Đang tải... (xem toàn văn)
Bé N. 8 tuổi sống với ba mẹ và chị gái, được mẹ đưa đến bệnh viện khám. Mấy tháng trước bé cân nặng 24 kg, hoạt bát và vui vẻ. Cách đây 2 tuần, cả nhà bị bệnh giống như cúm. Cả nhà đã khỏe, riêng bé N. vẫn còn có những triệu chứng của cúm như buồn nôn, nôn ói, đau bụng. Mẹ đưa bé đến bệnh viện khám vì đã điều trị kháng sinh và thuốc cảm ho mà chưa khỏi. Bé lại có hiện tượng sụt cân nhanh và chỉ còn 22 kg khi đến khám. Qua thăm khám và hỏi bệnh BS phát hiện thấy bé hay đòi uống nước, và mẹ cho hay bé gần đây rất hay tè dầm khi ngủ. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy: Triệu chứng sụt cân, khát nhiều, đái nhiều là triệu chứng của đtđ nói chung chứ không phải đtđ type 1. Ở đây, ĐH lúc đói tăng cao đến 22mmoll, A1C khá bình thường và có xuất hiện ceton máu và ceton niệu. Đối với chẩn đoán đtđ có thể dựa trên ĐH lúc đói hoặc dựa trên A1C, tại sao A1C ở bé không tăng mấy mà hầu như bình thường?
CASE LS ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE Bé N tuổi sống với ba mẹ chị gái, mẹ đưa đến bệnh viện khám Mấy tháng trước bé cân nặng 24 kg, hoạt bát vui vẻ Cách tuần, nhà bị bệnh giống cúm Cả nhà khỏe, riêng bé N cịn có triệu chứng cúm buồn nơn, nơn ói, đau bụng Mẹ đưa bé đến bệnh viện khám điều trị kháng sinh thuốc cảm ho mà chưa khỏi Bé lại có tượng sụt cân nhanh 22 kg đến khám Qua thăm khám hỏi bệnh BS phát thấy bé hay đòi uống nước, mẹ cho hay bé gần hay tè dầm ngủ Kết xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy: Loại xét nghiệm Kết Trị số bình thường Natri máu 139 mEq/L 133-147 mEq/L Kali máu 5,0 mEq/L 3,4-5,1 mEq/L Clorua máu 112 mEq/L 95- 108 mEq/L Glucose máu 22 mmol/L lúc đói < 5,6 mmol/L < 10 mmol/L HbA1C 6,0% 7,3 HCO3> 15 mEq/L Glucose máu tĩnh mạch < 200 mg/dL (11,1 mmol/L) Bệnh nhân dung nạp ăn uống tốt, tỉnh táo hoàn toàn Lưu ý: insulin truyền tĩnh mạch ngưng sau tiêm da 30 - 60 phút, tốt trước bữa ăn NaCl dung dịch đẳng trương, không ảnh hưởng đến tế bào Tại cần truyền dịch giai đoạn này? Một Bn đtđ nhập viện tình trạng đường máu tăng cao, đường tăng cao mơi trường máu mơi trường ưu trương, kéo nước từ tế bào để làm giảm nồng độ đường bên tế bào, tế bào bị nước, BN đtđ da khơ nóng nước bị mất, dẫn đến lượng dịch thể tăng, tác động lên thận thải bớt dịch ra, nước từ tế bào thoát theo nước tiểu ngồi, tình trạng khát nhiều tiểu nhiều để đào thải, nước Khi nước chạy từ tế bào ngồi dẫn đến tình trạng Natri Kali tế bào tăng nồng độ C=m/V, V giảm C tăng, bình thường natri phân bố tế bào nhiều hơn, kali phân bố tế bào nhiều hơn, nước có tượng chạy khỏi tế bào Natri Kali theo gradient nồng độ, theo kênh Na K bề mặt tế bào, lượng kali tế bào nhiều nên tế bào Kali nhiều hơn, natri phân bố tế bào tế bào chủ yếu nên chạy khỏi tế bào khơng đáng kể, kali giảm đáng kể Natri Kali nước, bị đào thải qua đường thận ln ln có cân nồng độ muối máu dịch lọc nước tiểu Khi xét nghiệm máu giai đoạn này, thấy gluco tăng, natri giảm bình thường natri nước bị qua nước tiểu nồng độ thay đổi, lượng natri toàn thể giảm ( m giảm, V giảm nên C không đổi) Do bù dịch phải bù NaCl bù nước V tăng m khơng tăng, nên phải bù Natri để đảm bảo C định bù lượng natri máu tế bào Bù Kali sớm sau truyền Insulin 1h, nhóm khơng cần bù Kali nồng độ Kali 5mEq/L nên không cần bù Kali Việc bù Kali hay khơng ảnh hưởng bơi nồng độ Kali máu, cần bù nồng độ kali lại di động, biết Kali phân bố chủ yếu bên tế bào nên ĐH tăng lơi kéo nước Kali chạy theo tế bào theo nước tiểu để cân máu nước tiểu Nếu so với giai đoạn sớm đường tăng, Kali, natri nước ngoài, đo nồng độ kali bên tăng, nồng độ kali bình thường máu 3.5-5.3 mEq/l, giai đoạn sau kali natri theo đường nước tiểu kali máu giảm xuống truyền NaCl nữa, V tăng mà lượng kali giảm nước tiểu nên m giảm, C giảm xuống, giảm xuống mEq/L giảm xuống 3.5 mEq/L, Kali giảm BN RL nhịp tim tử vong, dùng điện tâm đồ để theo dõi kali thya lấy máu xét nghiệm, Kali giảm xuống 3.5 BN tử vong loạn nhịp tim, cấp cứu cần xem xét BN giai đoạn nào, giai đoạn sớm không cần bù Kali, giai đoạn Kali từ máu sang nước tiểu, nồng độ kali giảm rồi, 3.5 nguy hiểm Do định truyền kali phải nhìn vào nồng độ kali máu, nồng độ Kali giảm 5mEq/L bắt buộc truyền kali Giảm 5mEq/l vần cịn bình thường phải truyền kali? Bởi truyền NaCl, Kali giảm giảm xuống Một yếu tố khác ảnh hưởng đến kali máu vai trị Insulin, tác động lên gluco acid béo cịn tác động kali, yếu tố kích thích kali di chuyển từ ngồi tế bào vơ tế bào, truyền Insulin không giải đường máu cho BN mà kéo kali vào tế bào, nồng độ kali giảm, truyền insulin NaCl nồng độ Kali máu giảm, 3.5 nguy hiểm, để hạn chế nguy cơ, người ta truyền kali để trì kali khoảng 3.5-5.3 mEq/L Nếu kali chưa cần truyền kali, truyền kali Do câu bù kali sớm sau insulin 1h, yếu tố xem xét dựa nồng độ kali máu, đổi xét nghiệmđầu tiên mà 3.5 chưa phép truyền Insulin, mà người ta bắt buộc truyền NaCl Kali trước truyền Insulin, cịn Kali nằm khoảng bình thường 3.5-5 người ta kết hợp Kali vào Insulin lúc, kali >5 mEq/L chưa cần truyền kali ngay, giải Insulin Nhiễm toan acid, pH acid, nhiễm toan bicarbonat thể giảm? xảy phản ứng liên hợp H+ HCO3- tạo CO2 H2O Khi BN nhiễm toan acid nhập viện BN tăng hô hấp CO2 sinh Phù não: NaCl có vai trị quan trọng để bù muối bù nước cho BN, thứ hai giảm bớt nồng độ đường xuống tăng nhạy cảm Insulin TB, ưu điểm điều trị tăng đường huyết nhẹ nhẹ nhập viện truyền Nacl Insulin tiêm da bình thường, khơng cần IV Insulin, Khi truyền da, truyền IV? Dưới da tăng ĐH nhẹ nhẹ, truyền NaCl làm tăng V nên C đường giảm xuống, BN nhẹ ĐH giảm xuống bình thường, khơng hết Nhưng BN ĐH tăng cao, Truyền NaCl Insulin, ĐH cao mà truyền Insulin TB nhạy cảm với Insulin, ĐH cao mà kết hợp thêm NaCl làm giảm bớt đường xuống, TB tự trở nên nhạy cảm với Insulin trở lại, Insulin có hiệu truyền NaCl so với Insulin đơn lẻ Ở NaCl làm giảm tính ưu trương máu, Mannitol NaCl 3% là dd ưu trương, có hợp lí khơng? Dung dịch Manni vs 3% mục đích để chống phù não có cần thiết hay không NaCl cần giảm ưu trương Nhóm TN2 có đưa chi tiết: truyền Insulin đảm bảo khơng giảm q 100mg/dl/giờ để tránh phù não, nồng độ đường giảm mạnh dân đến tình trạng phù não, Nhóm TN4 đề nghị BN ổn định nên trì Dextrose 5% NaCl 0.45%, yếu tố liên quan tới nhau, có mục đích chung khơng để đường hạ q mức, đường yếu tố ảnh hưởng đến phù não, điều trị để hạ ĐH không ảnh hưởng đến phù não Nếu phù não xảy giải Mannitol NaCl, dung dịch ưu trương có vai trị phù não? Dung dịch hỗn hợp Dextro 5% NaCl 0.45% dung dịch đẳng trương, truyền dd vào glucose bị giảm BN truyền Insulin cộng thêm dung dịch đường truyền vào làm cho nồng độ đường thay đổi Phù não xảy ra? Không phải lúc truyền Mannitol Nacl 3% truyền có dấu hiệu phù não, xác định cách chup MRI, Bn đtđ nặng, ĐH tăng cao, chưa xử trí gì, người ta chụp não thấy gain não thất BN bị hẹp lại tình trạng ĐH tăng cao, nước dịch não vào máu làm não nước, não tự sinh chế nội sinh nhằm chống nước muối cách tự sản xuất chất có chất protein, peptid tạo dung dịch keo giữ nước, kéo nước trở lại làm nước máu não cân trở lại chống nước não, não máu cân bằng, dịch keo nằm não, protein peptid khuếch tán kích thước lớn khơng qua hàng rão máu não được, điều trị truyền nacl insulin đường máu giảm, máu ưu trương trở nên giảm ưu trương đi, nhược trương sơ với não, nước di chuyển từ máu vào não trở lại dẫn đến phù não, phải lưu ý tình trạng phù não trẻ cao người lớn chế cân chưa tốt, phù não đa phần tử vong, bắt buộc dùng mannitol Nacl 3% có dấu hiệu phù não để đẩy máu ưu trương trở lại, đảm bảo cân não máu, sau thời gian protein peptid giảm xuống sau 1-2 ngày chuyển hóa men tiêu protein não giảm dần thời gian, không cần mannitol Tóm lại, có dấu hiệu phù não mỡi dùng Mannitol Nacl 3%, BN khơng có dấu hiệu không cần Các dấu hiệu phù não em bé như: tỉnh táo, co giật, chụp MRI có hình ảnh gia tăng kích thước não thất phải xử trí Khơng nên giảm gluco q 100mg/gl/h tránh phù não trì dextro 5% Nacl 0.45% tránh phù não, giữ cho ĐH cao mức bình thường chút, bình thường 180mg/dl, vừa truyền Insulin vừa truyền dextro, bé 22mmol/L giảm xuống trì nồng độ vào khoảng 11 14mmol/l ( 250 mg/dl), dùng Insulin để giải đường máu ceton acid, với có mặt Insulin tế bào sử dụng thể ceton để tạo lượng, giải phóng CO2 H2O -> insulin có mục đích: giảm đường giảm ceton Truyền dextro 5% nhằm trì đường từ 11-14 mmol/L, khơng giảm q mạnh, ngưỡng cao, mục đích để máu khơng nhược trương với não Đôi truyền insulin cho BN chưa truyền insulin lần nào, khơng biết tính nhạy cảm BN với Insulin, đường xuống 11 nguy phù não cao cần Mannitol, lại mannitol mà khơng gluco ưu trương khác, mannitol Nacl 3% trì ưu trương lâu so với đường, truyền đường vào tác động insulin làm đường vào tế bào, máu nhanh bớt ưu trương, cịn mannitol tế bào khơng sử dụng được, nằm máu, đào thải qua nước tiểu, trì tính ưu trương lâu so với đường Tóm lại (chơi t mệt q q dị ơi) Duy trì gluco 11-14 mmol/L đảm bảo tính ưu trương tránh phù não, phù não xảy mannitol Nacl 3% Người ta đặt câu hỏi, cần trì Gluco từ 11-14 mmol/L khơng giảm liều Insulin xuống? giảm Insulin trì Gluco này, khơng giảm? Vì Insulin cần để điều trị ceton acid này, khơng thể ngưng Insulin, đường rớt xuống q mạnh giảm nửa liều insulin cần Insulin để chống tình trạng ceton acid cho BN, Insulin bắt buộc phải dùng không ngưng được, dùng Insulin hạ ĐH, khơng dùng sinh ceton acid, để tránh nguy hạ ĐH người ta tiêm truyền gluco từ ngồi vơ, để insulin tác động lên đường máu BN, Insulin tác động lên gluco đưa từ ngồi vơ giữ lượng đường định cao, đảm bảo tế bào có đường sử dụng tạo lượng, đảm bảo khơng sinh thể ceton acid Duy trì ngưỡng đường 11-14 cao mức bình thường 24h đầu để đảm bảo tính ưu trương tương đối cho máu tránh phù não Sau 24-48h đầu lượng protein peptid não tự động chuyển hóa thành chất đào thải, não khơng cịn protein peptid khơng gây phù não nữa, lúc người ta cho mức đường xuống ngưỡng thông thường, tới ngưỡng thông thường chuyển từ dạng tiêm IV sang tiêm SC, SC khác IV chỗ thời gian tác dụng chậm hơn, người ta khuyến cáo tiêm Insulin SC 30-60ph trước ngừng đường IV thời gian tác dụng insulin khuếch tán từ da vô máu, sau ngưng IV insulin SC có mặt máu rồi, trì nồng độ Insulin định máu BN chuyển từ chế độ cấp cứu sang điều trị thông thường Ngăn ngừa phù não: tiêm truyền dd gluco từ bên vơ, sử dụng gluco 5% pha NaCl 0.9% có NaCl 0.45% tùy theo Natri máu BN, nồng độ Natri máu cao pha dd NaCl 0.45%, ngược lại NaCl 0.9% Phù não xảy xử trí Mannitol NaCl 3% Dung dịch Insulin bắt truyền liên tục để trì gluco ngăn thể ceton acid Có cần sử dụng bicarbonat điều trị hay khơng? Nên truyền nào? Truyền pH 6.9 có tác hại: có phản ứng H+ + HCO3- H2O + CO2, bình thường hàng rào máu não có tính thấm Co2 B, tính thấm hàng rào máu não với CO2 lớn nhiều so với B, sử dụng thêm B, chuyển hóa tạo CO2 Co2 vào não nhanh B nhiều, não xảy phản ứng Co2 + H2O -> Hco3- + H+ làm tăng H+ não lên dẫn đến toan ngược lại não gây tổn thương tế bào não Khi truyền B, khoảng người ta đo pH máu lần, dẫn đến truyền thừa B làm nhiễm kiềm chuyển hóa Các biểu nhiễm toan ceton acid bệnh nhân đtđ bệnh nhân suy hô hấp khác nào? Nhiễm toan chuyển hóa ức chế TKTW gây đờ đẫn giảm cung lượng tim, tăng áp lực động mạch phổi gây loạn nhịp tim hơ hấp có dấu hiệu thở nhanh, sâu, toan ceton thở có mùi trái cây, đường tiết niệu BN bị đa niệu, đường tiêu hóa, BN bị rối loạn tiêu hóa với dấu hiệu nơn, buồn nơn, đau bụng Cận lâm sàng: giảm pH máu, giảm nồng độ HCO3- máu có tăng gluco máu Các yếu tố gây nhiễm toan chuyển hóa: COPD, hen, viêm phổi, nhiễm trùng, đột quị, nhồi máu tim thuốc cocain Nhiễm toan ceton có thở nhanh sâu cho thấy chức phổi BN bình thường để tăng đào thải CO2 máu thở BN có mùi trái chứng tỏ ceton có bay đào thải qua đường hơ hấp Cịn nhiễm toan yếu tố khác kể lúc chức hơ hấp BN khơng bình thường, lâm sàng có dấu hiệu hơ hấp cị cử có co lồng ngực có sử dụng hơ hấp phụ Nhiễm toan thuốc cocain cocain có tác động ức chế TKTW nên làm toan chuyển hóa làm giảm O2 máu tăng Co2 Truyền vein 1, vein tức thiết lập đường truyền riêng, lại thiết lập đường truyền riêng cho BN? Insulin protein, mơi trường acid kiềm bị biến tính có truyền Insulin B phải truyền theo đường khác nhau, ví dụ truyền bên tay khác nhau, không sử dùng đường truyền gây biến tính Insulin Ngồi ra, Insulin khơng tương kị với Kali NaCl, thường cấp cứu, Insulin truyền IV Insulin pha NaCl 0.9%, lượng NaCl để bù dịch cho BN lớn, lượng Insulin cần để giải vấn đề ban đầu cho BN phải truyền đủ lượng định nên pha Insulin lượng lớn NaCl được, pha bình Insulin NaCl 0.9% bình NaCl 0.9% truyền theo nhánh chữ Y, tốc độ truyền lớn đảm bảo lượng Insulin vào thể đáp ứng việc cấp cứu cho BN Kế hoạch điều trị lâu dài: thuốc, cách dùng, theo dõi đường huyết, lối sống? Điều trị bệnh tiểu đường tuýp cam kết suốt đời:Dùng insulin Sau cấp bệnh nhân ổn định nên lựa chọn loại insulin có tác dụng chậm, kéo dài: + Insulin glargine + Insulin anolog detemir + Insulin degludec Liều 0.1 - 0.2 đơn vị/kg cân nặng Tiêm da (vị trí tiêm bụng, phần cánh tay, đùi) vào buổi tối trước ngủ vào thời điểm định ngày, điều chỉnh liều insulin 3-4 ngày Insulin nên tiêm vào tổ chức da Người bệnh tự tiêm cách kéo nhẹ da gấp lên tiêm góc 90o Những người gầy trẻ em dùng kim ngắn véo da lên tiêm góc 45o để tránh tiêm vào cơ, đặc biệt vùng đùi Đặc biệt dùng bút tiêm insulin, kim nên lưu lại da giây sau ấn tồn pít tơng để đảm bảo cung cấp đủ toàn liều insulin Tiêm insulin vào tổ chức da bụng thường dùng, tiêm mơng, đùi cánh tay Quay vịng vị trí tiêm cần thiết để ngừa phì đại teo tổ chức mỡ da nơi tiêm Theo dõi lượng đường máu Mục đích giữ cho lượng đường máu gần bình thường nhất, trì hỗn ngăn ngừa biến chứng Mặc dù có ngoại lệ, nói chung, mục đích giữ cho nồng độ máu vào ban ngày 80 120 mg / dL (4,4-6,7 mmol / L) ngủ 100 140 mg / dL (5,6-7,8 mmol / L) Hạ glucose huyết biến chứng thường gặp tiêm insulin Có thể gặp trường hợp: tiêm liều insulin, bỏ bữa ăn ăn muộn sau tiêm insulin, vận động nhiều… Cần dẫn cho bệnh nhân cách phát triệu chứng sớm hạ glucose huyết: đói, bồn chồn, hoa mắt, vã mồ hôi, tay chân lạnh Khi glucose huyết xuống đến khoảng 54 mg/dL (3 mmol/L) bệnh nhân thường có triệu chứng cường giao cảm (tim đập nhanh, hồi hộp, đổ mồ hôi, lạnh run) đối giao cảm (buồn nơn, đói) Nếu triệu chứng khơng nhận biết xử trí kịp thời, glucose huyết giảm xuống 50 mg/dL (2,8 mmol/L) xuất triệu chứng thần kinh bứt rứt, lú lẫn, nhìn mờ, mệt mỏi, nhức đầu, nói khó Glucose huyết giảm dẫn đến mê, kinh giật Khi có biểu thần kinh tự chủ, cần đo glucose huyết mao mạch (nếu có máy) ăn 1-2 viên đường (hoặc miếng bánh ly sữa ) Cách phòng ngừa: - Giáo dục bệnh nhân, người nhà, người chăm sóc nhận biết triệu chứng hạ glucose huyết phòng tránh tình hạ glucose huyết Hiện tượng Somogyi (tăng glucose huyết phản ứng): Do liều insulin Tại thời điểm liều insulin dẫn tới hạ glucose huyết làm phóng thích nhiều hormon điều hịa ngược (catecholamine, glucagon ) gây tăng glucose huyết phản ứng Hiện tượng xảy vào lúc ngày, thường xảy vào đêm đo glucose huyết sáng lúc đói thấy cao Có thể nhầm với thiếu liều insulin Nếu định đo glucose huyết đêm thấy có lúc glucose huyết hạ thấp tượng Somogyi (thí dụ sáng glucose huyết 40 mg/dL (2,22 mmol/L), sáng 400 mg/dL (22,2 mmol/L) => Cần giảm liều insulin có tượng - Dị ứng insulin: ngày gặp với loại insulin người tái tổ hợp DNA - + Loạn dưỡng mô mỡ: teo mơ mỡ phì đại mơ mỡ Phịng ngừa: ln chuyển Giáo dục bệnh nhân người nhà nội dung sau: + Cách tự tiêm insulin nhà (dùng bút tiêm, ống tiêm) + Nhận biết phòng tránh yếu tố nguy hạ glucose huyết + Biết cách tự theo dõi glucose huyết nhà + Biết xử trí sớm hạ glucose huyết Phong cách sống biện pháp khắc phục Tiểu đường tuýp bệnh nghiêm trọng Quản lý cẩn thận bệnh tiểu đường tuýp giảm nguy biến chứng nghiêm trọng, chí đe dọa tính mạng Hãy ăn uống lành mạnh phần hoạt động thể chất thói quen hàng ngày Thiết lập mối quan hệ với nhà giáo dục bệnh đái tháo đường, yêu cầu nhóm điều trị bệnh tiểu đường giúp đỡ cần Mang tag vòng đeo tay cho biết bị bệnh tiểu đường Giữ glucagon trường hợp khẩn cấp lượng đường máu thấp - chắn người thân biết làm để sử dụng Lịch trình hàng năm khám mắt thường xuyên Kiểm tra bệnh tiểu đường thường xun khơng có nghĩa để thay cho việc khám sức khỏe hàng năm khám mắt định kỳ Chích ngừa Đường huyết cao làm suy yếu hệ thống miễn dịch Chích ngừa cúm năm, nhắc lại phòng uốn ván 10 năm Bác sĩ khuyên nên chủng ngừa viêm phổi Hãy chăm sóc Bệnh tiểu đường dễ bị nhiễm trùng nướu Chải hai lần ngày, xỉa ngày lần Tham khảo ý kiến bác sĩ nha khoa bị chảy máu nướu có màu đỏ sưng Chú ý đến đôi chân Rửa chân hàng ngày nước ấm Lau khô nhẹ nhàng, đặc biệt ngón chân, dưỡng ẩm với kem dưỡng da Kiểm tra bàn chân ngày, vết nứt, mẩn đỏ, vết loét sưng Tham khảo ý kiến bác sĩ có vấn đề chân khơng thể chữa lành Giữ cholesterol máu huyết áp kiểm soát Ăn thực phẩm lành mạnh tập thể dục thường xuyên hướng tới việc kiểm sốt huyết áp cao cholesterol Thuốc cần thiết Nếu hút thuốc sử dụng loại thuốc lá, hỏi bác sĩ để giúp bỏ thuốc Hút thuốc làm tăng nguy biến chứng bệnh tiểu đường, bao gồm đau tim, đột quỵ, tổn thương thần kinh bệnh thận Trong thực tế, người hút thuốc bị bệnh tiểu đường ba lần nguy tử vong bệnh tim mạch người không hút thuốc, theo Hiệp hội Tiểu đường Mỹ Nói chuyện với bác sĩ cách để bỏ thuốc ngừng sử dụng loại thuốc Nếu uống rượu Rượu gây đường huyết thấp cao, phụ thuộc vào uống ăn lúc Nếu chọn uống, chừng mực ln ln với bữa ăn Duy trì trọng lượng khỏe mạnh Kiểm soát bệnh tiểu đường tốt dễ dàng trọng lượng khỏe mạnh Nếu cần phải giảm cân, hỏi bác sĩ cách lành mạnh Một số người sử dụng insulin để tạo toan ceton giảm cân - tình trạng gọi rối loạn ăn uống Đây cách không lành mạnh để giảm cân nguy hiểm Hãy tránh căng thẳng Nếu căng thẳng, dễ dàng từ bỏ thói quen quản lý bệnh tiểu đường thơng thường Các kích thích tố thể sản xuất để đáp ứng với stress kéo dài ngăn chặn insulin hoạt động, làm cho vấn đề tồi tệ Để kiểm sốt, giới hạn cơng việc Tìm hiểu kỹ thuật thư giãn ngủ nhiều Trên tất cả, sống tích cực Những thói quen tốt ngày giúp tận hưởng sống, hoạt động lành mạnh với bệnh tiểu đường tuýp Có loại Insulin: 10 Insulin Rapid (lispro, arpart…): Tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn: tiêm SC khoảng 515ph có tác dụng, 3h Regular : thời gian bắt đầu tác dụng chậm hơn, có tác dụng 6-8h NPH trung bình: 12-24h thường từ 12-16h Dài (glarrine): 24h Khác biệt thời gian tác dụng đỉnh tác dụng Loại tác dụng nhanh mức độ hạ ĐH nhanh, loại regular TB hạ ĐH có đỉnh, loại td dài ảnh hưởng ĐH khơng có đỉnh suốt 24h điều trị cấp cứu sử dụng loại nhanh, khơng dùng NPH tác động trung bình dung dịch đục, hỗn hợp khơng IV tắc mạch, cịn glarrine dù dung dịch khơng IV tác dụng chậm, sử dụng rapid regular tác dụng nhanh IV cấp cứu, cấp cứu người ta dùng regular rapid lí tiêm IV nên thời gian bắt đầu tác dụng gần nhau, regular rẻ tiền thời gian tác dụng 6-8h nên regular ưu tiên sử dụng cấp cứu Ở BN sau giai đoạn cấp cứu bác sĩ chuyển sang sử dụng Humulin M3 hỗn hợp loại Insulin: regular NPH Bài báo cáo bạn nhắc tới loại Insulin dài, loại hỗn hợp khác Insulin dài chỗ nào? Vai trò Insulin dài kiểm soát đường nền, BN đtđ type tức khơng có insulin, sử dụng thuốc uống nên bắt buộc sử dụng Insulin Loại tác dụng dài vai trò đường cân với tác động glucagon khơng có Insulin glucagon tân tạo đường gan làm tăng nồng độ đường máu, đường không dùng loại ngắn thời gian tác dụng ngắn, đường giúp ổn định đường huyết không ăn cần trung hịa glucagon, có cách sử dụng đường nền: sử dụng loại Insulin dài để tạo đường nền, BS dùng NPH insulin để tạo đường nền, bs cho 2/3 liều buổi sáng, 1/3 liều buổi chiều, tiêm ngày lần trước ăn sáng trước ăn tối, hỗn hợp NPH regular 70% 30%, NPH đóng vai trị đường nền, ăn, thuốc tiêm trước bữa ăn 30ph, có NPH không đủ để cân lại lượng đường đưa vào, mà hỗn hợp có Regular khởi đầu tác dụng 30ph sau tiêm nên đóng vai trị cân sau ăn Vậy buổi trưa có ăn sao? Có cần tiêm khơng? Khơng buổi trưa regular máu, thời gian tác dụng từ 6-8h, đồng thời buổi trưa có đỉnh tác dụng NPH, buổi trưa điểm giao regular đỉnh NPH nên khơng cần tiêm nữa, kiểm soát đường thức ăn đem lại Tương tự buổi tối, chế liều lúc 1/3, lí giảm nửa đêm khơng ăn, phải giảm liều xuống sợ hạ ĐH ban đêm Bé có run rẩy, ác mộng ban đêm nguyên nhân hạ ĐH ban đêm, lại có biến chứng này? Mặc dù liều giảm xuống 1/3 nửa đêm xuất đỉnh NPH insulin, đồng thời regular thời gian tác dụng 6-8h nên cịn tác dụng BN nửa đêm khơng ăn có giảm liều liều cao so với bệnh nhi làm hạ ĐH nửa đêm Nguyên nhân thứ thừa liều Insulin bữa tối gây ra, BS xử trí tình trạng cách giảm liều Insulin cho bệnh nhi nguyên nhân thứ bé có tập thể dục nên tăng khả tiêu thụ đường lên nên tăng chuyển hóa đường, Insulin thừa thải nên gây hạ ĐH (khoảng 30% trẻ em vận động nhiều buổi chiều nên dễ hạ DDH ban đêm) Nguyên nhân thứ 3: giai đoạn trăng mật (cuối bài) 11 Ngoài cách giảm liều, thấy hạ ĐH nửa đêm tượng chồng liều đỉnh NPH regular insulin, sử dụng insulin glarrine tác dụng dài khơng có đỉnh để tránh đỉnh NPH, ĐH thức ăn mang lại sử dụng insulin insulin tác dụng nhanh, thời gian tác dụng 3-4h thay cho regular 6-8h, đường không hạ nửa khuya, sử dụng chế độ bắt buộc phải sử dụng buổi trưa để giảm ĐH thức ăn mang lại, nhiên bé sợ đau, không muốn dùng nhiều, BS định dùng Humulin M3 giảm liều xuống Tóm lại có cách khắc phục, bé chọn cách giảm liều để hạn chế số lần đưa thuốc, cách tránh hạ ĐH mức tiêm nhiều lần Do sử dụng Humulin M3 phải lưu ý đỉnh nó, cho BN đo ĐH trước ngủ nửa đêm xem có hạ ĐH mức không, tượng thừa liều buổi tổi: Somogyi thiếu liều: tượng bình minh Sau ổn định, bé điều trị tiêm da Humulin M3 (7U vào buổi sáng 4U trước ăn tối) Đường huyết ổn định với chế độ điều trị Sau ngày bé xuất viện, mẹ cho bé tái khámtrong tuần sau để đảm bảo mức đường huyết bình ổn với chế độ insulin Bé hướng dẫn cách sử dụng máy đo đường huyết khơng tự sử dụng sợ đau Sau tuần mẹ đưa bé tái khám, cho hay thời gian qua, bé thường than bị nhức đầu hay gặp ác mộng lúc ban đêm Bé đổ mồ hôi nhiều lúc ngủ Mẹ bé cho hay dạo gần kiểm tra đường huyết bé Mẹ đưa sổ theo dõi đường huyết nhà cho bác sĩ xem, kết ghi nhận cho thấy lần kiểm tra mức đường nằm giới hạn cho phép, thấp chút Dạo gần bé có tham gia lớp bơi lội với bạn trường Mẹ cho hay gia đình tiêm thuốc đầy đủ cho bé theo hướng dẫn BS (Humulin M3 7U vào buổi sáng 4U trước ăn tối), nhiên gần bé hay địi ăn đồ ăn kiêng khem trước Câu hỏi: Các triệu chứng bé gợi ý điều gì? Tại cần kiểm tra đường huyết chặt chẽ giai đoạn đầu điều trị? Các triệu chứng bé gợi ý hạ glucose huyết: • Nhức đầu hay gặp ác mộng lúc ban đêm • Ở lần kiểm tra mức đường nằm giới hạn cho phép, thấp chút • Đổ mồ nhiều lúc ngủ • Gần hay địi ăn đồ ăn kiêng khem trước 12 Ngoài ra, gần bé có tham gia lớp bơi lội với bạn trường (PHỤ LỤC 04: CÁC LOẠI INSULIN (Ban hành kèm theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng năm 2017 Bộ trưởng Bộ Y Tế)) Cần kiểm tra đường huyết chặt chẽ giai đoạn đầu điều trị: • sử dụng insulin để điều trị đái tháo đường gặp nhiều tác dụng phụ: hạ glucose huyết, tượng Somogyi (tăng glucose huyết phản ứng), tượng bình minh,… cần kiểm tra đường huyết chặt chẽ giai đoạn đầu điều trị để lựa chọn chế độ liều phù hợp • BS chẩn đốn ĐTĐ type có nhiễm toan cetone.(Ceton máu 5,5 mmol/L) (Hướng dẫn chuẩn đoán điều trị bệnh nội tiết chuyển hóa, BYT 2015, trang 190) Cần theo dõi đánh giá chế độ điều trị nào? Theo dõi hàng ngày, thông qua đường huyết mao mạch: Bệnh nhân điều trị insulin cần định lượng đường huyết lần trước bữa ăn - Trong trường hợp hoạt động thể lực bất thường nhịn ăn 13 Mục tiêu đường huyết lúc đói nằm khoảng 5,0 – 7,2 mmol/L đường huyết trước ngủ đạt khoảng 5,0 – 8,3 mmol/L Theo dõi tháng lần HbA1c Chỉ số phản ánh giá trị trung bình nồng độ đường huyết vòng tháng Mục tiêu < 7,5% trường hợp kiểm soát tốt đái tháo đường Hiệu chỉnh liều insulin Xem lại trình điều trị: hiệu chỉnh liều insulin dựa kết đường huyết sau điều trị insulin ngày trước Dự đốn tình ảnh hưởng tới đường huyết: hiệu chỉnh liều dựa việc dự đoán trước hoạt động thể lực bất thường bữa ăn Insulin tiêm da tiêm vào thời điểm trước bữa ăn - Hiệu chỉnh liều tức thời trường hợp cân đường huyết: + Trong trường hợp tăng đường huyết khơng giải thích ngày + Ngay lần định lượng cho kết hạ đường huyết (< 3,9 mmol/l) khơng giải thích + Mỗi lần tăng giảm IU insulin liều insulin < 10 IU + Mỗi lần tăng giảm IU insulin liều insulin > 10 IU Hiệu chỉnh liều insulin tùy theo nguyên nhân trường hợp tăng đường huyết hạ đường huyết khác Những điều cần ý bệnh nhân nhịn ăn: - Dạng insulin hỗn hợp, insulin tác dụng nhanh: ngừng sử dụng Dạng hoạt chất tương tự insulin tác dụng chậm dạng NPH: tiếp tục sử dụng, giảm liều khoảng 20 đến 30 %, với giả thiết liều insulin cao - Bơm insulin: trì tốc độ tiêm (có thể giảm liều lượng nhỏ), không tiêm tĩnh mạch nhanh Trong trường hợp, đường huyết tăng vào thời điểm bữa ăn cần phải tiếp tục hiệu chỉnh liều insulin Những điều cần lưu ý bệnh nhân bị hạ đường huyết Nếu bệnh nhân tỉnh táo: cần bổ sung đường tức 15g đường hấp thu nhanh (có thể viên đường cốc nước cam) Theo dõi đường huyết 30 phút đến sau khơng để bệnh nhân Tìm yếu tố gây hạ đường huyết để tránh lặp lại Nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức: bổ sung đường tức tiêm bắp ống Glucagen (glucagon) tiêm tĩnh mạch đến ống glucose 30%, sau chuyển sang glucose 5-10 % vòng 24h - Trung tâm DI & ADR quốc gia, Sử dụng hợp lí Insulin điều trị đái tháo đường 14 Lựa chọn để kiểm soát đường huyết đối tượng trẻ nhỏ tuân thủ điều trị? Theo khuyến cáo ADA, hầu hết bệnh nhân đái tháo đường type nên điều trị với MDI –tiêm nhiều mũi ngày gồm insulin insulin trước bữa ăn bơm insulin da liên tục (CSII) Xét bệnh nhân này, bé tuổi việc điều trị tiêm nhiều mũi ngày (3,4 mũi/ngày) hay bơm insulin da liên tục (CSII) khó để bé tuân thủ điều trị Lựa chọn tối ưu theo điều trị bác sĩ Humulin M3 7U vào buổi sáng 4U vào buổi tối với lần/ngày bệnh nhân dễ dàng tuân thủ điều trị Về chế độ ăn: Không nên ăn kiêng người lớn để đảm bảo phát triển bé tránh tình trạng hạ đường huyết mức: + Tinh bột chiếm 55-60% calo + Protein 12-20% calo + Lipid 7,3, HCO3- >15), trẻ tinh táo, ăn chuyển sang tiêm insulin da trước, sau 30 phút ngừng tiêm insulin tĩnh mạch Nhận xét creatinin máu cho BN: tăng cao Chúng ta biết tất Bn đtđ có nguy tổn thương mạch máu lớn mạch máu nhỏ, tổn thương thận BN : dấu hiệu creatinin máu tăng lên nguyên nhân độ thải creatinin bị giảm xuống creatinin 180, Bn nhập viện đợt cấp có creatinin máu tăng, có giả thiết liên quan: thứ Bn có khả suy thận, thứ BN đtđ nhiễm toan nhập viện có dấu hiệu nước mạnh nồng độ chất tan tăng lên máu C=m/v, BN nước muối C tăng, nghĩ tới ảnh hưởng creatinin máu, thứ BN bị nhiễm ceton acid ảnh hưởng đến kết qủa creatinin, làm creatinin máu cao thực tế hồn tồn có khả suy thận, qua đợt cấp rồi, ổn định giá trị sinh hiệu kiếm tra lại lần xem BN có thực bị suy thận hay không để theo dõi điều trị hỗ trợ, suy thận phải điều trị theo dõi chặt hơn, thường xuyên xét nghiệm máu ,nếu không bị suy thận thời gian tái khám thưa hơn, nửa năm năm tái khám 18 Tư vấn cho gia đình bé có bệnh vặt tương tự tương lai - Tư vấn chế độ ăn phù hợp với bé cho gia đình, khuyên nên hạn chế đường Nếu bệnh nhân có biểu nơn mửa, tiêu chảy, khát nhiều, tiểu nhiều tiếp tục sử dụng insulin mà không bỏ thuốc, cần đến gặp bác sĩ sớm Khi có triệu chứng nguy hiểm (lơ đờ, ý thức, mệt mỏi, hôn mê, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, ) cần đến gặp bác sĩ - Theo dõi đường huyết cho trẻ thường xuyên nhà So sánh hai chế độ tiêm insulin: Humulin M3 & (insulin glargine + lispro) Tại cuối lại tiếp tục dùng chế độ thuốc cũ Tiêu chí Humulin M3 Insulin glargine + lispro Giống Khác Có thể sử dụng cho đái tháo đường type type Là hỗn hợp 30% soluble insulin Insulin glargine tác dụng dài (tác dụng nhanh) +70% isophane Insulin lispro tác dụng nhanh 19 insulin (tác dụng trung bình) Tiêm trước ăn sáng trước ăn tối 30 phút Khởi phát tác dụng sau 30 – 60 phút Không linh hoạt sử dụng, đễ gây hạ đường huyết tăng liểu Insulin glargine tiêm trước ngủ Insulin lispro tiêm trước bữa ăn Khởi phát tác dụng nhanh – 15 phút Linh hoạt chỉnh liều, dùng đường cao tăng liều lispro để đáp ứng Dạng hỗn hợp không gây nhầm Sử dụng riêng lẻ dễ gây nhầm lẫn lẫn Không linh hoạt việc điều Dễ điều chỉnh liều tăng đường chỉnh liều huyết Theo số nghiên cứu, sử dụng kết hợp insulin glargine + lispro giúp hạ đường huyết 2h sau ăn tốt hơn, liều cần sử dụng để đạt mức đường huyết mục tiêu thấp giúp giảm tai biến hạ đường huyết ban đêm Vẫn tiếp tục sử dụng chế độ thuốc cũ do: - Theo kết cận lâm sàng chế độ dùng thuốc kiểm soát đường huyết bệnh nhân - Việc sử dụng riêng lẻ insulin glargine, insulin lispro dễ gây nhầm lẫn, phức tạp hơn; cần theo dõi sát việc dùng thuốc Bệnh nhân trẻ em cần có người thân biết cách dùng để hướng dẫn cần - Insulin glargine + lispro đắt tiền Humulin M3 Bổ sung thêm phần: có câu hỏi BN bị hạ ĐH lúc nửa đêm, nguyên nhân thứ giai đoạn trăng mật, kéo dài vài tuần đến vài tháng, xảy Bn đtđ type I giai đoạn phát ra, đtđ type nguyên nhân hệ miễn dịch công tiêu diệt tế bào beta đảo tụy, tế bào beta không chết hết, mà chết phần, chết từ từ, chết với tốc độ đáng kể dẫn tới ĐH tăng, ceton niệu tăng… mà số tế bào beta chưa bị tiêu diệt hoàn tồn, cịn số nhỏ khơng đủ đảm bảo Insulin cho thể dẫn đến BN bị đợt cấp nhập viện, vào cấp, đường tăng q cao, tế bào cịn sót lại khơng hoạt động nữa, nhập viện BN điều trị Insulin ngoại sinh, lúc Bn ổn định với liều Humulin M3 tjai bệnh viện sau xuất viện nhà, qua đợt cấp tế bào beta bị tổn thương cịn chức năng, dẫn đến bùng cháy trước chết, lúc trước ĐH cao tạm thời ngưng hoạt động, lúc nhà ĐH kiểm soát nên tế bào beta cịn sót lại tiếp tục sản sinh Insulin nội sinh số lượng nhỏ, giai đoạn sánh đôi nội sinh ngoại sinh gọi giai đoạn trăng mật, tức insulin nội sinh khơng đáng kể, giai đoạn kéo dài vài tuần đến vài tháng, sau giai đoạn này, tế bào beta chết hoàn toàn Ban đầu ổn định với ngoại sinh, tự nhiên tế bào beta vùng dậy trước chết làm tăng Insulin nội sinh làm insulin thể cao so với nhu cầu dẫn đến hạ ĐH mức lúc nửa đêm Nhung lâu dài, qua giai đoạn trăng mật khơng cịn tế bào beta lúc hồn tồn nhờ vào ngoại sinh Nhưng case BS giảm liều insulin ngoại sinh xuống nên tế bào beta chết dẫn đến thiếu insulin, bắt buộc phải tăng liều trở lại Giai đoạn trăng mật phải giảm liều Insulin, qua giai đoạn phải tăng liều trở lại, việc kiểm soát ĐH thường xuyên giúp phát bị thừa liều, thiếu liều Insulin 20 Thứ 2, Bn bệnh nhi, đtđ type xuất Bn trẻ tuổi, em bé khoảng 8-10t có giai đoạn dậy giai đoạn tăng tiết hormon GH tăng trưởng mạnh để phát triển, hormon sinh sục khác glucocorticoid, biết glucocorticoid, GH, h.sinh dục, GC, glucagon yếu tố làm tăng ĐH Ban đầu em bé chưa dậy thì Insulin cần để cân với glucagon, glucocorticoid đủ nhwung giai đoạn dậy insulin phải tăng lên để cân hormon tăng trưởng hormon sinh dục, GH Do giai đoạn dậy thfi liều Insulin lên đến đơn vi/kg, cao người lớn qua giai đoạn dậy thì Gh lại Insulin không cần cân với GH Lúc sau phải tăng liều Insulin bệnh nhân qua giai đoạn trăng mật rồi, cần Insulin để cân hormon tăng trưởng 21 ... mạch 12 5 lần/phút Nhịp thở 25 lần/phút Kết xét nghiệm lâm sàng cho thấy: Loại xét nghiệm Kết Trị số bình thường Natri máu 14 1 mEq/L 13 3 -14 7 mEq/L Kali máu 5,6 mEq/L 3,4-5 ,1 mEq/L Clorua máu 11 0... lên đường máu BN, Insulin tác động lên gluco đưa từ ngồi vơ giữ lượng đường định cao, đảm bảo tế bào có đường sử dụng tạo lượng, đảm bảo khơng sinh thể ceton acid Duy trì ngưỡng đường 11 -14 cao... độ đường máu, đường không dùng loại ngắn thời gian tác dụng ngắn, đường giúp ổn định đường huyết không ăn cần trung hịa glucagon, có cách sử dụng đường nền: sử dụng loại Insulin dài để tạo đường