiếng thổi tâm thu mỏm, rối loạn nhịp, nhịp ngựa phi dẫn đến suy tim toàn - Viêm động mạch vành, suy vành xảy chậm nguy hiểm, dễ tử vong nhồi máu tim - Viêm tắc động mạch lớn, động mạch nhỏ gây hoại tử đầu chi - Viêm tắc tĩnh mạch hay gặp chi - Hiện tượng Raynaud thường gặp  Phổi, màng phổi: Thường gặp tràn dịch màng phổi tơ, viêm phổi nặng, xơ hố phổi Bệnh nhân thường ho, khó thở, nghe phổi ran ẩm ran nổ hai đáy phổi Tràn dịch màng phổi thường kèm theo tràn dịch màng tim Dịch màng phổi thường màu vàng chanh, nhiều albumin, phản ứng Rivalta (+) Có thể tìm thấy tế bào L, E kháng thể kháng nhân dịch màng phổi Có thể gặp xơ phổi, tăng áp lực động mạch phổi  Tâm thần kinh: - Động kinh lớn hay nhỏ toàn thể cục bộ, bệnh nhân rối loạn ý thức, liệt, câm - Viêm màng não nước trong: tăng protein, lympho bào, tìm thấy tế bào L, E dịch não tủy - Viêm đa dây thần kinh ngoại biên - Rối loạn tâm thần: rối loạn nhân cách, hội chứng trầm cảm  Biểu máu, quan tạo máu: - Hạch to nhiều nơi, lách to (ít) - Thiếu máu, tan máu tự miễn - Xuất huyết giảm tiểu cầu (do kháng thể kháng tiểu cầu) - Thiếu hồng cầu, thiếu bạch cầu, tiểu cầu - Rối loạn đông máu: tăng đông gây huyết khối động mạch, tĩnh mạch  Tiêu hoá: - Gan to - Viêm tụy cấp - Xuất huyết tiêu hoá, thủng tạng rỗng - Hội chứng hấp thu  Mắt: viêm võng mạc, teo tuyến lệ, viêm kết mạc mắt III TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG Các xét nghiệm định hƣớng chẩn đoán - Tốc độ lắng máu tăng cao - Thiếu máu đẳng sắc - Tăng Ig huyết - Giảm bạch cầu - Phản ứng BW (+) giả Các xét nghiệm miễn dịch - Bổ thể huyết giảm (CH50; C3; C4 giảm) - Nghiệm pháp waaler rose γlatex (+) 20% - Phức hợp miễn dịch tuần hoàn cá thể (+) Các xét nghiệm định chẩn đốn 3.1 Tìm tế bào Hargrave hay tế bào L.E Là loại bạch cầu phần lớn bạch cầu đa nhân trung tính, nguyên sinh chất thực bào tế bào khác lại bóng tròn rỗng, khơng có cấu trúc rõ rệt, bắt màu hồng tím nhạt, nhân bạch cầu thực bào bị đẩy phía ngồi, ơm xung quanh tế bào bị thực bào khơng nhân Xét nghiệm thường dương tính 3.2 Kháng thể kháng nhân thành phần nhân - Kháng thể kháng AND tự nhiên có tính đặc hiệu cao, dương tính từ 60-90% trường hợp phát hai phương pháp + Nghiệm pháp Farr dùng kỹ thuật phóng xạ + Miễn dịch huỳnh quang Critidia lucida - Kháng thể kháng AND phân giải - Kháng thể kháng Sm - Kháng thể kháng Histon - Kháng ribosoms; kháng lysosome; kháng phospho lipit; kháng thể kháng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu 3.3 Sinh thiết da thấy lắng đọng IgG, bổ thể nơi tiếp giáp da hạ bì 3.4 Soi mao mạch: viêm tiểu mạch da IV TIẾN TRIỂN Tiến triển bệnh luput ban đỏ hệ thống tùy thuộc vào thể bệnh Thể cấp tính Tiến triển nhanh, sốt cao, gầy sút, tổn thương nhiều quan nội tạng: thận, tim, phổi, thần kinh, máu, nhiễm khuẩn Tử vong sau vài ba tháng Thể bán cấp tính Tiến triển đợt, đợt tổn thương thêm số nội tạng Bệnh nặng lên bị nhiễm khuẩn, stress, có thai, phẫu thuật, tử vong sau năm biến chứng thận, tim, thần kinh Thể mạn tính Diễn biến chậm, tổn thương nội tạng, tiên lượng tốt V CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán hội thấp khớp Mỹ (ARA) 1982 có chỉnh lý gồm 11 tiêu chuẩn: - Ban đỏ hình cánh bướm mặt - Ban đỏ hình đĩa mặt, thận - Xạm da ánh nắng - Loét miệng - Viêm khớp - Viêm tràn dịch màng - Tổn thương thận - Tổn thương thần kinh - tâm thần (không nguyên nhân khác) - Rối loạn máu: + Thiếu máu, tan máu + Giảm bạch cầu < 4000/mm3 + Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3 + Giảm lymphocyt < 1500/mm3 10 - Rối loạn miễn dịch: Tế bào L, E kháng thể kháng AND tự nhiên hay kháng thể Sm, BW (+) giả tháng - Kháng thể kháng nhân (+) (khơng thuốc) Chẩn đốn (+) có tiêu chuẩn trở lên Chẩn đốn phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt với: - Bệnh thấp khớp cấp - Bệnh viêm khớp dạng thấp - Bệnh xơ cứng bì, bệnh viêm da cơ, đa cơ, bệnh viêm nút quanh động mạch VI ĐIỀU TRỊ Luput ban đỏ hệ thống bệnh tự miễn dịch, bệnh tổ chức liên kết, biểu nhiều quan, diễn biến đợt cấp tính xen kẽ đợt tạm lui bệnh Điều trị bệnh luput ban đỏ hệ thống nhằm điều trị công đợt kịch phát xen kẽ đợt điều trị trì củng cố Cortico-steroid Cho đến corticoid thuốc điều trị có hiệu bệnh collagen nói chung bệnh L.E nói riêng Cortico-steroid nội tiết tố vỏ thượng thận có tác dụng chống viêm giảm tiết dịch tính thấm, ngăn cản tăng sinh tế bào, ức chế hình thành kháng thể Cơ chế tác dụng thuốc corticoid liên kết với AND nhân tế bào có thẩm quyền miễn dịch, ngăn cản chép ARN phong bế trình tổng hợp protein, trực tiếp phong bế tế bào Tc, IL-2, ức chế hình thành bổ thể 11 Liều lượng: liều điều trị đợt hoạt động trung bình 1-1,5 mg/kg/24h (lấy prednisolon làm chuẩn) đạt hiệu lực điều trị, cho giảm dần, sau trì 5-10mg/ngày tùy theo bệnh nhân cụ thể Thuốc chống sốt rét tổng hợp chloroquin (delagin, nivaquin) Chỉ định thể trạng bán cấp, luput dạng đĩa, tổn thương da khớp chiếm ưu Mỗi ngày uống viên 0,20g x ngày kéo dài Khi kết hợp với corticoid giảm liều corticoid Thuốc ức chế giải phóng men tiêu thể (lysozym) làm bền vững màng tiểu thể (lysosom) Thuốc gây đỏ da, dị ứng, rối loạn dày ruột, thuốc lắng đọng giác mạc dẫn đến nhìn mờ xuất vết quầng xung quanh ánh sáng Định kỳ 3-6 tháng khám mắt lần Không dùng có thai, suy gan- thận nặng, rối loạn chuyển hố porphyrin Thuốc ức chế miễn dịch Cyclophosphamide (endoxan) viên 50 mg x 2-3 viên/ ngày; azathioprine 1-2 mg/kg/24 Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch dùng cortiocid khơng hiệu Thuốc có tác dụng ức chế phân chia tế bào thời kỳ tiền phân bào Thuốc có tác dụng mạnh tế bào lympho B Tác dụng phụ: giảm bạch cầu, suy tủy, nên diều trị sau 1-2 tuần xét nghiệm máu lần Lọc huyết tƣơng Mục đích để loại bỏ phức hợp miễn dịch lưu hành huyết tương 12 Chống nhiễm khuẩn Trong bệnh luput ban đỏ bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn (vì tính chất bệnh dùng thuốc ức chế miễn dịch), bị nhiễm khuẩn làm bệnh diễn biến nặng lên, phải khám cho thuốc kịp thời Điều trị thể sốt cao tiến triển nhanh mà điều trị thuốc không hiệu Truyền methyl prednisolon 1g x ngày liên tục Sau uống liều củng cố kéo dài =====HẾT===== 13