Bệnh học loạn nhịp tim

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: LOẠN NHỊP TIM Biên soạn: PGS.TS.Nguyễn Phú Kháng (Học viện Quân Y) MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh học: Loạn nhịp tim”, người học nắm kiến thức có liên quan đến bệnh này, như: Khái niệm, nguyên nhân, bệnh sinh, biểu lâm sàng, chẩn đoán, phân loại, điều trị rối loạn nhịp tim; Một số thể bệnh rối loạn nhịp tim NỘI DUNG ĐẠI CƯƠNG 1.1 Khái niệm Loạn nhịp tim rối loạn hoạt động điện sinh học tim ba mặt: tạo thành xung động, dẫn truyền xung động, phối hợp tạo thành dẫn truyền xung động Rối loạn nhịp tim có nhiều loại, gặp tất khoa lâm sàng người bình thường, người bệnh lúc gặp nhiều loại rối loạn nhịp tim khác nhau, mặt khác từ rối loạn nhịp tim chuyển thành rối loạn nhịp tim khác Ngay thuốc điều trị rối loạn nhịp tim gây rối loạn nhịp tim Nếu phân tích kỹ lưỡng trường hợp có loại loạn nhịp tim cần thiết phải điều trị, có có rối loạn nhịp tim khơng cần phải điều trị, vấn đề thầy thuốc cần phải nắm vững để đáp ứng yêu cầu thực tiễn lâm sàng 1.2 Nguyên nhân - Rối loạn nhịp tim chức năng: xuất người bình thường có rối loạn tâm lý; lao động gắng sức; liên quan đến ăn uống; hút thuốc lá; uống chè, rượu, cà phê - Rối loạn nhịp tim thực thể tổn thương thực thể tim như: thiếu máu tim, nhồi máu tim, viêm tim, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh - Rối loạn nhịp tim bệnh quan khác, ví dụ: cường chức tuyến giáp, bệnh viêm phổi - phế quản cấp hay mạn tính, thiếu máu, rối loạn thăng kiềm-toan điện giải, thuốc 1.3 Bệnh sinh rối loạn nhịp tim Bệnh sinh rối loạn nhịp tim phức tạp, nhiều điều chưa rõ Nhưng có nhiều vấn đề sáng tỏ: yếu tố nguy nguyên nhân gây biến đổi chức thực thể hệ thần kinh tự động tim (nút xoang, đường dẫn truyền nhĩ - thất, nút Tawara, bó His ) tim Rối loạn cân hệ giao cảm (adrenalin, nor-adrenalin) hệ phó giao cảm (acetylcholin) Rối loạn hưng phấn ức chế thụ cảm thể bêta giao cảm Rối loạn trình khử cực tái cực màng tế bào tim, tế bào thuộc hệ thần kinh tự động tim Rối loạn hệ men chuyển (ATPaza), rối loạn điện giải đồ máu: natri, kali, canxi, magie Rối loạn hướng dẫn truyền xung động (thuyết vào lại-Reentry) Xung động theo đường dẫn truyền tắt (ví dụ: hội chứng WolfParkinson-Wite:WPW) 1.4 Biểu lâm sàng rối loạn nhịp Lâm sàng rối loạn nhịp tim phức tạp phụ thuộc vào thể bệnh, loại bệnh gây rối loạn nhịp Một số rối loạn nhịp tim ln phải cấp cứu có tỉ lệ tử vong cao rối loạn huyết động nặng nề Ví dụ: nhịp nhanh thất, rung thất, blốc nhĩ - thất cấp III, yếu nút xoang 1.5 Chẩn đoán rối loạn nhịp tim Dựa vào lâm sàng điện tim đồ Yếu tố định điện tim đồ; (ngồi ghi điện tim thơng thường, có phương pháp như: ghi điện tim từ xa - Tele electrocardiography, ghi điện tim liên tục 24 giờ-Holter; ghi điện tim điện cực thực quản, ghi điện tim điện cực buồng tim, lập đồ điện tim - mapping ECG, ghi điện bó His ) 1.6 Phân loại rối loạn nhịp tim a) Dựa vào chế bệnh sinh rối loạn nhịp tim, người ta chia thành nhóm: - Rối loạn trình tạo thành xung động: nhịp xoang nhanh chậm, ngoại tâm thu, cuồng động rung - Rối loạn trình dẫn truyền xung động: blốc xoang nhĩ, blốc nhĩthất, blốc thất - Kết hợp rối loạn tạo thành xung động dẫn truyền xung động: phân ly nhĩ- thất, hội chứng kích thích dẫn truyền sớm b) Trong lâm sàng, dựa vào vị trí, tính chất rối loạn nhịp tim, người ta chia thành nhóm để ứng dụng chẩn đốn điều trị có nhiều tiện lợi hơn: - Rối loạn nhịp thất: + Nhịp nhanh xoang; chậm xoang + Nhanh nhĩ kịch phát, nhanh nối kịch phát + Ngoại tâm thu thất (nhĩ) + Rung nhĩ + Cuồng động nhĩ + Hội chứng yếu nút xoang - Rối loạn nhịp thất: + Ngoại tâm thu thất + Nhanh thất, rung thất + Blốc tim + Blốc xoang nhĩ + Blốc nhĩ-thất + Blốc thất - Hội chứng tiền kích thích 1.7 Điều trị rối loạn nhịp tim Có nhiều phương pháp điều trị rối loạn nhịp tim; dùng độc lập hay phối hợp nhiều phương pháp theo nguyên tắc chung: - Loại trừ yếu tố tác động xấu - Điều trị nguyên nhân - Dùng nghiệm pháp gây cường phó giao cảm làm giảm nhịp tim khác như: ấn nhãn cầu, ấn xoa xoang động mạch cảnh, nghiệm pháp Valsalva, - Dùng thuốc chống loạn nhịp phải lựa chọn theo bảng phân loại V Williams gồm nhóm sau: + Nhóm chẹn dòng Na+: quinidin, procainamit, lidocain, ajmalin, sodanton, rythmodan, propafenon + Chẹn thụ cảm thể β giao cảm: propranolol, avlocardyl, atenolol + Nhóm chẹn kênh K+: amiodarone (cordarone, sedacoron) + Nhóm chẹn dòng Ca++: isoptin, nifedipine, verapamin, corontin Những thuốc không xếp vào bảng phân loại này, có tác dụng điều trị loạn nhịp tim: digitalis, adrenalin, nor-adreanlin, isuprel, aramin, atropin, ephedrin - Phương pháp điều trị loạn nhịp điện: sốc điện, máy tạo nhịp tim, điều trị nhịp tim nhanh phương pháp ức chế vượt tần số (overdriving), cấy máy sốc tự động, đốt lượng tần số radio qua ống thống - Điều trị loạn nhịp tim phương pháp ngoại khoa: cắt bỏ phần phình tim, cắt đường dẫn truyền tắt, phẫu thuật theo phương pháp COX để điều trị rung nhĩ Điều trị loạn nhịp tim theo phương pháp y học dân tộc: châm cứu (acupuncturê), thủy xương bồ, tâm sen, củ bình vôi MỘT SỐ THỂ BỆNH RỐI LOẠN NHỊP TIM 2.1 Rối loạn nhịp thất (supraventricular dysrhythmias) 2.1.1 Nhịp nhanh xoang (sinus tachycardia) - Khi nhịp xoang có tần số > 100 ck/phút người lớn, >120 ck/phút trẻ em gọi nhịp nhanh xoang - Nguyên nhân gây nhịp nhanh xoang: cường thần kinh giao cảm, cường chức tuyến giáp, sốt, xúc động, nhiễm khuẩn, bệnh màng tim, bệnh tim, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh - Lâm sàng: hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, tê tay chân, đau tức vùng trước tim - Điện tim đồ: sóng P thay đổi, sóng T cao, ST hạ thấp xuống đường đẳng điện, tần số tim nhanh >100 ck/phút người lớn >120 ck/phút trẻ em - Điều trị: + Điều trị nguyên nhân gây nhịp nhanh xoang + Tiến hành nghiệm pháp cường phó giao cảm + Thuốc: Seduxen 5-10 mg/ngày ~ 5-10 ngày tùy theo tần số nhịp, khơng có tác dụng dùng thêm: Nhóm thuốc chẹn thụ cảm thể bê ta (β) giao cảm propranolol 4080 mg chia nhiều lần ngày Chú ý chống định tác dụng phụ nhóm thuốc chẹn thụ cảm thể bê ta giao cảm như: hen phế quản, loét dày, loét hành tá tràng, huyết áp thấp, nhịp tim chậm, blốc tim 2.1.2 Nhịp chậm xoang (sinus bradycardia) - Khi tần số nhịp xoang < 50 ck/phút gọi nhịp chậm xoang - Nguyên nhân: cường phó giao cảm; tăng cảm xoang động mạch cảnh; phẫu thuật vùng thắt lưng, tủy sống, mắt; nhồi máu tim; hội chứng yếu nút xoang; thuốc như: chẹn thụ cảm thể bê ta giao cảm, digitalis, quinidin, cordaron, morphin - Lâm sàng: đau ngực, chống váng, ngất, lịm, bệnh nặng tử vong vô tâm thu - Điện tim: nhịp xoang hay không đều, tần số chậm < 50 ck/phút - Điều trị: nâng nhịp xoang đạt 60-80 ck/phút + Atropin 1/4 mg ~ 4-8 ống/ngày, chia 2-3 lần tiêm da + Ephedrin 0,01 ~ 2-6 v/ngày, chia 2-3 lần uống; kết hợp với atropin + Hoặc: isuprel 1mg ~ 1-2 viên/ngày, chia lần, ngậm lưỡi; 1-2 ống pha vào dung dịch glucose 5% ~ 100 ml truyền tĩnh mạch 10-20 giọt/phút + Hoặc: adrenalin nor-adrenalin mg ~ 1-2 ống pha vào dung dịch glucose 5% ~ 100 ml, truyền tĩnh mạch 10-20 giọt/phút Khi truyền phải che ánh sáng để tránh phân hủy thuốc, thuốc không dùng bệnh nhân nhịp chậm kèm theo tăng huyết áp động mạch + Nhịp chậm xoang tăng cảm xoang động mạch cảnh gây ngất điều trị phẫu thuật cắt tiểu thể xoang động mạch cảnh (denervation) + Nhịp chậm xoang hội chứng yếu nút xoang không điều trị thuốc phải kích thích tim nhờ đặt máy tạo nhịp tim (artificial pacing) 2.1.3 Nhịp nhanh nhĩ (atrial tachycardia) - Nhịp nhanh nhĩ gặp lâm sàng, ổ phát nhịp kích thích cho nhịp tim đập thường phần trên, phần nhĩ phải, gặp nhĩ trái - Nguyên nhân: nhiễm độc digitalis, nhiễm khuẩn, viêm phổi - Biểu lâm sàng: hồi hộp, đánh trống ngực, đau ngực trái, hoa mắt, chóng mặt, chống váng - Điện tim đồ: sóng P trước phức QRS, PQ bình thường kéo dài, sóng P có dạng khác so với P nhịp xoang Nếu ổ phát nhịp phần nhĩ phải sóng P dương đạo trình DI, D II, DIII, aVF, V6 Nếu ổ phát nhịp phần thấp nhĩ phải sóng P âm tính đạo trình DI, D III, aVF Sóng P khó nhận dạng chồng vào sóng T Nếu sóng P khơng chồng lên sóng T PR kéo dài giống blốc nhĩ-thất độ I Hoặc 1, sóng P có phức QRS gọi nhịp nhanh nhĩ 1:1; 2:1; 3:1 có đặc điểm sóng P đường đẳng điện - Điều trị: + Điều trị nguyên nhân gây nhịp nhanh nhĩ + Thực nghiệm pháp cường phó giao cảm: xoa xoang động mạch cảnh, làm nghiệm pháp Valsalva + Truyền tĩnh mạch thuốc verapamil, thuốc nhóm IC (ajmaline, propafenone, flecainide, disopyramide, quinidine) + Sốc điện lồng ngực, chế độ đồng bộ, mức lượng 50j 2.1.4 Nhịp nhanh nút nhĩ-thất (AV nodal tachycardia) - Vị trí ổ phát nhịp ln ln nút nhĩ-thất, trì nhờ chế “vòng vào lại” - Nguyên nhân: nhịp nhanh nút nhĩ-thất hay gặp bệnh van tim, bệnh thiếu máu tim cục bộ, nhồi máu tim cấp tính, viêm tim cấp tính, viêm phổi, nhiễm độc digitalis - Biểu lâm sàng: hồi hộp, đánh trống ngực, mệt mỏi, chán ăn, lịm, người có nhịp nhanh nút nhĩ-thất kịch phát hết có triệu chứng đái nhiều - Điện tim đồ: sóng P ln âm tính đạo trình DII, DIII, aVF; sóng P đứng trước, sau, hoà vào phức QRS; tần số nhịp nhĩ thường gặp 140-180ck/phút, có đạt tới 250ck/phút - Điều trị: giống nhịp nhanh nhĩ, có nhịp nhanh nút nhĩthất kịch phát, cấp cứu phục hồi nhịp xoang bằng: ATP (adenosin triphosphat) 20 mg ~ 1ống tiêm tĩnh mạch 1-2 phút Điều trị triệt để nhịp nhanh nút nhĩ-thất phương pháp đốt lượng tần số radio qua ống thơng, để cắt “vòng vào lại” 2.1.5 Ngoại tâm thu thất (supraventricular ectopic beats) - Còn gọi ngoại tâm thu nhĩ - Ngoại tâm thu nhĩ ổ phát nhịp kích thích tim đập nằm nhĩ ngồi nút xoang - Nguyên nhân: thường gặp người bị bệnh phổi mạn tính, bệnh thiếu máu tim cục bộ, viêm tim, suy tim, nghiện rượu - Ngoại tâm thu nhĩ không gây rối loạn nặng huyết động, bệnh nhân có cảm giác nhịp tim đập không 10 2.2 Rối loạn nhịp thất tim 2.2.1 Loạn nhịp ngoại tâm thu thất (ventricular extrasystoles) - Loạn nhịp ngoại tâm thu thất có hay nhiều ổ phát nhịp nằm thất kích thích tim đập - Nguyên nhân: rượu, cà phê, thuốc lá, nhiễm trùng, nhiễm độc, ngủ; nguyên nhân hay gặp có ý nghĩa tiên lượng nặng là: nhồi máu tim cấp, bệnh tim tiên phát, viêm tim, nhiễm độc digitalis, sa van - Lâm sàng: nhịp tim khơng đều, tức ngực, khó thở, cảm giác hẫng hụt rõ bắt mạch nghe tim; bị ngất đột tử - Điện tim đồ: nhịp ngoại tâm thu thất, sóng P trước phức Q’R’S’, Q’R’S’ giãn rộng > 0,12 giây, S’T’ chênh trái chiều so với R’, nhịp ngoại tâm thu thất thường đến sớm có nghỉ bù so với nhịp xoang (RR’R= 2RR) Trên 80% trường hợp ngoại tâm thu thất ngoại tâm thu thất phải, gần 20% ngoại tâm thu thất nằm thất trái Lown chia ngoại tâm thu thất thành độ: Độ : khơng có ngoại tâm thu thất Độ I : có < 30 nhịp ngoại tâm thu thất/1 Độ II : có > 30 nhịp ngoại tâm thu thất/1 Độ III : ngoại tâm thu thất nhiều dạng, nhiều ổ Độ IVa : có nhịp ngoại tâm thu thất liền Độ IVb : có nhịp ngoại tâm thu thất liền Độ V : nhịp ngoại tâm thu thất rơi vào sóng T nhịp liền trước (R on T phenoment) Người ta phân chia ngoại tâm thu thất: ổ, dạng, đa ổ, đa dạng, nhịp đôi, nhịp ba, hàng loạt 15 - Điều trị: + Loại trừ yếu tố nguy điều trị nguyên nhân gây loạn nhịp ngoại tâm thu thất + Nghỉ ngơi, cho liều lượng thấp diazepam (seduxen, valium) chlordiazepoxit (librium) 5-10 mg, uống ~ 3-5 tối, khơng có tác dụng phải lựa chọn thuốc chống loạn nhịp sau đây: Disopyramide (rythmodan, norpace) 100-200 mg •~ 1-4v/ngày chia lần; dùng 10-15 ngày Thuốc chẹn thụ cảm thể β: propranolol (inderal) 20-40 mg/ngày •~ 10-15 ngày (ngừng thuốc nhịp tim chậm hạ huyết áp) Procainamide (pronestyl) 250 mg •~ 2- 4v/ngày; 2- ống, tiêm bắp thịt, đợt 10-15 ngày Hạ liều ngừng thuốc thấy mệt mỏi, nhược có hội chứng giả luput ban đỏ Cordaron 0,20 •~ 1-3 v/ngày, đợt dùng 10-15 ngày + Những trường hợp nặng, có ngất lịm, nhanh thất tượng “R on T phenoment” phải dùng mexiletin (mexitil) lidocain 100-200mg, tiêm bắp thịt 1/2 liều tiêm trực tiếp tĩnh mạch (thử nghiệm da âm tính) 1/2 liều pha vào 50-100ml huyết natri clorua 0,9% (nếu khơng có suy tim) dung dịch glucose 5% (nếu có suy tim) để truyền tĩnh mạch 20-30 giọt/phút, kiểm tra theo dõi điện tim đồ monitoring + Nếu nhồi máu tim, lidocain phải cho rythmodan 0,10 x 2-4v/ngày, chia uống sáng chiều hết ngoại tâm thu thất + Nếu ngoại tâm thu thất ngộ độc digitalis phải dừng thuốc digitalis cho thuốc: Lidocain cách dùng Sodanton 0,10 ~ 1-2v/ngày Panangin kaliclorua 0,60 ~ 2-4v/ngày 16 Những thuốc dùng hết loạn nhịp ngoại tâm thu thất - Trong trường hợp ngoại tâm thu thất mức độ nặng, dai dẳng, kéo dài, khơng có tác dụng dùng thuốc phải tiến hành biện pháp đốt ổ phát nhịp gây ngoại tâm thu thất lượng tần số radio qua ống thông - Một số trường hợp châm cứu huyệt: hợp cốc, nội quan (tay trái) uống nước sắc “thủy xương bồ” 10-20 g/ngày có kết điều trị 2.2.2 Nhịp tự thất (idioventricular rythm) - Khi nhịp ngoại tâm thu thất đứng làm chủ nhịp, kích thích cho tim đập với tần số < 120 ck/phút gọi nhịp tự thất - Nhịp tự thất loại rối loạn nhịp nặng gây tình trạng “phân ly điện cơ”, nghĩa tim hoạt động điện học khơng có hiệu lực học; biểu lâm sàng ngừng tuần hoàn; điều trị cấp cứu cấp cứu ngừng tim vô tâm thu 2.2.3 Nhịp nhanh thất (ventricular tachycardia) Đây loại rối loạn nhịp tim nặng, phải theo dõi điều trị cấp cứu bệnh viện, có tỷ lệ tử vong cao - Khi có từ > nhịp ngoại tâm thu thất liền nhau, liên tiếp, với tần số từ 120- 250 ck/ phút gọi nhịp nhanh thất + Nếu nhịp nhanh thất kéo dài 30 giây gọi nhịp nhanh thất bền bỉ, kéo dài + Nếu nhịp nhanh thất giống đạo trình điện tim đồ gọi nhịp nhanh thất dạng; ngược lại nhịp nhanh thất khác dạng đạo trình điện tim đồ gọi nhịp nhanh thất đa dạng 17 + Nhịp nhanh thất kéo dài, dạng, ổ phát nhịp thất, với tần số nhanh từ 180-250 ck/phút gọi cuồng động thất (ventricular flutter) + Nhịp nhanh thất đa ổ, đa dạng, kéo dài, thường xuyên đổi trục (180o), thường gặp người có khoảng QT kéo dài (trên 60 giây) gọi “nhịp xoắn đỉnh” (torsade de pointes ventricular tachycardia) Vị trí ổ phát nhịp thất gây nhịp nhanh thất hay gặp vòng vào lại sợi Purkinje; nhịp nhanh thất gọi “phân ly nhĩ thất” tần số nhịp thất cao tần số nhịp nhĩ, khơng có liên hệ với nhau, trừ trường hợp nhịp dẫn truyền ngược thất-nhĩ - Nguyên nhân: nhồi máu tim cấp tính, viêm tim, bệnh thiếu máu tim cục bộ, bệnh tim tiên phát, có gặp nguời bình thường, thuốc chống loạn nhịp nhóm Ic (ví dụ: encainide, flecainide) nhiều bệnh tim khác có tổn thương tim nặng kèm theo nhịp nhanh 180-200 ck/phút - Lâm sàng: biểu lâm sàng nhịp nhanh thất suy tim mức độ nặng sốc tim, gây tử vong - Điện tim đồ: biểu điện tim đồ nhịp nhanh thất: + Phức QRS rộng từ 0,12- 0,24 giây (trung bình 0,16 giây) + Rr’ R V1; QS rS V6 + Hoặc đồng dạng R dương tính từ V1 đến V6 + Trục chuyển trái + Tần số nhịp thất cao tần số nhịp nhĩ (phân ly nhĩ- thất) - Cấp cứu điều trị: + Bất động, nằm ngang đầu thấp + Thở ơxy 3-8 lít/phút + Điều trị nguyên nhân 18 + Phục hồi nhịp xoang thuốc: Lidocain 1mg/kg, tiêm tĩnh mạch; sau lấy 200mg lidocain pha dịch glucose 5%, truyền tĩnh mạch với liều 20-50 àg/kg/phút Hoặc procainamide 100-500mg, tiêm tĩnh mạch với tốc độ 50mg/phút Hoặc cordarone mg/kg, pha 250 ml dung dịch glucose 5%, truyền tĩnh mạch 20 phút đến +- Phục hồi nhịp xoang kích thích thất + Phục hồi nhịp xoang phương pháp sốc điện lồng ngực chế độ đồng (nếu cuồng động thất sốc điện chế độ không đồng bộ), mức lượng từ 100-150j + Hoặc phục hồi nhịp xoang phương pháp đốt ổ phát nhịp bệnh lý lượng tần số radio qua ống thông + Phục hồi nhịp xoang xoắn đỉnh: Magiesulphat 15%, tiêm tĩnh mạch 5-10 ml phút, tiêm lại sau Kaliclorua 15% •~ 20ml, pha vào 100-250 ml dung dịch glucose, truyền tĩnh mạch 20 giọt/phút (không dùng có suy thân mạn, đái tháo đường nặng, dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm III) + Khi nhịp xoang phục hồi lựa chọn thuốc chống loạn nhịp, cấy máy sốc điện để chống tái phát + Những thuốc thường dùng lâm sàng để điều trị củng cố tránh tái phát nhịp nhanh thất thuốc sau: Amiodaron (cordarone) 200 mg ~ 2-4v/ngày Disopyramide (rythmodan) 100mg ~ 2-4v/ngày Propanolol 40 mg ~ 1-2v/ngày Mexiletin (mexitil, ritalmex) 200 mg ~ 2-4v/ngày 19 Flecainid (flecain) 100 mg ~ 2-3v/ngày Propafenon (rythmonorm) 300 mg ~ 2-3v/ngày Verapamil (isoptin) 40 mg ~ 2-3v/ngày 2.2.4 Rung thất (ventricular fibrillation) - Rung thất: tình trạng vùng thất rung lên, bó sợi thất co bóp khác nhau, khơng đồng bộ, ổ lạc vị trí thất phát xung động loạn xạ gây Hậu tim chức “bơm” máu, tim ngừng đập, mạch, ý thức tử vong - Nguyên nhân: + Rung thất gặp người có trái tim bình thường gây đột tử; hầu hết gặp người có bệnh tim nặng, suy tim nặng nhồi máu tim, bệnh tim tiên phát, bệnh van lá, bệnh van động mạch chủ, viêm tim + Rung thất gặp dùng thuốc nhóm digitalis, thuốc chống loạn nhịp tiến hành kỹ thuật thông tim, chụp động mạch vành, đặt tạo nhịp tim - Biểu lâm sàng: + Khi rung thất 8-10 giây, bệnh nhân bắt đầu ý thức; tiếp tục rung thất bệnh nhân tử vong vòng 3-5 phút + Diễn biến lâm sàng rung thất biểu ngừng tim: Hồi hộp, đau ngực, thở nhanh nông, hốt hoảng co giật Đột ngột ý thức, vận động, phản xạ, cảm giác Không bắt động mạch cảnh động mạch đùi; ngừng thở Không nghe thấy tiếng tim đập 20 Giai đoạn đầu đồng tử co, phản xạ với ánh sáng; sau đồng tử giãn phản xạ với ánh sáng Bệnh nhân bị tử vong không cấp cứu kịp thời - Biểu điện tim đồ: Mất sóng P, Q, R, S, T mà thay sóng dao động rung với hình dạng, biên độ, thời gian tần số không đều, thay đổi khoảng 300-400 ck/phút Người ta chia rung thất làm loại: + Rung thất mắt lớn: biên độ sóng rung ≥ 0,3 mv + Rung thất mắt bé: biên độ sóng rung < 0,3 mv + Nhịp tự thất đường đẳng điện - Cấp cứu điều trị: +Thực bước cấp cứu ngừng tuần hồn (hơ hấp viện trợ, bóp tim ) + Phá rung phương pháp sốc điện, chế độ không đồng từ 200360j Nếu rung thất mắt bé cho thuốc adrenalin 1mg, tiêm vào tĩnh mạch trung ương, trực tiếp vào buồng tim, bơm qua ống nội khí quản để chuyển thành rung thất mắt lớn tiến hành sốc điện + Nếu khơng có máy sốc điện điều trị phục hồi nhịp xoang chống tái phát thuốc giống cấp cứu nhịp nhanh thất 2.3 Blốc tim (heart block) Blốc tim rối loạn tạo thành xung động dẫn truyền xung động từ nút xoang đến mạng lưới Purkinje Nguyên nhân thường gặp gây blốc tim là: cường phó giao cảm, bệnh tim, thiếu máu tim cục bộ, bệnh van tim, thấp tim, viêm tim 21 2.3.1 Ngừng xoang (sinus arrest) (hoặc blốc xoang nhĩ) - Khi nút xoang ngừng phát nhịp khoảng thời gian ngắn gọi ngừng xoang hay blốc xoang nhĩ - Biểu lâm sàng: phụ thuộc vào thời gian ngừng xoang dài hay ngắn: từ hồi hộp đánh trống ngực lịm, ngất, Adams-Stokes, đột tử - Điện tim đồ: nhịp xoang xen kẽ thời khoảng sóng P phức QRST, tùy tình trạng 1, 2, 3, nhịp để chia blốc xoang nhĩ 1:1, 2:1, 3:1, 4:1 - Điều trị nguyên nhân gây blốc xoang nhĩ: lựa chọn thuốc biện pháp sau đây: + Atropin 1/4mg-2mg/ngày, tiêm da tiêm tĩnh mạch, trì nhịp xoang 60-80 ck/phút + Ephedrin 0,01 ~ 2-6v/ngày, uống + Isoprenalin (isuprel) 1-2 mg (1-2v/ngày) ngậm lưỡi + Đặt máy tạo nhịp (pacemaker) 2.3.2 Blốc nhĩ-thất (atrial ventricular block) Blốc nhĩ-thất chia làm độ: - Độ 1: thời gian dẫn truyền từ nhĩ xuống thất; biểu điện tim đồ khoảng PQ kéo dài > 0,20 giây - Độ 2: chia loại + Chu kỳ Luciani-Wenckebach: khoảng PQ dài dần (thường 2-3 nhịp) sau kết thức sóng P mà sau khơng có phức QRST, lập lại thành chu kỳ 22 + Mobitz II: nhịp xoang có khoảng PQ bình thường, xen kẽ có hay nhiều sóng P mà sau khơng có phức QRST, tạo thành dạng blốc: 1:1, 2:1, 3:1 - Độ 3: nhịp nhĩ Biểu sóng P điện tim đồ có tần số bình thường nhanh Nhịp thất thường biểu phức QRST có tần số chậm 30-40 ck/phút Mất liên hệ P QRS Blốc nhĩ thất độ 2, rối loạn nhịp tim nặng, thường gây ngất, lịm, tử vong vô tâm thu Phương pháp điều trị blốc nhĩ-thất giống điều trị blốc xoang nhĩ Đối với blốc nhĩ thất độ 3, thường phải truyền tĩnh mạch: Isuprel 1-2 mg, pha vào dung dịch glucose natri clorua 0,9% ~ 500 ml, truyền tĩnh mạch 10-20 giọt/phút để trì nhịp thất 60-80 ck/phút Nếu blốc nhĩ thất độ cấp tính phải cấy máy tạo nhịp tạm thời; mạn tính phải cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn 2.3.3 Blốc thất (in traventricular block) a) Blốc thất chia ra: + Blốc nhánh phải bó His hồn tồn, khơng hồn tồn + Blốc nhánh trái bó His hồn tồn, khơng hoàn toàn + Blốc phân nhánh trái trước + Blốc phân nhánh trái sau + Nhiều blốc kết hợp: blốc thất kết hợp với blốc nhĩ-thất loại blốc tim khác * Blốc nhánh phải bó His: điện tim đồ thấy phức QRS có dạng chữ M W đạo trình V1 V2 V3, DII, DIII, aVF Nếu độ rộng phức QRS < 0,12 giây gọi blốc nhánh phải bó His khơng hồn 23 tồn; ngược lại, độ rộng phức QRS > 0,12 giây gọi blốc nhánh phải bó His hồn tồn * Blốc nhánh trái bó His: điện tim đồ thấy phức QRS có dạng chữ M W đạo trình V5, V6, có gặp đạo trình DI, aVL Nếu độ rộng phức QRS < 0,12 giây gọi blốc nhánh trái bó His khơng hồn tồn; > 0,12 giây gọi blốc nhánh trái bó His hồn toàn * Blốc phân nhánh trái trước trên: trục chuyển trái ≥ - 45o; (q) R đạo trình D, aVL; rS đạo trình DII, DIII, aVF * Blốc phân nhánh trái sau dưới: Trục chuyển phải ≥ + 110o; rS đạo trình DI , aVL (q) R đạo trình DII , DIII, aVF Blốc phân nhánh trái trước sau hay phối hợp với blốc nhánh phải bó His b) Nguyên nhân gây blốc thất: - Bệnh tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, thông liên thất, hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, hội chứng Eisemenger - Bệnh tim-phổi mạn tính, tắc động mạch phổi cấp tính, bệnh van động mạch chủ, bệnh tim phì đại, tăng huyết áp - Bệnh nhồi máu tim cấp tính, viêm tim, sau phẫu thuật tim, c) Biểu lâm sàng: - Blốc nhánh phải bó His gặp người bình thường, blốc nhánh trái bó His gặp người bị bệnh tim - Những người bị blốc thất mà có bệnh tim thường bị chống váng, có có hội chứng Stokes-Adams - Những bệnh nhân có nhiều blốc tim kết hợp có tiên lượng nặng 24 d) Điều trị: giống điều trị blốc nhĩ-thất 2.4 Hội chứng tiền kích thích (pre- excitation syndromes) Hội chứng tiền kích thích xung động không qua phận giữ chậm nút nhĩ-thất, mà theo đường dẫn truyền nhanh nối tắt từ nhĩ xuống thất (thất khử cực sớm so với bình thường), từ thất dẫn truyền ngược lên nhĩ (nhĩ khử cực sớm so với bình thường); đường dẫn truyền xung động nhanh nằm nút nhĩ-thất cầu Ken bó Jame, Mahain, lại liên hệ với nút nhĩ-thất cầu nối bó sợi tim Bằng phương pháp nghiên cứu điện sinh lý học tim, người ta chia hội chứng tiền kích thích làm loại (3 type): Type A: hội chứng WPW (Wolff -Parkinson-White syndrome) Type B: hội chứng WPW ẩn (concealed WPW syndrome) Type C: hội chứng PR ngắn: (LGL: Lown-Ganon-Lewin syndrome) 2.4.1 Hội chứng WPW - Hội chứng có đặc điểm là: đường dẫn truyền nhanh từ nhĩ xuống thất chạy song song với nút nhĩ-thất bó His; xung động chiều: từ nhĩ xuống thất ngược lại từ thất lên nhĩ Những bó sợi tim tạo cầu nối từ đường dẫn truyền nhanh với nút nhĩthất vị trí khác như: thành tự thất trái, vùng trước sau vách liên thất, thành tự thất phải, bệnh nhân có nhiều đường dẫn truyền tắt bệnh lý - Nguyên nhân: hội chứng WPW thuộc nhóm rối loạn nhịp tim bẩm sinh, 80-90 % hội chứng WPW gặp tim bình thường, số lại gặp người có bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải như: Ebstein, sa van lá, bệnh tim phì đại 25 - Biểu lâm sàng hội chứng WPW nhịp nhanh vào lại kịch phát, rung nhĩ, cuồng động nhĩ Những nhịp nhanh tái phát lại sau vài tuần vài tháng, bệnh nhân tự chữa nhịp nhanh cho phương pháp gây cường phó giao cảm (ấn nhãn cầu, xoa xoang động mạch cảnh làm nghiệm pháp Valsalva ) Trong nhịp nhanh, bệnh nhân bị ngất, rung nhĩ nhanh dẫn đến rung thất bệnh nhân bị đột tử - Biểu điện tim đồ hội chứng WPW: + PR (hoặc PQ) ngắn < 0,12 giây + Sóng delta, trát đậm sóng R + Độ rộng QRS ≥ 0,12 giây + Sóng T âm tính + Có nhịp nhanh, cuồng động nhĩ, rung nhĩ - Điều trị: + Điều trị nhịp nhanh vào lại WPW: Các biện pháp cường phó giao cảm: xoa xoang động mạch cảnh, nghiệm pháp Valsalva, cho ngón tay ngốy họng khơng tác dụng phải dùng thuốc Lựa chọn thuốc chống loạn nhịp đường tĩnh mạch, số thuốc sau: Nhóm Ic (ajmaline, propafenone, flecainide) Nhóm Ia (procainamide, disopyramide, quinidine) Nếu không cắt nhịp nhanh phải sốc điện đảo nhịp với liều khởi đầu 50j 26 + Điều trị rung nhĩ cuồng động nhĩ WPW: Lựa chọn thuốc chống loạn nhịp đường tĩnh mạch, số thuốc sau: Thuốc nhóm Ic (ajmaline, propafenone, flecainide) Nhóm Ia (procainamide, disopyramide, quinidine) tốt amiodarone (cordaron) Nếu dùng thuốc khơng có tác dụng, có rối loạn huyết động, sốc, suy tim ứ đọng phải tiến hành sốc điện để điều trị Hội chứng WPW có biến chứng nhịp nhanh, rung nhĩ, cuồng động nhĩ khơng dùng digoxin verapamil, thuốc rút ngắn trình tái cực nút nhĩ-thất, nên khơng khống chế nhịp thất (nhịp thất giải phóng) có rung nhĩ cuồng động nhĩ Nhưng thuốc digoxin verapamil dùng trẻ em, trẻ em WPW gây biến chứng rung nhĩ + Điều trị kéo dài dự phòng biến chứng rối loạn nhịp hội chứng WPW gây ra, lựa chọn số thuốc sau đây: Thuốc nhóm Ic (propafenone, flecainide) Thuốc nhóm Ia (quinidine, procainamide, disopyramide) Thuốc nhóm blốc thụ cảm thể bêta giao cảm Nếu khơng có tác dụng phối hợp thuốc nhóm Ic với thuốc nhóm blốc thụ cảm thể bêta giao cảm + Điều trị nhịp nhanh phương pháp phẫu thuật đốt đường dẫn truyền tắt bệnh lý lượng tần số radio qua ống thông, trường hợp sau đây: Đã bị ngừng tim đột ngột mà cấp cứu sống lại Cơn rung nhĩ cuồng động nhĩ gây ngất lịm mà không điều trị thuốc 27 Thường có nhịp nhanh mà không khống chế thuốc 2.4.2 Hội chứng WPW ẩn (hoặc hội chứng WPW có đường dẫn truyền ẩn) - Hội chứng WPW ẩn có đặc điểm đường dẫn truyền bệnh lý liên hệ với nút nhĩ-thất tạo vòng dẫn truyền blốc chiều, nghĩa cho xung động ngược từ thất lên nhĩ (không cho xung động theo hướng từ nhĩ xuống thất) - Biểu lâm sàng: giống hội chứng WPW, khác hoạt động nhĩ nhanh bị rung nhĩ cuồng động nhĩ, bị ngất, không gây đột tử - Điện tim đồ: + Khi nhịp xoang bình thường, rung nhĩ cuồng động nhĩ, điện tim đồ khơng chẩn đốn hội chứng WPW ẩn + Khi nhịp nhanh vào lại WPW ẩn thấy nhịp nhĩ đảo lại: sóng P âm tính sau phức QRS rơi vào đoạn ST, đoạn P’R > RP’ - Điều trị: Giống điều trị hội chứng WPW, hội chứng WPW ẩn dùng thuốc nhóm digitalis verapamil khơng gây tình trạng tăng nhịp thất rung nhĩ bị cuồng động nhĩ 2.4.3 Hội chứng PR ngắn Hội chứng PR ngắn có tên hội chứng Lown-Ganong-Lewine (LGL), để khoảng PR điện tim đồ ngắn, sau phức QRS bình thường (khơng có sóng delta) phối hợp với bệnh sử có nhịp nhanh kịch phát 28 Bản chất PR ngắn nhịp tim nhanh sợi nhĩ nối tắt phần dẫn truyền chậm phía nút nhĩ-thất đến phần xa nút nhĩthất bó His, tạo vòng vào lại nhỏ nằm phần nhĩ tim - Biểu lâm sàng giống hội chứng WPW, phụ thuộc vào nhịp nhanh vào lại, rung nhĩ nhanh, cuồng động nhĩ nhanh Rung nhĩ nhanh kết hợp với đáp ứng nhịp thất nhanh dẫn đến rung thất gây tử vong Cuồng động nhĩ nhanh phối hợp với dẫn truyền nhĩ thất 1:1, nhịp thất nhanh từ 220-300 ck/phút gây ngất, lịm - Biểu điện tim đồ: + Khoảng PR ngắn < 0,12 giây + Phức QRS bình thường rộng bình thường khơng có sóng delta + Trong bệnh sử có lầm ghi nhịp nhanh kịch phát - Điều trị giống điều trị hội chứng WPW 29