Đề tài “nghiên cứu bệnh trĩ ở việt nam và các biện pháp phòng bệnh và điều trị”

LIEN HIEP CAC HOI KHOA HOC VA KY THUAT VIET NAM BAO CAO TONG KET DE TAI NGHIEN CUU KHOA HOC CAP BO Tên đề tài: NGHIÊN CỨU BỆNH TRÍĨ Ở VIỆT NAM VÀ CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ Cơ quan quản lý: Liên hiệp hội khoa học kỹ thuật Việt Nam Cơ quan thực hiện: Hội Hậu Môn Trực Tràng học Việt Nam (Tổng hội Y học Việt nam) Cơ quan phối hợp chính: Bệnh viện Y học cổ truyền Việt Nam Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Nguyễn Mạnh Nhâm TS Nguyễn Xuân Hùng Phó chủ nhiệm đề tài: BSCK2 Nguyễn Văn Tuyến Thư ký: BSCK2 Hồng Đình Lân HÀ NỘI - 2004 5484 40/0 DAT VAN DE Bệnh trĩ bệnh lý thường gặp, tập hợp biểu bệnh lý có liên quan đến thay đổi mạng mạch trí tổ chức tiếp xúc với mạng mạch Hội trực tràng hậu môn Mỹ đưa định nghĩa: trĩ đám mạch máu, tổ chức nâng đỡ lớp niêm mạc hay da phủ lớn lên bất thường hay gây triệu chứng vùng hậu môn trực tràng [7] Về dịch tế học: tý lệ người mac bệnh trĩ cao Theo tác giả nước ngoài, tỷ lệ khoảng 50% (Goligher, Denis, Thomson, Parks ) Các tác giả nước (Nguyễn Đình Hối, Trần Khương Kiều, Nguyễn Mạnh Nhâm) cho tỷ lệ trĩ khoảng 35 - 50%.[5, 9] Đây bệnh lý lành tính, đứng đầu bệnh lý hậu môn trực tràng, không gây tử vong lại trực tiếp ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh, gây ảnh hưởng không nhỏ đến lao động sinh hoạt Hiện có nhiều phương pháp sở điều trị trí, nơi thầy thuốc có phương pháp điều trị khác nhau, chưa có thống định phương pháp điều trị Do tỷ lệ biến chứng, tái phát sau điều trị trĩ cịn cao, để lại di chứng cho người bệnh hẹp hậu môn, tự chủ Ở Việt nam có nhiều nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điều trị bệnh trĩ chưa có nghiên cứu dịch tễ học tỷ lệ mắc bệnh trĩ, phương pháp điều trị bệnh trĩ cộng đồng Chúng tiến hành đề tài “Nghiên cứu bệnh trĩ Việt nam biện pháp phòng bệnh điều trị” với nội dung sau: - _ Nghiên cứu dịch tễ học bệnh trĩ: tỷ lệ mắc bệnh trĩ nhân dân, đặc điểm lâm sàng bệnh trĩ tìm hiểu trạng phương pháp điều trị áp dụng - Dé xuat số biện pháp phòng ngừa bệnh trĩ CHUGONG Co sé giai phau va bênh biên pháp sinh I: TONG ly dng dung QUAN tim hiéu nguyén nhan sinh điều trì tri: 1.1 Giải phầu ông hẳu nôn: Dài 3-4cm ống hậu mơn nằm vị trí đáy chậu sau sàn chậu cấu tạo nâng hậu môn hai hố ngồi trực tràng Ống hau mon trực tràng đồ đa lễ hậu mơn Chéo phía thấp sau, ông hậu môn tạo với phần thấp trực tràng | góc 90 — 100” mở phía sau Phần nhô trước gọi mũi hậu môn So với mặt phầng xương ống hậu môn nằm đường nối bờ gai mu điểm xương cụt Ống hậu môn cấu tạo bới ba lớp, niêm mạc trơn (cơ thất trong), vân (cơ thất ngồi) ngồi cịn nâng hậu mơn bó mu trực tràng có vai trị giống thắt hậu môn 1.1.1 Hệ thống thắt: + Cơ thất trong: phần tận dày lên lớp vịng trực tràng Dẹt hình ống bao gồm sợi trơn lớp vòng chếch xuống trước Chiều cao trung bình 2.5 - 3cm, bề dày 1.5 - 5mm màu trắng ngà chịu chị phối thần kinh thực vật + Cơ thắt ngồi: vân ơm phủ tồn chiều cao thất thường vượt bờ thất sâu xuống phía tiến sát tới da rìa hậu mơn Gồm bó: bó nơng da bó sâu * Bó nơng: giới hạn khe nối piữa thất ngồi (bó sâu) thất trong, đáy đa rìa hậu mơn mặt tương ứng bờ thải cách biệt vách cân - rãnh liên thất (đường Hihon) * Bố sâu: bó khoẻ dày khoảng 20 -30 mm, phía đan xen chặt chẽ với sợi bó mu trực tràng (cơ nâng hậu mơn) phía tách biệt khói bó nơng vách ngăn quanh hậu môn (cân Morgan) + Cơ nâng hậu môn: gồm phần - phần thất phần nâng * Phần thất: xoè hình quạt gồm bó (bó mu bám mật sau xương mu, bó ngồi bám gai hơng, bó chậu bám vào cân bịt trong) Cả bó tụm lại chạy bên trực tràng, tới sau hậu mơn dính với bám vào xương cụt * Phần nâng: bám vào xương mu, bám tận bó phía trước bên hậu mơn, bó bên bên đan vào lớp thành trực tràng bám vào bó sâu thất ngồi * Phức hợp dọc: nằm vòng thất thất Lớp tạo nên từ dải dọc thành trực tràng, phần thấp tăng cường sợi cân, vân từ tổ chức lân cận Lớp toá nhánh, có sợi qua thắt trong, kết hợp với sợi niêm tạo nên chẳng treo niêm mạc (đây chằng Parks) cố định niêm mạc hậu môn vào mặt thất kre nau mon Hinh 1: thiét dé dig ngang qua gitta hau mén — truc trang 1.1.2 L6ép niêm mạc: lòng trực tràng có cột Morgani, nếp niêm mạc lồi lên, đứng dọc cao lcm, rộng nhọn trên, thường có -8 cột Morgani Van Morgani nếp niêm mạc nối chân cột với Đường nối qua đỉnh đường hậu môn — trực tràng giới hạn ống hậu môn, đường nối niêm mạc hậu môn da giới hạn ống hậu môn Đường lược đường nối qua chân cột Morgani, mốc để nhìn thấy, nằm ống hậu mơn, tạo nên nếp bán nguyệt chia ống hậu môn làm hai phần: phần van van Khi nhìn từ ngồi thấy: - 1/4 trên: niêm mạc màu hồng nhạt, giống niêm mạc phú lòng trực tràng - Vùng niêm mạc có mầu đỏ sâm có cấu trúc tế bào giống lớp liên bào trụ đơn trực tràng, có đám rối tĩnh mạch trĩ nội to (khi phát triển tạo thành trĩ nội) - Vùng lược: (Pecten) cao vài mm, niêm mạc nhắn bóng, móng, màu xám xanh, di động cố dinh boi day chang treo niêm mạc (dây chẳng Parks) Vùng biểu mô giàu đầu mút thần kinh tự do: Meissner, Golgi, Paccini, Kraus, thụ thể nhận cảm với tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực từ chất chứa đựng lòng ruột hơi, phân lỏng, phân đặc Chính đầu mút thần kinh thụ thể cảm giác tự có vai trị tham gia trì chức sinh lý hậu môn theo chế phản xạ Vùng cần bảo tồn, không phá huỷ phẫu thuật cắt trí - Càng xuống đưới, tổ chức dày, lỏng lẻo hơn, lớp đa nhấn (khơng có lơng, tuyến), đến lớp đa có tuyến bã, lông Phần dưới: lớp tế bào biểu mô khơng sừng hố, gồm tế bảo vảy, giá da khơng có tuyến lơng gọi niêm mạc Hermann 1.1.3 Lớp niêm mạc: xố cấu trúc cần lưu Ý vìng - Gối đệm Thomson - Cơ niêm - Hồ máu niêm mạc 1.1.4 Mạch máu lớp niêm mạc hậu môn: - Động mạch: chủ yếu xuất phát từ động mạch trực tràng (nhánh tận động mạch mạc treo tràng đưới), động mạch khác (trực tràng giữa, dưới) thứ yếu Các nhánh động mạch trực tràng trước phân chia lớp niêm mạc hậu môn tập hợp thành trục động mạch chính, thường trục, Hình 2: dẫn lưu máu hậu mơn trực tràng - Tĩnh mạch: theo trục chính, song hành theo trục động mạch (trục nh mạch trực tràng đổ hệ cửa, trục đưới nh mạch trực tràng đưới đổ vẻ hệ chủ) 1.2 Bản chất trĩ: Thomson tìm lớp đệm hậu mơn vị trí búi tí: có độ dày khơng xếp không đối xứng (2h — 5h — 9h với tư nằm sấp) Trĩ tạo lớp đệm vùng hậu mơn, có vai trị chế tự chủ hậu mơn (15%) Khi lịng ống hậu mơn rỗng xẹp búi trĩ tạo thành hình chữ Y lộn ngược Khả phồng xẹp khoang mạch máu lớp niêm mạc ống hậu môn thể khả điều hoà lưu lượng máu ngã tư đường.[4] Hình3: đám rối tính mạch wi Hình 4: đường trở tĩnh mạch vùng hậu mơn HÃ Hình 5.1: Bình thường: shunt động — tinh Hình 5.2 Rối loạn chức năng: mạch đóng, thắt trước mao mạch mở shunt dong — tinh mach mo Tiểu động mach Tiểu tĩnh mạch thắt trước mao mạch co lại G&éc shunt dong — tinh mach Shunt dong — tĩnh mạch mở Cơ thắt Shunt động — tinh mach Cơ thắt trước mao mach Cơ thất trước mao mạch co lại Mao mạch 1.3 Cơ chế hình thành bệnh nĩ: Trĩ cấu trúc mạch bình thường ống hậu mơn, có từ sinh, bệnh trĩ cấu trúc bị chuyển đổi sang trạng thái bệnh lý yếu tố học làm giãn, lỏng léo hệ thống nâng đỡ gây sa búi trĩ yếu tố mạch mau làm giãn mạch gây chảy máu 1.3.1 Một số yếu tố thuận lợi: + Rạn ïa táo bón, ia chảy, răn đái u xơ tiền liệt tuyến, ho mạn tính + Ngồi lâu, đứng lâu, mang vác nặng, làm công việc nặng nhọc, thể thao nang + Chèn ép khung chậu chửa, u sinh dục, ung thư trực tràng 1.3.2 Cơ chế: có thuyết nhiều người chấp nhận + Thuyết mạch máu: vai trò Shunt động — tĩnh mạch Khi yếu tố khởi bệnh tác động làm shunt mở rộng Máu động mạch chảy vào ổ at làm đám rối tinh mach bị đầy giãn mức Nếu lúc lại có nguyên nhân cản trở máu (răn mạnh táo bón ) mạch máu phải tiếp nhận lượng máu khả chứa đựng nên giãn (xung huyết) trình tiếp tục gây xuất huyết + Thuyết học: tác dụng áp lực tăng cao đạn ía (táo bón) phận nâng đỡ tổ chức trĩ bị giãn dần trở nên lỏng léo Các búi trĩ bị sa xuống đần dần nằm ngồi lỗ hậu mơn Liống máu tĩnh mạch trở bị cản trở, luồng máu đến từ động mạch tới đo áp lực cao Q trình tạo thành vịng luẩn quần, lâu đài làm mức độ sa giãn trĩ nặng lên Chẩn đoán bệnh trĩ; 2.1 Biểu lâm sàng: ba triệu chứng thường gặp đhất - Ía máu tươi: thành tỉa, rỏ giọt, dính vào phân giấy vệ sinh - Sa trĩ: sa bó hay vịng trĩ gắng sức - Đau vùng hậu môn: thường biểu trĩ cấp tắc mạch trĩ Ở cần phân biệt tượng + Trĩ ngoại tác mạch: khối nhỏ, thường đơn độc, nằm da hậu môn, đa số tự tiêu để lại miếng da thừa rìa hậu môn + Trĩ nội tác mạch: gặp hơn, biểu đau đữ dội ống hậu môn + Sa trĩ tắc mạch: dau đội vùng hậu mơn, khó trĩ vào lịng hậu môn, thường kèm tượng viêm phù nề, tiếp tục tiến triển hoại tử Biểu lâm sàng khác: đau (cảm giác vướng ngoài) phối hợp nứt kẽ hậu môn 2.2 Thăm khám: - Thăm trực tràng: khơng thể thiếu ngồi chẩn đốn xác định trĩ cần khơng bỏ sót bệnh khác hậu mơn trực tràng mà trí triệu chứng, quan trọng ung thư trực tràng Khi thăm thấy búi trĩ mềm, ấn vào xẹp, vị trí trĩ thường gặp 3h — 7h ~ 11h (tư nằm ngửa) - Soi hậu môn - trực tràng: thường sử dụng ống soi Bensaude, có ống soi gắn đèn theo tiêu chuẩn bênh viện StL.Marks, cho phép đánh giá tổn thương trĩ tổn thương phối hợp 2.3 Phân loại trĩ: - Trĩ nội: gốc búi tri nằm đường lược ì - Trĩ ngoại: búi trĩ nằm đưới đường lược - Trĩ hỗn hợp: gồm trĩ nội + ngoại - Trĩ vòng: trĩ chiếm hết vòng hậu môn THĨ nội: chia thành độ [4] - Độ I: 80 — 90% biểu ỉa máu tươi, chủ yếu ăn uống qua mức, uống nhiều rượu, cọ sát học trực tiếp Khám qua soi: búi trí nhơ lên thấy cương tụ, khơng bị sa tut gang ran ia - Độ 2: la máu tươi nhiều đợt hàng năm Qua soi hậu mơn khí bệnh nhân răn: thấy búi trĩ lấp ló hậu mơn cịn tự co lên được, dây chẳng giữ niêm mạc tốt nên thấy rõ ranh giới trĩ nội ngoại Trĩ độ thường kèm tiết dịch gây ẩm ướt ngứa hậu môn - Độ 3: búi trĩ nội lớn, nhiều khơng cịn ranh giới trĩ nội ngoại, mặc đù có sa lồi đo tổ chức sợi bên cịn giữ phần tính đàn hồi nên búi trĩ bên lòng ống hậu mơn: sa ngồi rặn ja bệnh nhân phải lấy tay đầy búi trĩ lên Trĩ độ chảy máu độ gây ẩm ướt vệ sinh - Độ 4: búi trĩ thường xuyên sa dù cố gắng nhẹ, chảy dịch tất nhiều, trợt niêm mạc, đồng thời phù nề gây thất nghẽn mạch làm đau đớn cho bệnh nhân Các phương pháp điều tri bệnh tri: 3.1 Diéu trị nội chế độ vệ sinh ấn nống:: - Chế độ ăn: kiêng rượu, chất kích thích, chế độ giảm cân người béo phì - Vệ sinh: + Tại chỗ: vệ sinh chỗ lần/ngày nước, đặt miếng êm để tránh cọ sát + Đường ruột: điều hồ nhu động ruột, tránh táo bón + Tồn thân: tránh tư ngồi nhiều, tránh hoạt động thể lực - Điều trị thuốc: + Thuốc tăng trương lực tĩnh mạch + Thuốc chống viêm, nhuận tràng, giảm đau: trường hợp phù nề, tắc mạch + Thuốc dùng chỗ: thuốc đạn, kem, mỡ, ngâm, xông 3.2 Điển trị thủ thuật: Các phương pháp điều trị thủ thuật tiến hành phía đường lược nên không phai dùng biện pháp vô cảm, thủ thuật đơn giản, an toàn it biến Hiệu đạt đến > 70% tuỳ phương pháp {Š|, Chỉ định trường hợp: trì độ 2, (búi nhỏ) Mục.dích: giải búi trí cách công vào cuống mạch cấp máu cho búi trĩ giải sa búi trí cách tạo nên tô chức sơ cố định lớp niêm mạc ống hậu mơn với thành ruột [8] - Tiêm xơ: dùng cồn pha với novocaine 1%, phenol, polydocanol huyết nóng Dung dịch kích thích phản ứng viêm lớp đưới niêm mạc nơi có mach trí Quá trình sinh tổ chức xơ seo làm piám tưới máu có tác dụng cố định niêm mạc trĩ vào thất hạn chế sa lỗi búi trĩ Tre FOE “yy a , (re ee \1 TRHyv we Tren fae fae trad Wien Liss fteu bate far Hình 4: điều trị tí tiêm xơ - Thất búi trĩ: bang vong cao su (Blaisedell - 1956, Barron - 1962), qua ống soi hậu môn kéo pince hút búi trĩ vào lòng ống soi, vòng cao su sé that nghẹt cổ búi trĩ gây thiếu máu hoại tử, búi trĩ rụng sau - ngày ... tiến hành đề tài “Nghiên cứu bệnh trĩ Việt nam biện pháp phòng bệnh điều trị” với nội dung sau: - _ Nghiên cứu dịch tễ học bệnh trĩ: tỷ lệ mắc bệnh trĩ nhân dân, đặc điểm lâm sàng bệnh trĩ tìm... cho người bệnh hẹp hậu môn, tự chủ Ở Việt nam có nhiều nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điều trị bệnh trĩ chưa có nghiên cứu dịch tễ học tỷ lệ mắc bệnh trĩ, phương pháp điều trị bệnh trĩ cộng đồng... (2002): tý lệ mắc bệnh trĩ khoảng > 50% [5] 4.2 Nghiên cứu điều trị: 12 - Điều trị nội khoa: Tuệ Tĩnh từ đời nhà Trần có thuốc nam để chữa bệnh trĩ [4] Nam dược thần hiệu Viện YHCT Việt nam có thuốc