Luận văn Tiến sĩ y học đánh giá thực trạng rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học thành phố thái nguyên và hiệu quả của một số biện pháp can thiệp

Rối loạn giọng nói có thể ở những mức ñộ khác nhau từ hỏng giọng dysphonia - giọng nói có những biểu hiện bệnh lý rung ñộng trong quá trình tạo thanh.. Nghiên c ứu dịch tễ học rối loạn g

TRẦN DUY NINH

ðÁNH GIÁ THỰC TRẠNG RỐI LOẠN GIỌNG NÓI

CỦA NỮ GIÁO VIÊN TIỂU HỌC THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN

VÀ HIỆU QUẢ CỦA MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2010

ðẶT VẤN ðỀ

triển văn minh của xã hội loài người và không thể thiếu trong mọi ngôn ngữ [133] ðối với giao tiếp, giọng nói không chỉ ñơn thuần là phương tiện chuyển tải nội

như: tuổi tác, giới tính, nguồn gốc xuất xứ, nghề nghiệp, ñịa vị xã hội, tâm trạng

ñộng chính của nhiều ngành nghề như: giáo viên (GV), ca sĩ, nhân viên bán hàng, luật sư, phát thanh viên [41] Theo Mathieson L trong xã hội hiện ñại có

chuyên nghiệp duy trì ñược hiệu suất lao ñộng tốt

Tuy nhiên, giọng nói có thể bị tác ñộng bởi nhiều yếu tố nguy cơ, ñưa ñến các rối loạn, nhất là trên những người sử dụng giọng nói chuyên nghiệp Rối

cũng có thể là những bệnh lý thực sự ở thanh quản (Bệnh giọng thanh quản - BGTQ)

ñầu tiên ñể truyền ñạt Họ có nguy cơ cao bị RLGN, ñặc biệt là GV nữ Mỗi năm

tiền là 2,5 tỷ ñô la ñể chi phí cho việc ñiều trị và nghỉ việc do RLGN [148]

khác, ước tính toàn quốc sẽ có khoảng từ 179.788 ñến 354.465 GV có tổn

thương ở thanh quản

Mặc dù giọng nói không thể thiếu trong cuộc sống hàng ngày, nhưng mọi

nói, dây thanh bị sử dụng quá mức diễn ra khá phổ biến ở những người phải

là cần thiết, có ý nghĩa khoa học và thực tế

hạn chế Chưa có ựề tài nào tiến hành nghiên cứu ựánh giá và can thiệp trên

ựiều trị các RLGN ở nhóm ựối tượng này Thực tế cho thấy tỷ lệ BGTQ ở GV rất

ựúng kỹ thuật, không biết cách chăm sóc giọng nói và không biết cách xử trắ khi

sung các kiến thức và kỹ năng sử dụng giọng nói một cách hợp lý, biết cách

cũng sẽ giúp GV duy trì tốt công việc của mình mà không phải bỏ thời gian

giảm áp lực tại các bệnh viện

đề tài ựược tiến hành với các mục tiêu:

1 đánh giá thực trạng rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học thành phố Thái Nguyên từ năm 2006 - 2008

2 Xác ựịnh một số yếu tố liên quan ựến rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học

3 Áp dụng và ựánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp nhằm cải thiện sức khỏe giọng nói của nữ giáo viên tiểu học thành phố Thái Nguyên

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Giọng nói

1.1.1 Khái niệm về giọng nói

gọi là phát âm

và cơ chế sinh học của thanh quản ở mỗi người [23]

1.1.2 Giọng nói bình thường (Normal voice)

Rất khó ñể có thể ñịnh nghĩa giọng nói bình thường, bởi vì, giọng nói của

hoàn cảnh giao tiếp [53], [69], [70], [100]

Mathieson L (2001) cho rằng: giọng nói là một cái gì ñó rất bình thường,

hay nghe như tiếng “rải sỏi”

- Nó phải luôn nhất quán và không tự nhiên biến mất khi muốn bày tỏquan ñiểm

ngay cả khi có tiếng ồn bao quanh hay từ ñằng sau

- Khi nói với giọng lớn, mọi người phải ñủ nghe và duy trì ñược giọng nói vang to trong những hoàn cảnh xã hội

- Một giọng nói bình thường phù hợp với ñộ tuổi và giới tính

muốn của người nói

- Giọng nói phải ñảm bảo sự bền vững và không thay ñổi bất chợt trong

bất cứ thông số nào của giọng nói từ lúc mới bắt ñầu và trong suốt quá trình phát âm

- Người nói có thể tự tin về cách diễn ñạt giọng nói của mình

- Có sự linh hoạt về ñộ cao, ñộ to và chất lượng của giọng nói

- Giọng nói phải dẻo dai ñể có thể thường xuyên ñược vận dụng trong

- Giọng nói bình thường khi phát âm phải thoải mái [105]

1.1.3 Vài nét về giải phẫu cơ quan phát âm

- Bộ phận hô hấp dưới: tạo luồng hơi phát âm

- Bộ phận rung (thanh quản): tạo ra âm thanh

- Bộ phận hô hấp trên: cộng hưởng và cấu âm, tạo ra âm thanh tiếng nói

1.1.3.1 B ộ phận hô hấp dưới

cũng ảnh hưởng tới phương thức thở Mô hình thở bị rối loạn sẽ ảnh hưởng

cũng ảnh hưởng tới mô hình thở

* Khung x ương ngực: là nơi chứa phổi và cung cấp dàn chuyển ñộng cho

các cơ hô hấp bám dính

* Các c ơ của ngực: các cơ ngực tham gia vào việc mở rộng, co khép ngực

và phổi, cũng như duy trì sự di chuyển ñều ñặn khi hít vào và thở ra

* Các c ơ bụng: là các cơ hoạt ñộng chính tạo ra lực khi thở ra, trong ñó

ñặc biệt vai trò của cơ hoành

* Các c ơ hô hấp phụ: các cơ này hỗ trợ cho việc nâng xương sườn [57]

* Cây khí ph ế quản - phổi: khí quản tiếp giáp với thanh quản ở phía trên,

ñược cấu tạo bởi các vòng sụn không ñầy ñủ và ñược nối với nhau bởi các màng

khi hít vào Trong lòng khí quản ñược bao phủ bởi một lớp biểu mô có lông

phế quản phải và phế quản trái Các phế quản này ñi vào trong phổi, ñược phân chia

chuyên biệt của phế nang sản xuất ra chất dịch có tác dụng làm trơn các phế nang, ñể

tạo thuận lợi cho việc nở rộng của chúng và làm giảm sức căng bề mặt ñể phòng phếnang xẹp Không khí ñược ñưa vào phổi qua khí - phế quản và vào phế nang

chịu ảnh hưởng trực tiếp bởi tư thế thở và cách hít thở của mỗi cá nhân Khi hít

phát huy ñược ñầy ñủ sự tham gia hoạt ñộng của các cơ hô hấp, ñặc biệt cơ hoành,

sẽ ảnh hưởng ñến dung tích phổi, cũng như ñến ñộng lực của quá trình phát âm

1.1.3.2 Thanh qu ản

thanh thất

* Các c ơ của thanh quản: các cơ của thanh quản bám, bao bọc ở mặt

thể di ñộng toàn khối thanh quản ñưa lên, ñưa xuống trong ñộng tác nuốt và

cảm giác ñau, mỏi khi phát âm

- Các cơ trong: nhóm cơ này quan trọng hơn vì có nhiệm vụ trực tiếp ñiều khiển

hoạt ñộng rung thanh - sự tạo thanh (phonation) của thanh quản Do ñó người ta thường

gọi tên nhóm này là “nhóm cơ phát âm”, trong ñó quan trọng nhất là cơ dây thanh

ñộng của luồng hơi phát âm (từ dưới lên) sẽ tạo ra các rung thanh Ngược lại

sẽ ñánh giá ñược hiện tượng này

* Mô h ọc dây thanh: dây thanh rất chun giãn và có cấu trúc mô học rất

phức tạp (Hirano 1993) Cấu trúc phức tạp này góp phần vào việc thay ñổi giọng nói,

Dây thanh có 3 lớp:

- Lớp ngoài của dây thanh chủ yếu là lớp biểu mô trụ có lông chuyển, tuy

lớp ngoài Phía dưới của lớp biểu mô có ba lớp tổ chức liên kết ñược gọi là lamina propria

Lớp bề mặt trên của lamina propria là một chất nền có các sợi lỏng lẻo mà

có thể bị phù nề khi bị viêm hoặc lạm dụng giọng

với các sợi coton

Lamina propria ở nam giới dày hơn một cách ñáng kể so với lamina propria ở

nữ giới Có thể một lượng lớn hơn của acide hyaluronic trong cấu trúc dây thanh ởnam giới ñã giúp cho dây thanh của họ ñỡ bị tổn thương hơn so với nữ giới [105]

- Cơ dây thanh: vai trò chính của cơ dây thanh là kiểm soát hình dáng của dây thanh và tạo ra mức trương lực thích hợp, cho phép dây thanh rung bình

1.1.3.3 Các b ộ phận cộng hưởng và cấu âm

toàn không mang tính chất âm thanh tiếng nói của con người Nó cần ñược nhào

cùng với môi, răng, lưỡi, buồm hàm, ñể cuối cùng tạo thành những ñơn vị mang

ñộng xấu tới thanh quản mà còn gây ảnh hưởng ñến các thành phần của bộ phận

các vấn ñề về giọng nói

1.1.3.4 Th ần kinh chi phối cơ quan phát âm

1.1.4 Cơ chế tạo sản tiếng nói và các thuộc tính vật lý của giọng nói

1.1.4.1 C ơ chế tạo sản tiếng nói

Quá trình tạo ra tiếng nói (speech production) rất phức tạp, cần có sự phối

Trước tiên phải có sự hình dung ý nghĩ, ý tưởng hiện ra trong não bộ bằng

ñộng phát âm của thần kinh trung ương, phát ra những luồng thần kinh ñi vào

cộng hưởng và cấu âm [3], [13], [18], [35], [128]

Sinh lý phát âm nhìn chung là kết quả của sự kết hợp ba quá trình cơ bản:

- Quá trình tạo một luồng hơi từ phổi ñi ra, tức là tạo ra nguồn lực phát âm

và là ñộng lực cần thiết ñể duy trì các rung ñộng của dây thanh

- Quá trình rung ñộng của hai dây thanh ñể tạo ra nguồn thanh, gọi là quá trình tạo thanh (phonation) Tạo thanh là thuật ngữ ñể miêu tả cách ñiều phối các

Liên quan ñến quá trình tạo thanh là hoạt ñộng ñóng (abduction), mở (adduction), căng và trùng của dây thanh Phương thức tạo thanh khác nhau sẽ tạo ra nguồn

khác nhau về mặt vật lý cũng như âm học

- Quá trình ñiều tiết những rung thanh này bởi các bộ phận mũi, họng,

miệng, môi và lưỡi, ñể cuối cùng tạo nên những phụ âm, nguyên âm, gọi là quá trình cấu âm (articulation)

ñiều chỉnh của não bộ và của tai nghe [136]

1.1.4.2 Các thu ộc tính vật lý của giọng nói

và chất thanh

Hertz (Hz), tương quan về mặt cảm thụ của tần số là ñộ cao

về tần số dao ñộng của dây thanh, giữa các chu kỳ liên tiếp nhau Giọng nói bình

thường có ñộ nhiễu loạn về tần số giữa các chu kỳ liên tiếp (jitter) thấp Với

phương pháp ño chỉ số jitter của giọng nói cho phép ñánh giá giọng nói bệnh lý

Hình 1.1 Dạng sóng âm của giọng nói

Trục tung thể hiện biên ñộ rung ñộng, trục hoành thể hiện trường ñộ

(Nigel Hewlett, Janet Mackenzie Beck (2006) An introduction to the science of

phonetics New York: Routledge pp 106.)

* Biên ñộ (Amplitude): biên ñộ chỉ ñộ lớn của sự dao ñộng của dây thanh

lượng hay lực của dây thần kinh kích thích, luồng khí và áp suất hạ thanh môn

Shimmer chỉ sự biến ñộng, ñộ nhiễu loạn về biên ñộ giữa các chu kỳ liên

khàn (hoarsness), Baken R J (1987) và nhiều tác giả khác nhấn mạnh tầm quan

* Âm s ắc: âm sắc phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chất thanh trong quá trình

tạo thanh (phonation), cũng như cấu trúc formant liên quan ñến sự cộng hưởng

ñặc biệt ở diện khép, thời ñiểm khép và sức khép: khép phải mạnh, nhanh gọn ñồng thời với mở ra nhanh gọn, kết quả tạo ra một chất thanh sáng, rõ, trong

ảnh hưởng ñến sự tạo thanh, tạo ra những biểu hiện giọng nói không bình

To Noise Ratio - tỷ lệ tiếng thanh và tiếng ồn)

các thông số của giọng nói của người bình thường và người có RLGN [12], [120], [121], [122]

1.2 Rối loạn giọng nói (Voice disorder)

1.2.1 Khái niệm về rối loạn giọng nói

các trường hợp [39], [102]

(intensity) hay chất thanh (voice quality) Rối loạn giọng nói có thể ở những mức

ñộ khác nhau từ hỏng giọng (dysphonia - giọng nói có những biểu hiện bệnh lý

rung ñộng trong quá trình tạo thanh)

1.2.2 Dịch tễ học rối loạn giọng nói

1.2.2.1 Nghiên c ứu dịch tễ học rối loạn giọng nói trên thế giới

So với các ngành khoa học Y học khác, nghiên cứu về RLGN có lẽ phát triển sau hơn Tuy nhiên trong những thập niên cuối của thế kỷ XX, trên thế giới ñã có rất nhiều công trình nghiên cứu về những khía cạnh khác nhau của RLGN

ñã chọn ngẫu nhiên 1326 người trưởng thành tại Iowa và Utah vào mẫu nghiên

Ở Hoa Kỳ, người ta cho rằng người cao tuổi chiếm tỷ lệ RLGN cao hơn,

Nam nước Úc) [42], cũng có những ñánh giá tương tự về vấn ñề này: tỷ lệ mắc RLGN

ở nữ giới cao hơn gấp 2 - 3 lần so với nam giới

trên 362 trẻ em, có ñộ tuổi từ 12 - 13 Tác giả thấy rằng 43,67% trẻ em khu vực TP

rệt Phân tích những số liệu ñược thống kê từ nhiều nghiên cứu khác, Ramig L O

(hyperfuntional dysphonia) (do hành vi) ñứng hàng ñầu trong các RLGN và

liệu 1994), Ingo R và CS (1997) [82] ñã kết luận: những người bán hàng chiếm tỷ lệ

lớn nhất trong số những người lao ñộng sử dụng giọng nói chuyên nghiệp (13%), thứhai là GV (4,2%) Trong ñó, GV ñược xác ñịnh là nghề có tỷ lệ mắc RLGN lớn nhất

Bozena K H [55] nghiên cứu trên 374 bệnh nhân ñã ñược ñiều trị tại phòng khám tai mũi họng và phòng khám thanh học của khoa tai mũi họng,

trường ñại học Y Bialystock - Ba Lan, trong thời gian 1999 - 2001 Trong ñó có 309

Tác giả ñã nhận xét: những GVTH và GV THCS với ñộ tuổi trung bình là 43,

chức năng phổ biến hơn

nghề khác (p<0,05) [144]

Phân tích từ bộ câu hỏi gồm 85 mục ñược trả lời từ 550 GVTH ở 42

sau: 27% có RLGN liên tục, 53% có RLGN từng ñợt, trong khi ñó chỉ có 20%

và nói mau mệt [115]

ñược Sodersten M và CS (2002) [145] ñề cập tới khi nghiên cứu sâu về môi

Rối loạn giọng nói ở GV có tính chất ñặc thù rõ rệt theo môn dạy học: hay

và dạy thể dục nhịp ñiệu [66], [104], [148], [159]

thương thực thể ở thanh quản

ñược phẫu thuật các tổn thương thực thể ở thanh quản [79]

1.2.2.2 Nghiên c ứu dịch tễ học rối loạn giọng nói ở nữ giáo viên tiểu học Việt Nam

Tại Việt Nam, những số liệu về RLGN trong cộng ñồng còn rất khiêm

là 33 năm) Kết quả: 29,9% GV mắc RLGN, trong ñó 20,3% có tổn thương thực

Năm 2002, Ngô Ngọc Liễn và CS ñã tiến hành nghiên cứu về BGTQ trên 698

thanh quản [19]

trên 1033 nữ GVTH ñại diện cho các vùng, miền trên toàn quốc Với phương pháp ñiều tra cắt ngang, các tác giả ñã tiến hành phỏng vấn các ñối tượng nghiên

trong nghiên cứu này

ñộng nghề nghiệp của người bệnh ðối với GV, chất lượng giọng nói của họ còn ảnh hưởng trực tiếp ñến hiệu quả của công tác ñào tạo cho các thế hệ học sinh

1.2.3 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ rối loạn giọng nói

Do tính chất phổ biến và phức tạp của RLGN, ñã thu hút nhiều nhà khoa học

ñi sâu tìm hiểu về nguyên nhân của chứng bệnh này trên nhiều khía cạnh khác nhau

sinh, do liệt dây thần kinh và ñặc biệt do sự mất kiểm soát, ñiều phối hoạt ñộng của các sụn, các cơ trong quá trình phát âm do lạm dụng giọng), ñã gây ảnh hưởng tới

ñầu của RLGN và cũng có thể là diễn biến của RLGN, làm cho tình trạng bệnh ngày càng gia tăng ðiều ñó ñã ñược tổng kết bởi: Woodson G E [160]; Koichi O [94]; Schneider B [137]; Anne E [47] Từ cơ sở trên Christy L [63] ñã thành công khi nghiên cứu áp dụng biện pháp kích thích ñiện ñến cơ giáp - nhẫn ñể duy trì sự kiểm

* Sóng niêm m ạc dây thanh: rối loạn hoạt ñộng của hệ thống màng nhày -

ñến trên những bệnh nhân sau phẫu thuật dây thanh; Benjamin K [50], Marcie K M.,

Katherine V [104] nghiên cứu trên những GV dạy hát, bị mất nhiều hơi nước

* Cách hít th ở và phát âm: theo Lowell S Y., chiến lược hít thở, cũng như

* ðộ tuổi: ñộ tuổi liên quan tới RLGN ñã ñược Leslie T [99] và

hay sử dụng giọng quá nhiều

* Gi ới tính: qua kết quả của nhiều công trình nghiên cứu ñều có kết luận RLGN

gặp nhiều hơn ở nữ giới: Alison R và Mathieson L trích dẫn giả thiết của

* Y ếu tố tâm lý và tính cách: theo tổng kết của Morrison M [113] có

ñược khám có vấn ñề về tâm lý

Lauriello M [96] cho rằng sự quá khích trong việc biểu lộ tình cảm có thểtìm thấy ở những người mắc chứng RLGN Một số không nhỏ trong những

xuất hiện tình trạng rối loạn

* Các y ếu tố môi trường: các yếu tố môi trường ảnh hưởng tới RLGN ñã

ñược nhiều nhà khoa học nghiên cứu trên các khía cạnh khác nhau: Nelson R cho rằng GV phải làm việc trong môi trường quá ồn ào [118]; Williams N R lại

ñề cập tới vấn ñề tiếp xúc với hoá chất [157]; Elaine S [67] cho rằng GV bị phơi nhiễm ñối với những trẻ em có nhiễm trùng ñường hô hấp trên

* Thói quen sinh ho ạt: theo nhận xét của Julian P L., GV hút thuốc hàng

ngày có nguy cơ RLGN cao hơn so với người không hút thuốc (OR=2,31; CI=1,58 - 3,37), những GV có thói quen uống cà phê hoặc nước trà hàng ngày cũng có

quen hút thuốc hoặc uống các chất có cà phê (cà phê, chè, cocacola, pepsi ), sẽlàm khô họng, ảnh hưởng ñến sự hoạt ñộng của hệ thống màng nhày - lông

* Các b ệnh lý kết hợp: một trong những bệnh lý gây kích thích thanh quản

ñược ñề cập ñến nhiều nhất là hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản Trong

một nghiên cứu của James A [84] ñã kết luận: “Triệu chứng trào ngược dạ dày - thực

qu ản xuất hiện ít nhất 50% trong số bệnh nhân rối loạn giọng nói tại trung tâm y

t ế của chúng tôi”.

Morrison M [113] ñã nhận thấy hầu hết các bệnh nhân này (>90%) bị mắc

chứng trào ngược dạ dày - thực quản, 1/3 số bệnh nhân bị nhiễm virus Giảthuyết ñược tác giả ñưa ra là do sự thay ñổi plastic của các tế bào ñường hô hấp

cập ở trên, Mathieson L còn ñề cập tới nguyên nhân nghe kém, theo tác giả những GV

có vấn ñề về nghe sẽ ảnh hưởng ñến nói theo phản xạ nghe - nói [106]

* Do ñặc thù nghề nghiệp, giáo viên phải sử dụng giọng nói quá mức:

Mặc dù có rất nhiều yếu tố gây ảnh hưởng tới giọng nói ñã nêu trên,

nghỉ ngơi Theo Morrison M D GV thường phải nói to, nói kéo dài [110]

ñộ và thực hành vệ sinh giọng nói chưa tốt

ðể ñáp ứng nhu cầu công việc và sinh hoạt, GV thường có tâm lý gắng sức hơn

ñể bù vào sự suy giảm của giọng nói Sự gắng sức này tạm thời có tác dụng,

Sơ ñồ 1.1 Vòng luẩn quẩn của rối loạn giọng nói

rất mệt và yếu, làm cho người bệnh luôn phải lấy hơi thêm và cố gắng thêm

- Bệnh nhân cũng gắng sức khi khởi giọng bằng cách lên gân cổ Hiện

Thay ñổi giải phẫu cơ quan phát âm

Các yếu tố khởi phát

Nỗ lực ñể tăng hiệu quả phát âm

Rối loạn giọng nói

tượng này sẽ làm mất tính hài hoà giữa luồng hơi thở với sức căng của dây thanh,

thì trái lại bệnh nhân ngả toàn thân về trước, ngực xẹp lại ðặc biệt hàm dưới bịñưa ra phía trước, các cơ ở cổ và mặt ñều co rút và co cứng lại, với nét mặt căng

vượt trở ngại, như vậy lại càng làm gia tăng thêm tình trạng hỏng giọng

quen, một phản xạ có ñiều kiện và cứ thế sẽ lặp lại một cách tự ñộng Tình trạng

Khi nghiên cứu về biện pháp ñối phó của những người mắc RLGN,

1.2.4 Các biểu hiện của rối loạn giọng nói

1.2.4.1 Bi ểu hiện của rối loạn giọng nói trên phương diện âm học (Acoustic leatures)

ñộ cao, rối loạn về cường ñộ và rối loạn về sự tạo thanh

- Rối loạn về ñộ cao: giọng nói ñược ñặc trưng bởi cao ñộ không phù hợp,

ñúng ñộ cao các thanh ñiệu, như thanh Huyền (trầm, thấp), thanh Hỏi, Ngã (ñường nét cao ñộ gãy) trong tiếng Việt [24]

quá nhỏ, không ñủ vang, to ñể người nghe có thể tiếp nhận

- Rối loạn về sự tạo thanh: có sự lệch lạc về cao ñộ, cường ñộ và chất thanh

1.2.4.2 Bi ểu hiện của rối loạn giọng nói trên phương diện cảm thụ về âm học

[14], [24], [25] [109], [111]

- Giọng nói khàn: giọng nói mất âm sắc tự nhiên của nó, mất sự trong

sẽ thành khàn tiếng, thường gặp nhiều trong các viêm thanh quản [14]

- Giọng nói rè: do khối lượng và khả năng rung của dây thanh bị giảm ñi và

bệnh nhân bù lại bằng gắng sức lên ñể nói, thường xảy ra khi sử dụng giọng quá mức

- Giọng nói ñục: rối loạn rõ rệt hơn, do dây thanh bị biến ñổi nhiều, cường

ñộ giảm mạnh, cao ñộ giảm thấp xuống, thường gặp ở trường hợp dây thanh bị

- Giọng nói thều thào: giọng nói yếu ớt, ngắn hơi, ñứt quãng, cường ñộ rất giảm

Do bệnh nhân quá kiệt sức và thở quá yếu, không ñủ khả năng làm rung dây thanh

thở, mất giọng có thể xuất hiện ñột ngột hoặc từ từ

thường và nghe thấy thô cứng và nặng như tiếng xẻ gỗ

- Giọng nói hai cung: giọng nói nghe thành hai giọng pha lẫn nhau,

thường do hai dây thanh không ñồng ñều nhau (bên cao, bên thấp, hoặc bên

nguyên nhân tâm sinh lý

1.2.4.3 Các bi ểu hiện rối loạn giọng nói phân chia theo giai ñoạn

Rối loạn giọng nói ñược phân chia thành hai loại: tiên phát và thứ phát

* Các bi ểu hiện rối loạn giọng nói tiên phát:

Những rối loạn chức năng ban ñầu của cơ quan phát âm (chưa có tổn

nếu dây thanh không ñược khép kín hoàn toàn trong khi phát âm, biểu hiện của RLGN tiên phát là nghe rõ tiếng thở và âm lượng giảm Âm thanh của giọng nói bị rối

loạn thường có ñặc ñiểm là: có bất thường về chất lượng thanh (nghe thô ráp

thanh (Drjonckere 1995) [64], [122]

* Các bi ểu hiện rối loạn giọng nói thứ phát:

giọng nói gia tăng bất thường

- Tính thay ñổi triệu chứng của giọng nói:

và tâm lý, tuy nhiên, mức ñộ thay ñổi của các triệu chứng có khác nhau Rối loạn

có thể tiến triển tốt lên, ngược lại cũng có thể xấu ñi, trường hợp RLGN nặng có

thể gây tình trạng nguy kịch khác

rằng 62% ñối tượng này có khó chịu ở cơ quan phát âm Các loại khó chịu

thường gặp nhất là ñau, ngoài ra có nhiều biểu hiện khác là: ngứa cổ, bỏng rát họng,

1.2.5 Phân loại rối loạn giọng nói

1.2.5.1 Phân lo ại theo truyền thống

thương thực thể ở niêm mạc dây thanh (cơ năng và thực thể) [6] Mathieson L [106]

là do hành vi phát âm

1.2.5.2 Phân lo ại của Titze

Titze I R bác bỏ việc phân chia thành loại cơ năng và thực thể (nói trên) Tác

giả ựã phân loại RLGN như là ỘNhững ựáp ứng của máy tạo dao ựộng cơ sinh họcỢ ựối

với ựiều kiện môi trường, trạng thái toàn thân hoặc trạng thái chấn thương Mặc dù cách phân loại này là khá tiện lợi nhưng thực tế lâm sàng chắc chắn là phức tạp hơn [150]

1.2.5.3 Phân lo ại rối loạn giọng nói theo căn nguyên

Ở ựây, nguyên nhân của RLGN ựược phân chia theo 2 nhóm: căn nguyên

trị tốt hơn Tuy nhiên, hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi, người ta còn chưa thống

nhất cách phân loại này [106]

ựiểm là người bệnh cố gắng phát âm quá mức Hành vi phát âm không thắch hợp

ựổi không mong muốn lên chức năng và trong một số trường hợp gây chấn

1.2.6 Phát hiện và ựánh giá rối loạn giọng nói

ựiều trị thành công các RLGN đánh giá này sẽ có hiệu quả nhất khi có sự phối

hợp tốt giữa các nhà thanh học và các nhà lâm sàng

Trên thực tế, việc chẩn ựoán RLGN nhiều khi rất khó khăn, Morrison M [112]

thập thông tin, giúp cho việc chữa bệnh

để ựánh giá ựược một cách chắnh xác về RLGN cần phải kết hợp nhiều yếu tố

1.2.6.1 đánh giá bằng phương pháp cảm thụ (chủ quan)

ựủ, việc ựánh giá dễ mắc phải những thiếu sót Do ựó ựối với những cộng tác

trang bị những kiến thức về vấn ựề này Trước khi ựánh giá bằng cảm thụ cần trang bịcho ựối tượng và các cộng tác viên về những biểu hiện thường gặp của RLGN và các

lâm sàng mô phỏng, làm mẫu hoặc thông qua những băng, ựĩa tư liệu ựể ựối

đánh giá bằng phương pháp cảm thụ ựược thực hiện qua phỏng vấn và

- Phỏng vấn có thể thực hiện gián tiếp (qua thư, ựiện thoại ) hoặc phỏng

vấn trực tiếp

Phỏng vấn về các yếu tố liên quan tới nghề nghiệp, lối sống, hành vi, cảm

chứng liên quan của bản thân trong lúc nói và cả trong khi không phát âm

tiêu chuẩn chẩn ựoán cho các cộng tác viên Ngoài ra, ựể ựảm bảo tắnh khách quan trong ựánh giá, danh sách nhóm ựối chứng và nhóm can thiệp không ựược tiết lộ

Nghe ựể ựánh giá chất giọng

ựoán và cơ sở cho ựiều trị

Bằng kỹ thuật ựặt ngón tay vào vùng dưới cằm của ựối tượng, nhất là khi

tiết về giải phẫu như: dây thanh, băng thanh thất, sụn phễu, khe thanh môn và

hoạt ựộng của chúng khi phát âm

đánh giá chủ quan rất cần thiết và không thể thiếu trong nghiên cứu, theo

quá hiện ựại nên có thể áp dụng rộng rãi trong cộng ựồng

1.2.6.2 đánh giá khách quan

và ựo hoạt nghiệm của dây thanh

- Phân tắch âm học: thông qua những băng tư liệu ghi âm giọng nói của người

bệnh ựể phân tắch sự thay ựổi trong các thông số âm học như: cường ựộ, cao ựộ, tỷ lệ

tiếng thanh trên tiếng ồn và phân tắch phổ âm rất có giá trị trong phát hiện RLGN [65]

Những thông tin ghi nhận ựược qua kết quả phân tắch những thông số của giọng nói

ta có thể suy ựoán người nói là ai và tình trạng giọng nói của họ hiện ựang như thế

liên quan nhiều với ngôn ngữ học và khoa học hình sự

quanh miệng và phắa trước cổ trong hầu hết các bệnh nhân MTD [52], [54]

Andrew S [44] sử dụng ựiện cơ ựồ trong ựánh giá ựiều trị RLGN cường năng

cũng như sự hoạt ựộng của các dây thanh [78]

đánh giá khách quan ựem lại những kết quả chắnh xác, tuy nhiên ựòi hỏi

sự tham gia của các nhà chuyên môn sâu và những trang thiết bị hiện ựại

Mặc dù hiện nay trên thế giới có rất nhiều trang thiết bị hiện ựại giúp cho

ưu việt của nó Phương pháp ựánh giá khách quan chỉ ựược áp dụng trong những

trường hợp cụ thể, tại các cơ sở y tế chuyên sâu

ựó cũng là khởi ựầu cho sự kết hợp giữa các nhà tai mũi họng và ngôn ngữ học

1.3 điều trị rối loạn giọng nói ở giáo viên

Cho ựến nay, do chưa có sự thống nhất giữa các nhà khoa học về căn nguyên

và cách phân loại RLGN, nên còn tồn tại những quan ựiểm khác nhau trong

dụng trong ựiều trị RLGN [16], [29], [45], [75] và có thể xếp làm 2 nhóm:

đối với các nhà lâm sàng, ựiều trị RLGN theo phương pháp Y học truyền

thống (ựiều trị bằng thuốc và phẫu thuật) ựược sử dụng như một thói quen duy nhất

Trên quan ựiểm của các nhà thanh học, ngôn ngữ học, tâm lý học việc ựiều chỉnh hành vi phát âm lại là vấn ựề cơ bản trong ựiều trị RLGN Theo họ, ựiều trị theo phương pháp Y học truyền thống chỉ ựược xem xét trên góc ựộ nào

ựó và có thể ựó chỉ là bước ựầu của một liệu trình ựiều trị lâu dài ựể ựi ựến thành

1.3.1 điều trị rối loạn giọng nói theo phương pháp y học truyền thống

* điều trị nội khoa: ựược chỉ ựịnh ựối với những cá nhân ựang mắc RLGN do

có viêm nhiễm ở thanh quản (có hoặc chưa có tổn thương thực thể ở dây thanh) điều

trị nội khoa còn áp dụng trong ựiều trị các bệnh lý tai mũi họng kèm theo, trào ngược

dạ dày - thực quản vì ựó có thể là những yếu tố khởi phát của RLGN [20], [31] Các

loại thuốc kháng sinh, chống viêm, chống phù nề, tiêu ựờm, chống dị ứng và

chống trào ngược ñược sử dụng khá phổ biến, nhưng phương pháp này chỉ thực

sự cần thiết và có hiệu quả trong các trường hợp viêm thanh quản do vi khuẩn, lao

thanh quản bị kích thích bởi bệnh trào ngược dạ dày - thực quản, do ñó việc sử dụng

quan tâm ñến hành vi phát âm bù ñắp

* ðiều trị ngoại khoa: các phương pháp phẫu thuật thường ñược chỉ ñịnh

nhiều kỹ thuật khác nhau ñược áp dụng cho từng loại tổn thương cụ thể Tuy nhiên,

lạm dụng phương pháp này và nhất là khi thực hiện không ñúng kỹ thuật có thể làm

ñối với ung thư thanh quản Tuy nhiên, ñối với những RLGN do nguyên nhân hành

vi, theo quan ñiểm và kinh nghiệm ñiều trị của Mathieson L [107] và Alison R [42],

bằng những liệu pháp tập giọng (vocal training) và nghỉ giọng, hoàn toàn có thể làm tiêu ñi hạt xơ dây thanh Một thực tế cho ñến hiện nay là do chưa hiểu biết ñầy ñủ

(trong ñó không chỉ riêng người bệnh mà với cả các nhà phẫu thuật) ñã coi ñây là một

nếu như họ không thực hiện chế ñộ nghỉ giọng một cách hợp lý

1.3.2 Các phương pháp nhằm ñiều chỉnh hành vi phát âm

ñổi ñược hành vi phát âm theo chiều hướng tích cực Các nhà khoa học ñã tiếp cận

thành hai nhóm: ñiều trị RLGN gián tiếp và ñiều trị RLGN trực tiếp [77], [107]

1.3.2.1 ðiều trị rối loạn giọng nói gián tiếp

Bằng những phương pháp gián tiếp như: truyền thông giáo dục sức khoẻ

giọng; phương pháp tư vấn tâm lý ñể tác ñộng ñến hành vi phát âm của người bệnh

phát triển rộng rãi ở Việt Nam cũng như trên thế giới, chiến lược này ñã ñem lại

những thành tựu to lớn trong chăm sóc sức khỏe cộng ñồng, ñặc biệt ñối với

ñặc biệt ở những nước chưa phát triển

Xuất phát từ sự hiểu biết chưa ñầy ñủ về giọng nói, khi có RLGN người bệnh

thường có tâm lý cố gắng phát âm ñể bù ñắp những khiếm khuyết của giọng nói Khi

hơn ðể giải quyết ñược vòng xoắn bệnh lý luẩn quẩn này ñòi hỏi vai trò của công

các cấp ñộ) mà còn là một phương pháp ñiều trị ñích thực ñối với RLGN

dụng giọng nói không ñúng, phát huy những hành vi có lợi và làm quen với

cách hợp lý trong những ñiều kiện và hoàn cảnh khác nhau, tránh lạm dụng

tượng ñích trong một khoảng thời gian

Trong những năm gần ñây, nhiều nhà khoa học trên thế giới như Silverio K C [140], Roger W K C [131], Roz C [133], Chan R W K [61], Pamela L B L [124]

ñã áp dụng phương pháp TT-GDSK trong dự phòng và ñiều trị RLGN cho nhiều ñối tượng sử dụng giọng nói chuyên nghiệp khác nhau Các tác giả ñã ñánh giá cao

lợi ích của phương pháp ñối với sự tiến bộ trong nhận thức về giọng nói, cải thiện hành vi sử dụng giọng nói và chất lượng giọng nói của các ñối tượng

ñó có các cơ tham gia phát âm, tạo ñiều kiện cho sự hồi phục của chúng

ñó cần có sự cố vấn về mặt tâm lý từ những nhà cố vấn chuyên nghiệp, những bác sỹ tâm lý trị liệu hay các nhà tâm thần học

1.3.2.2 ðiều trị rối loạn giọng nói trực tiếp

kỹ thuật khác nhau nhằm tác ñộng trực tiếp ñến hành vi phát âm

Những bài tập giọng của Bernadette T [51], Ana P M [43], Eric A M [68],

Ngoài các kỹ thuật tập giọng, các nhà khoa học còn ñề cập tới nhiều phương

ñã quan tâm tới việc cung cấp ñủ nước uống cho GV ñể chống khô họng, khô

Ross S [132] ñã áp dụng phương pháp xoa nắn cơ - xương vùng cổ - mặt; Christy L [63] dùng kích thích ñiện cơ giáp - nhẫn ñể duy trì sự kiểm soát việc khép thanh môn; Yin S [161] ñã sử dụng phương pháp châm cứu ñể ñiều trị

ñại âm thanh ñể hỗ trợ cho cường ñộ giọng nói của GV; Patovirta R L [126]

liên quan tới RLGN Các tác giả ñã ñưa ra những kết quả khả quan của mỗi

phương pháp trong cải thiện sức khỏe giọng nói

ðiều trị RLGN theo phương pháp trực tiếp ñã ñưa lại những hiệu quả thiết

bệnh cụ thể hoặc nhóm ñối tượng, không thể cùng lúc triển khai một cách ñại trà

pháp ñó, tuy nhiên nghiên cứu so sánh biện pháp nào hiệu quả hơn còn chưa ñược ñề cập tới nhiều Mặc dù có rất nhiều kỹ thuật khác nhau nhưng hoạt ñộng

Chương 2

ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

ðề tài có 2 thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang có phân tích (ñịnh lượng và ñịnh

Nhóm can thiệp Số liệu sau can thiệp

(Số liệu trước can thiệp)

So sánh So sánh

So sánh

Nhóm chứng Số liệu sau

(Số liệu ban ñầu)

Sơ ñồ 2.1 Thiết kế nghiên cứu can thiệp 2.2 Thời gian và ñịa ñiểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

ñược chia làm 2 giai ñoạn:

- Nghiên cứu can thiệp: 18 tháng (12/2006 - 5/2008)

2.2.2 ðịa ñiểm

Tại 20 trường tiểu học thuộc phòng GD-ðT TP Thái Nguyên, tỉnh Thái Nguyên

2.3 ðối tượng nghiên cứu

2.3.1 ðối tượng nghiên cứu mô tả

- ðối tượng ñích: nữ GVTH ñang trực tiếp dạy học (nghiên cứu ñịnh lượng)

- ðối tượng phụ trợ: cường ñộ tiếng ồn trong môi trường dạy học và

2.3.2 ðối tượng nghiên cứu can thiệp

- ðối tượng ñích: nữ GVTH ñang trực tiếp dạy học (nghiên cứu ñịnh lượng)

- ðối tượng phụ trợ: kết quả phân tích các mẫu giọng nói của người bình thường trong khu vực và các ñối tượng mắc RLGN (nghiên cứu ñịnh lượng); các cán bộ quản

lý phòng GD-ðT, chuyên viên phòng GD-ðT, GV kiêm hiệu trưởng các trường nghiên cứu can thiệp, nhóm GV và sinh viên tình nguyện (nghiên cứu ñịnh tính)

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Trong nghiên cứu mô tả

ðể tiến hành ñiều tra dịch tễ học, xác ñịnh thực trạng RLGN và các yếu tốliên quan, ñề tài thực hiện các hoạt ñộng khoa học sau:

thức [Phụ lục 5]

- Tuyển chọn và tập huấn các cán bộ Y tế tham gia ñánh giá: là các giảng viên

của GV khi giảng bài

2.4.2 Trong nghiên cứu can thiệp

sức khỏe giọng nói [7], [8], [9], [27], [34]

Sự can thiệp này mục ñích giúp ñối tượng phát huy ñược những hành vi phát

âm ñúng, có thể giảm thiểu hoặc loại bỏ những yếu tố ảnh hưởng tới giọng nói, trên

cơ sở ñó cải thiện chất lượng giọng nói ðề tài không ñi sâu vào các biện pháp ñiều trịRLGN trực tiếp như: ñiều trị nội khoa, phẫu thuật hay áp dụng các bài tập giọng

ở thanh quản: giúp giọng nói của họ trở lại bình thường ñể họ có thể sử dụng

giọng nói trong giao tiếp xã hội và công việc

nhau, tùy theo tình trạng giọng nói của họ:

từng ñối tượng

Y tế phù hợp

2.4.2.1 Trong ho ạt ñộng truyền thông giáo dục sức khỏe

ðề tài ñã áp dụng các phương pháp TT-GDSK và hội thảo cụ thể như sau:

ñịnh kỳ 1 buổi/tháng

- Trong 12 tháng tiếp theo, tổ chức các buổi hội thảo (tại từng trường) với các

chủ ñề liên quan tới sức khỏe giọng nói và vệ sinh giọng nói, ñịnh kỳ 2 tháng/lần

Thiết bị sử dụng trong TT-GDSK và tập huấn bao gồm: máy vi tính, projector, các ñĩa tư liệu, tranh, ảnh, tài liệu phát tay

Trong quá trình can thiệp ñề tài còn áp dụng phương pháp TT-GDSK gián

tiếp qua ñài truyền hình của ñịa phương

2.4.2.2 Trong t ư vấn ñiều trị

trong quá trình nghiên cứu, phát hiện các ñối tượng mắc RLGN hoặc mắc các

bệnh ban ñầu ñể ñiều trị

ðối với các GV mắc RLGN nhưng chưa có tổn thương thực thể ở thanh

thiệu ñến bác sỹ chuyên khoa thanh học ñể tập giọng

ðối với các GV mắc các tổn thương mạn tính ở thanh quản sẽ ñược tư vấn ñến các cơ sở y tế chuyên khoa tai mũi họng ñể ñiều trị

2.4.2.3 B ồi dưỡng, nâng cao năng lực cho giáo viên nòng cốt trong công tác

ñược tư vấn về công tác quản lý, theo dõi, cũng như phân công dạy học ñối với

thiện môi trường dạy học

ðể thực hiện các hoạt ñộng khoa học trên, ñề tài ñã:

ñể tập huấn cho GV của Jonatham L (hiện ñang ñược áp dụng tại bệnh viện Vincent’s Sydney) [86], [Phụ lục 7], [Phụ lục 8]

các hoạt ñộng can thiệp

và 4 sinh viên Y khoa ñang học những năm cuối khoá

nhiệm vụ cụ thể như sau:

+ Ban chỉ ñạo can thiệp: bao gồm có 22 thành viên, trong ñó ông trưởng

chỉ ñạo có nhiệm vụ tập trung nguồn lực, tổ chức, ñiều hành và giám sát các hoạt ñộng trong quá trình thực hiện

+ Lực lượng nòng cốt triển khai bao gồm: 25 thành viên (10 GV tình nguyện, là các GV kiêm tổng phụ trách), 11 học viên sau ñại học và 4 sinh viên Y khoa Lực lượng nòng cốt sau khi ñược tập huấn ñầy ñủ sẽ là những người trực tiếp

huy ñộng nhân lực cộng ñồng ñược mô phỏng trong sơ ñồ 2.2

Tập huấn

Truyền thông - Hội thảo

Sơ ñồ 2.2 Mô hình huy ñộng nguồn lực cộng ñồng tham gia

chăm sóc sức khỏe giọng nói cho giáo viên

nội dung truyền thông, hội thảo, ñồng thời có ñược những kỹ năng tổ chức và

thực hiện triển khai tại các ñơn vị

- Công tác giám sát các hoạt ñộng can thiệp: hàng tháng, nhóm nghiên cứu hoặc

các thành viên trong ban chỉ ñạo ñến từng trường ñể giám sát, hỗ trợ, góp ý kiến vềcách tổ chức và thực hiện TT-GDSK, kịp thời ñộng viên, khích lệ các tổ công tác

- Ban chỉ ñạo họp giao ban và xây dựng kế hoạch chi tiết hàng tháng, họp 3 tháng/1lần, hình thức thảo luận nhóm

2.5 Cỡ mẫu

2.5.1 Cỡ mẫu trong nghiên cứu mô tả

2.5.1.1 C ỡ mẫu trong nghiên cứu ñịnh lượng

* S ố giáo viên trong nghiên cứu mô tả:

Toàn bộ GV ñủ tiêu chuẩn trong 20 trường nghiên cứu, ñảm bảo ñủ số lượng ñược tính toán theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu ước lượng một tỷ lệ trong

quần thể [32], [33], với sai số mong muốn không quá 5% và với ñộ tin cậy 95%

Trong ñó:

Z1-α/2: Giá trị ñiểm Z tại mức ý nghĩa α, với α= 0,05 → Z1-α/2 = 1,96

quần thể, chọn d = 0,05

Thay vào công thức:

ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu Do số ñối tượng ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu ñảm bảo

vượt với số mẫu tối thiểu theo tính toán (329 GV), cho nên ñề tài ñã lấy toàn bộ 416

* C ỡ mẫu cho ño tiếng ồn:

ñiểm (trong giờ học, giờ ra chơi và ngoài giờ học), mỗi thời ñiểm ño tại 5 vị trí (giữa sân trường và 4 góc của trường)

2

2 α/2 1d

p) (1 p z

32905

,0

)69,01(69,096,1

( )

2 1

2 2 2

1 1

β 1 α/2

1

PP

)P(1P)P(1PZ

P)2P(1Z

−

−+

−+

−

n

Số mẫu = 20 trường X 3 thời ñiểm X 5 vị trí = 300 mẫu

- ðo cường ñộ tiếng ồn trong 30 lớp học, mỗi lớp ño vào 3 thời ñiểm (trong giờ

học, giờ ra chơi và ngoài giờ học), mỗi thời ñiểm tại 5 vị trí (giữa lớp và 4 góc của lớp)

Số mẫu = 30 lớp X 3 thời ñiểm X 5 vị trí = 450 mẫu

ðo cường ñộ giọng nói của 30 GV khi giảng bài tại 2 thời ñiểm (tiết ñầu và

lớp học và cuối lớp học)

Số mẫu = 30 GV X 2 thời ñiểm X 3 vị trí = 180 mẫu

2.5.1.2 C ỡ mẫu trong nghiên cứu ñịnh tính

ban chỉ ñạo về thực trạng và yếu tố liên quan RLGN

2.5.2 Cỡ mẫu trong nghiên cứu can thiệp

2.5.2.1 C ỡ mẫu trong nghiên cứu ñịnh lượng

chuẩn trong mỗi nhóm nghiên cứu, ñảm bảo ñủ số lượng ñược tính toán theo công thức tính cỡ mẫu thuần tập tương lai [33]

Trong ñó:

p1: Tỷ lệ mắc RLGN trước can thiệp ước tính dựa theo kết quả nghiên cứu

trước là 69% [142]

1,96 2 0,59 1 0,59 1,28 0,69 1 0,69 0,49 1 0,49

124 0,69 049

−

ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu Do số ñối tượng ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu có trong

* S ố mẫu ghi âm và phân tích giọng nói người trong khu vực hiện tại không

có RLGN: 45 người Kết quả phân tích giọng nói của ñối tượng này sẽ là cơ sở ñể so sánh mức ñộ ổn ñịnh trong rung ñộng của dây thanh với các trường hợp bệnh lý

ñiểm trước và sau can thiệp: mỗi nhóm nghiên cứu tối thiểu 30 người

2.5.2.2 C ỡ mẫu trong nghiên cứu ñịnh tính

ban chỉ ñạo và lực lượng nòng cốt về hiệu quả can thiệp

2.6 Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

2.6.1 Chọn mẫu trong nghiên cứu mô tả

* Ch ọn giáo viên: chọn ngẫu nhiên theo ñơn vị trường, bốc thăm từ danh sách 33

ñã dạy học ñược tối thiểu 1 năm, dạy ít nhất 4 ngày/tuần và thời gian còn công tác ít nhất 3 năm (bảo ñảm ñủ thời gian tham gia nghiên cứu)

- Tiêu chuẩn loại trừ: giáo viên ñang mắc bệnh nội khoa mạn tính cần ñiều

do lao, ung thư, chấn thương, phẫu thuật ) Các GV thuyên chuyển giữa các

* Ch ọn trường ño cường ñộ tiếng ồn: ño toàn bộ 20 trường tham gia nghiên cứu

* Ch ọn lớp ño cường ñộ tiếng ồn và cường ñộ giọng nói của GV:

ñộ tiếng ồn trong lớp và ño cường ñộ giọng nói của GV (tổng số 6 trường)

Bước thứ hai: trong 6 trường trên lập danh sách các lớp học theo các khối

lớp (từ 1 ñến 5) và bốc thăm ngẫu nhiên theo từng khối lớp, lấy ra mỗi khối 1 lớp

ñể ño cường ñộ tiếng ồn ñồng thời ño cường ñộ giọng nói của GV dạy tại lớp ñó

2.6.2 Chọn mẫu trong nghiên cứu can thiệp

ñơn vị trường) từ danh sách 20 trường nghiên cứu, lấy 10 trường vào nhóm can thiệp và 10 trường vào nhóm ñối chứng

ðối tượng nghiên cứu trong hai nhóm có sự tương ñồng về ñộ tuổi, thâm niên công tác, trình ñộ chuyên môn và thời lượng dạy học

* Chọn ñối tượng ghi âm và phân tích giọng nói ở người hiện tại không có

trước và sau can thiệp

Các ñối tượng có giọng nói bình thường và có RLGN ñược ghi âm và phân tích trong cùng ñiều kiện và cùng phương pháp

- Tuổi ñời và tuổi nghề của GV: trung bình; cao tuổi nhất; trẻ tuổi nhất

- Trình ñộ học vấn: THPT và THCS

- Trình ñộ chuyên môn: trung học, cao ñẳng và ñại học

- Số tiết dạy học bình quân trong một ngày: dạy trung bình 6 - 7 tiết/ngày

và dạy ≤5 tiết/ngày

hoặc chiều)

- Số học sinh trung bình trong một lớp: có từ 22-30 học sinh và 31-35 học sinh

lớp (từ lớp 1 ñến lớp 5); GV chuyên dạy các lớp ñầu cấp và cuối cấp

2.7.1.2 Nhóm các ch ỉ số mô tả thực trạng rối loạn giọng nói trong nghiên cứu ñịnh lượng

- Tỷ lệ mắc RLGN:

ðối tượng có từ 1 ñến nhiều thay ñổi trong chất giọng hoặc những khó

gặp chia cho số ñối tượng nghiên cứu

tỷ lệ ñối tượng mắc >3 triệu chứng RLGN trên tổng số ñối tượng nghiên cứu

về giải phẫu ở thanh quản qua ñánh giá cảm thụ trên tổng số ñối tượng nghiên cứu

trên tổng số ñối tượng nghiên cứu

tự tin trong giao tiếp )

2.7.1.3 Các ch ỉ số mô tả thực trạng rối loạn giọng nói trong nghiên cứu ñịnh tính

ñến giao tiếp và công việc hàng ngày của giáo viên

2.7.2 Các chỉ số về các yếu tố liên quan

2.7.2.1 Nhóm các ch ỉ số liên quan trong nghiên cứu ñịnh lượng

- Thái ñộ (Attitude - A) về vệ sinh giọng nói của GV với BGTQ: liên quan

giữa các mức thái ñộ khác nhau (tốt, trung bình, yếu) với BGTQ

- Cường ñộ tiếng ồn trong môi trường dạy học: giá trị trung bình của

cường ñộ tiếng ồn trong trường học, lớp học tại các thời ñiểm ño và vị trí ño

giọng nói của GV khi giảng bài theo vị trí ño và thời ñiểm ño

- Các chỉ số thuộc yếu tố ñứng lớp:

có tuổi nghề khác nhau

giữa hai nhóm ñối tượng có và không có hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản

ñiểm nghiên cứu (mùa hè và mùa ñông) trên các khía cạnh: tỷ lệ mắc, tần suất

mắc, trung bình số triệu chứng trên một GV

+ BGTQ của GV tại 2 mùa nghiên cứu: tỷ lệ mắc BGTQ ñược so sánh

2.7.2.2 Ch ỉ số là các yếu tố liên quan rối loạn giọng nói trong nghiên cứu ñịnh tính

trường dạy học, áp lực công việc, ñiều kiện dạy học

2.7.3 Hiệu quả can thiệp

2.7.3.1 Nhóm các ch ỉ số về kết quả thực hiện mô hình can thiệp

- Nhóm các chỉ số mô tả kết quả giám sát các hoạt ñộng can thiệp

2.7.3.2 Nhóm các ch ỉ số mô tả kết quả của truyền thông giáo dục sức khỏe

gi ọng nói và vệ sinh giọng nói

- Trong nghiên cứu ñịnh lượng: hiệu quả can thiệp ñối với kiến thức, thái

ñộ, thực hành và tổng hợp KAP về giọng nói ñược tính toán dựa trên cơ sở tỷ lệñối tượng có mức xếp loại thấp nhất (yếu hoặc trung bình) của hai nhóm nghiên

cứu tại 2 thời ñiểm trước và sau can thiệp

- Trong nghiên cứu ñịnh tính: ñánh giá của ñối tượng về kết quả TT-GDSK

2.7.3.3 K ết quả tư vấn ñiều trị

2.7.3.4 K ết quả giải pháp nâng cao năng lực quản lý rối loạn giọng nói

2.7.3.5 Hi ệu quả phối hợp các biện pháp can thiệp ñối với rối loạn giọng nói

c ủa giáo viên trong nghiên cứu ñịnh lượng

hai nhóm nghiên cứu tại 2 thời ñiểm trước và sau can thiệp qua ñánh giá cảm thụ

- HQCT ñối với tần suất mắc: ñược tính toán dựa trên cơ sở tỷ lệ ñối

ñiểm trước và sau can thiệp qua ñánh giá cảm thụ

sau can thiệp qua ñánh giá cảm thụ

gian can thiệp giữa hai nhóm nghiên cứu

cơ sở tỷ lệ mắc BGTQ của hai nhóm nghiên cứu tại 2 thời ñiểm trước và sau can thiệp qua ñánh giá cảm thụ

trong cùng khu vực

- Những thông tin liên quan ñến các ñối tượng nghiên cứu bỏ cuộc: số

lượng và tỷ lệ bỏ cuộc, nguyên nhân bỏ cuộc

tham gia mô hình can thiệp

2.8 Kỹ thuật thu thập và xử lý thông tin

2.8.1 Thời ñiểm thu thập thông tin

Các hoạt ñộng thu thập thông tin ñều ñược tiến hành trong năm học

thúc 18 tháng can thiệp

2.8.2 ðịa ñiểm thu thập thông tin

- Các thông tin liên quan ñến cá nhân, nghề nghiệp, thực trạng RLGN,

tiến hành tại từng trường tiểu học

- Ghi âm các mẫu giọng nói tại phòng cách âm của bệnh viện ña khoa

2.8.3 Tiêu chuẩn ñánh giá

có ñộ tin cậy cao, các câu trả lời phải ñảm bảo tính logic

- ðối với các thông tin liên quan tới hiệu quả can thiệp: chỉ ghi nhận và ñánh giá ñối với các ñối tượng tham gia can thiệp ñầy ñủ (ñối với nhóm can thiệp) hoặc phải ñược theo dõi ñầy ñủ (ñối với nhóm ñối chứng)

2.8.4 Phương pháp thu thập và ñánh giá thông tin

ðề tài phối hợp giữa phương pháp cảm thụ (phỏng vấn, quan sát và thăm khám

lâm sàng) và ựánh giá khách quan (các xét nghiệm môi trường và phân tắch giọng nói)

2.8.4.1 Ph ương pháp phỏng vấn

Áp dụng ựối với các ựối tượng nghiên cứu ựịnh lượng, phỏng vấn trực

tiếp kết hợp với quan sát các vấn ựề có liên quan ựến:

đặc ựiểm chung của ựối tượng trong nhóm nghiên cứu ựịnh lượng

Hiệu quả can thiệp

Các kết quả phỏng vấn ựược ghi vào phiếu ựã ựược thiết kế và in sẵn,

những thông tin sẽ ựược làm sạch ngay trong khi ựiều tra [phụ lục 5]

đối với phỏng vấn và ựánh giá thông tin KAP:

giọng nói và 13 câu về thực hành vệ sinh giọng nói

KAP ựược lượng hóa bằng cách cho ựiểm theo từng câu hỏi (theo thang ựiểm từ 1 ựến 5) và theo từng mục (kiến thức; thái ựộ; thực hành và tổng hợp KAP)

dựa trên kết quả thông tin thu thập ựược của từng vấn ựề ựược hỏi cụ thể như sau:

Ít hiểu biết = 2 ựiểm

Hiểu biết về vấn ựề ựược hỏi = 4 ựiểm

Rất hiểu biết về vấn ựề ựược hỏi = 5 ựiểm

Mức yếu: ựối tượng có tổng số ựiểm ựạt dưới 50% (<35 ựiểm)

Mức trung bình: ựối tượng có tổng số ựiểm ựạt từ 50% - 75% (35 - 52,5 ựiểm)

Mức tốt: ựối tượng có tổng số ựiểm ựạt trên 75% (>52,5 ựiểm)

- đánh giá thái ựộ về vệ sinh giọng nói:

Có thái ựộ chưa tốt về vấn ựề ựược hỏi = 1 ựiểm