Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp và tính đề kháng kháng sinh của chúng. Đặc điểm của các vi khuẩn gây bệnh, sự kháng kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp, những giải pháp hợp lý trong chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết.
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN KHOA VI SINH ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Thực trạng đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết phân lập Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An Nhóm nghiên cứu: Ths Nguyễn Võ Dũng Bs Bùi Thị Dung CN Trần Anh Đào Vinh, 10/2017 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT CLSI Clinical and laboratory standards institute (-) (+) ESBL Âm tính Dương tính Extended spectrum beta – lactamase KS NKH VK BNĐ Kháng sinh Nhiễm khuẩn huyết Vi khuẩn Bệnh nhiệt đới HSTC-CĐ HSTC-NK NHH NT-TN-LM Hồi sức tích cực chống động Hồi sức tích cực ngoại khoa Nội dị ứng hô hấp Nội thận – Tiết niệu – Lọc máu Mục lục Đặt vấn đề CHƯƠNG - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm .2 1.2 Tình hình nhiễm trùng huyết nguyên gây bệnh 1.2.1 Tình hình nhiễm trùng huyết .3 1.2.2 Căn nguyên gây bệnh 1.3 Chẩn đoán nhiễm trùng huyết .5 1.4 Đặc điểm sinh học tình hình kháng kháng sinh số loài vi khuẩn chủ yếu gây nhiễm trùng huyết 1.4.1 Escherichia coli (E coli) 1.4.2 Klebsiella pneumoniae (K pneumoniae) 1.4.3 Pseudomonas aeruginosa (P aeruginosa) 1.4.4 Acinetobacter baumannii (A baumannii) 1.4.5 Staphylococcus aureus (S aureus) 10 1.4.6 Enterococci 12 CHƯƠNG - ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13 2.1 Đối tượng nghiên cứu 13 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 13 2.3 Phương pháp nghiên cứu 13 2.4 Quy trình nghiên cứu 15 2.5 Vấn đề y đức 18 2.6 Xử lý phân tích số liệu 18 CHƯƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 3.1 Tỷ lệ nhiễm trùng huyết 19 3.2 Thời gian dương tính 19 3.3 Về giới tính bệnh nhân nhiễm trùng huyết 19 3.4 Về nguyên gây bệnh 20 3.4.1 Phân lập vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết theo nhóm Gram âm/ Gram dương 20 3.4.2 Phân lập vi khuẩn Gram âm 20 3.4.3 Phân lập vi khuẩn Gram dương 21 3.4.4 Số lượng phân lập số VK thường gặp theo số khoa phòng……………………….21 3.5 Tính kháng kháng sinh số chủng vi khuẩn phân lập 22 3.5.1 Escherichia coli 22 3.5.2 Klebsiella pneumonia 24 3.5.3 Acinetobacter baumannii 25 3.5.4 Staphylococcus aureus 27 3.6 So sánh mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn khoa phòng 28 3.6.1 So sánh mức độ đề kháng S aureus khoa phòng 28 3.6.2 So sánh mức độ đề kháng E coli khoa phòng 28 3.6.3 So sánh mức độ đề kháng kháng sinh K pneumoniae khoa phòng.30 CHƯƠNG - BÀN LUẬN 32 4.1 Bàn luận cấy máu dương tính 32 4.2 Bàn luận kết xác định nguyên gây nhiễm khuẩn huyết 32 4.2.1 Tỷ lệ vi khuẩn gram âm gram dương gây nhiễm khuẩn huyết 32 4.2.2 Kết phân lập loại VK Gram – âm 33 4.2.3 Kết phân lập loại VK Gram – dương 33 4.3 Đặc điểm đề kháng KS số chủng VK phân lập 33 4.3.1 E coli 34 4.3.2 K pneumoniae 34 4.3.3 A baumannii 35 4.3.4 S aureus 36 KẾT LUẬN 37 KIẾN NGHỊ 39 Tài liệu tham khảo 40 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng huyết tình trạng bệnh lý thường gặp lâm sàng, khoa hồi sức cấp cứu Đây bệnh lý nhiễm trùng tồn thân nặng, khơng điều trị tích cực kịp thời, bệnh nhân tử vong để lại di chứng nặng nề sức khỏe tâm thần Tại Hoa Kỳ, số bệnh nhân tử vong nhiễm trùng huyết tương đương với số tử vong nhồi máu tim cấp cao nhiều so với AIDS ung thư vú; chi phí nhiễm trùng huyết chiếm khoảng 16,7 tỷ USD năm [27] Căn nguyên vi sinh vật nhiễm trùng huyết đa dạng, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm Trong số tác nhân vi khuẩn nghiên cứu đề cập nhiều cả, với vi khuẩn Gram âm chiếm phần lớn (60-70%)[22] ; Staphylococcus aureus (S aureus), Streptococcus pneumoniae (S pneumoniae), liên cầu vi khuẩn Gram dương khác gặp hơn, chiếm 20 – 40% Chẩn đoán định nhiễm trùng huyết phải dựa vào việc nuôi cấy, phân lập vi sinh vật từ máu Trong nhiều trường hợp phải cấy máu nhiều lần có giá trị chẩn đốn [9] Trên giới thường xun có điều tra tình hình nhiễm trùng huyết Ở Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu vấn đề [1], [10], [17] Tuy nhiên, tùy theo khu vực địa lý, bệnh viện, giai đoạn mà tỉ lệ cấu loài vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết khác Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu gần tác giả nước cho thấy tỉ lệ vi khuẩn gây bệnh đề kháng kháng sinh ngày cao có tính chất đa đề kháng; nữa, tình trạng vi khuẩn đa kháng kháng sinh có xu hướng ngày lan rộng tồn dai dẳng, đặc biệt xuất chủng vi khuẩn đa kháng tồn kháng kháng sinh, gây khơng khó khăn cho việc điều trị bệnh nhiễm khuẩn, có nhiễm trùng huyết Vì vậy, việc xác định nguyên gây nhiễm trùng huyết mức độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn giúp cho việc điều trị có hiệu quả, giảm chi phí điều trị, hạn chế gia tăng vi khuẩn đề kháng kháng sinh Hiện bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An chưa có nghiên cứu tình hình NKH tính chất đề kháng kháng sinh VK nhiễm khuẩn huyết Chính lý chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng nhiễm khuẩn huyết mức độ kháng kháng sinh vi khuẩn phân lập Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An” Với mục tiêu sau: Tỷ lệ cấy máu dương tính nguyên gây NKH bệnh nhân nằm điều trị Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An Xác định mức độ đề kháng KS số chủng VK phân lập CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm Nhiễm trùng (sepsis) Là tượng đặc trưng đáp ứng viêm hệ thống diện xâm nhập vi sinh vật vào mô vật chủ [25] Nhiễm trùng nặng (severe sepsis) Là nhiễm trùng huyết có biểu rối loạn chức quan, giảm tưới máu hạ huyết áp [25] Sốc nhiễm trùng (shock sepsis) Là tình trạng nhiễm trùng nặng có hạ huyết áp khơng đáp ứng với liệu trình bù dịch thỏa đáng kèm với diện bất thường tưới máu nhiễm toan lactic, thiểu niệu biến đổi tình trạng tâm thần kinh cấp tính [25] Nhiễm trùng huyết (septicaemia) Sự có mặt vi sinh vật máu kèm theo triệu chứng lâm sàng gọi nhiễm trùng huyết Nếu vi sinh vật máu vi khuẩn nhiễm trùng huyết gọi nhiễm khuẩn huyết [6] Kháng kháng sinh [21] Theo định nghĩa tổ chức y tế giới (WHO) : “Kháng kháng sinh tượng vi khuẩn đề kháng lại kháng sinh mà vi khuẩn nhạy cảm trước “.[26] Có dạng đề kháng kháng sinh: - Đề kháng giả nghĩa có biểu bên ngồi mà chất đề kháng, tức không nguồn gôc di truyền định - Đề kháng tự nhiên: số loại vi khuẩn không chịu tác dụng số kháng sin định - Đề kháng thu được: Do biến cố di truyền đột biến nhận gen đề kháng mà vi khuẩn khơng trở nên có gen đề kháng Một số vi khuẩn có khả sinh enzyme ESBL có khả kháng kháng sinh nhóm cephalosporin, Điều đáng quan tâm vai trò chọn lọc kháng sinh: kháng sinh dung rỗng rãi khơng đủ liều lượng kháng sinh lại yếu tố chọn lọc loại trừ vi khuẩn nhạy cảm giữ lại chủng đề kháng Nó yếu tố kích thích gây đôt biến cảm ứng vi khuẩn, tạo ngày nhiều chủng có khả đề kháng cao với kháng sinh 1.2 Tình hình nhiễm trùng huyết nguyên gây bệnh 1.2.1 Tình hình nhiễm trùng huyết 1.2.1.1 Trên giới Nhiễm trùng huyết nguyên nhân chủ yếu gây bệnh nặng tử vong Trên giới, năm có khoảng 18 triệu ca nhiễm trùng huyết Ở Châu Âu Nhật Bản 1,9 triệu ca Tại Hoa Kỳ có khoảng 200.000 trường hợp mắc bệnh năm tỉ lệ tử vong cao, từ 35-60%[25] Mặc dù có khác số cụ thể nhiễm trùng huyết theo nghiên cứu khác nhau, điều thống tỉ lệ mắc bệnh ngày tăng rõ ràng Tỉ lệ mắc khoảng 1,06 lần 1000 bệnh nhân ngày đến 16 đến 260 lần 1000 bệnh nhân ngày Có nhiều yếu tố khác liên quan đến việc tăng cao tỉ lệ mắc Yếu tố quan trọng có lẽ tăng cao tỉ lệ mắc, bệnh lý liên quan đến tình trạng suy giảm miễn dịch mạn tính AIDS, thuốc ức chế miễn dịch hay độc tế bào, suy dinh dưỡng, nghiện ruợu, bệnh lý ác tính, suy thận phụ thuộc vào thẩm phân, đái tháo đường, tăng số lượng trường hợp bệnh nhân ghép tạng Các yếu tố khác gia tăng việc cấy dụng cụ y khoa dài ngày vào thể (catheter tĩnh mạch, dụng cụ chỉnh hình…), vi sinh vật đề kháng xuất ngày nhiều ngày nhiều bệnh nhân cao tuổi bệnh nhân mắc bệnh mạn tính.[24] 1.2.1.2 Ở Việt Nam Có nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc nhiễm trùng huyết cao bệnh nhân nằm viện Số liệu Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng huyết 6,7% [10] Một nghiên cứu khác trung tâm Bệnh viện Nhiệt đới – Thành phố Hồ Chí Minh thời gian năm (1995-2000) cho thấy tổng số 3000 bệnh nhân nặng, tỉ lệ nhiễm trùng huyết nói chung 20% [18] Tại Viện Các bệnh truyền nhiễm nhiệt đới Quốc gia năm 2007 [20] Bệnh viện Bạch Mai năm 2008 [15], tỉ lệ nhiễm trùng huyết 9,5% 8,1% 1.2.2 Căn nguyên gây bệnh Việc xác định tỉ lệ nhiễm trùng tác nhân gây bệnh thường gặp năm 1950 Vào năm này, cầu khuẩn Gram dương tác nhân gây bệnh hay gặp Trong năm trở lại đây, trực khuẩn Gram âm lại chiếm ưu [12], [16] - Nhiễm trùng huyết vi khuẩn Gram âm Đây nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng tử vong, trực khuẩn Gram âm phổ biến nhất, chủ yếu thuộc họ Enterobacteriaceae Trong nghiên cứu 2011 Mai Lan Hương bệnh viện Bạch Mai cho thấy số trực khuẩn Gram âm E coli chiếm tỉ lệ cao nhất.[22] Ở Việt Nam, nghiên cứu bệnh viện Nhi đồng (2002-2003) cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng huyết Gram âm trẻ sơ sinh chiếm 67,7% [11] Tại bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu cho kết tương tự với tỉ lệ nhiễm trùng huyết vi khuẩn Gram âm 71,9%, E coli chiếm cao 18,3%, K pneumoniae 17,6% [15] + E coli: thành viên hệ sinh thái vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae) Chính hệ sinh thái đóng vai trò quan trọng việc ngăn cản nhiều tác nhân gây bệnh xâm nhập qua đường tiêu hóa Tuy nhiên, E coli lại nguyên quan trọng gây nhiễm khuẩn nhiều quan, tổ chức, với tỉ lệ cao so với nhiều loài vi khuẩn đường ruột khác, E coli có khả gây tan máu, có kháng nguyên K tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ dàng xâm nhập lan rộng, có yếu tố kết dính gây kết dính hồng cầu nhiều tế bào miễn dịch khác Các yếu tố độc lực giúp vi khuẩn xâm nhập vào máu điều kiện hoàn cảnh thuận lợi + Klebsiella: thường liên quan đến nhiễm trùng huyết sau đẻ, nhiễm trùng huyết sơ sinh Klebsiella đóng vai trò quan trọng nhiễm trùng huyết bệnh viện cộng đồng Tỉ lệ tử vong bệnh nhân nhiễm trùng huyết vi khuẩn trung bình từ 20-66% tùy theo đối tượng địa phương khác + P aeruginosa: nguyên quan trọng gây nhiễm trùng huyết bỏng, bệnh nhân mắc bệnh máu quan tạo máu Ngoài ra, vi khuẩn xâm nhập vào máu qua đường tiết niệu, hô hấp Tỉ lệ nhiễm trùng huyết P aeruginosa khoảng 520% Tỉ lệ tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết P aeruginosa từ 17-78% + A baumannii: đóng vai trò quan trọng nhiều nhiễm trùng hội nhiễm trùng bệnh viện Các yếu tố nguy thuận lợi cho nhiễm trùng huyết nguồn lây phổ biến từ bệnh nhân bị viêm phổi, sang chấn, phẫu thuật, đặt catheter… Sự suy giảm miễn dịch thiểu hô hấp lúc vào viện làm tăng nguy nhiễm trùng huyết lên lần - Nhiễm trùng huyết vi khuẩn Gram dương Các nhiễm trùng huyết Gram dương thường mắc cộng đồng nhiều Hay gặp Staphylococci coagulase (+), Enterococci Streptococcus nhóm viridians [6] Nhiễm trùng Staphylococci coagulase (+) coagulase (-) thường gặp bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch hàng rào da bị phá vỡ nhiều nguyên nhân [6] Các nghiên cứu cho thấy S aureus nguyên nhân hay gặp số vi khuẩn Gram dương gây nhiễm trùng huyết [15] Vi khuẩn thường kí sinh mũi họng da, gây bệnh cho người bị suy giảm sức đề kháng chúng có nhiều yếu tố độc lực Thường từ nhiễm khuẩn da, S aureus xâm nhập vào máu gây nên nhiễm trùng huyết, từ S aureus tới quan khác gây nên ổ áp xe (gan, phổi, não, tủy xương…) viêm nội tâm mạc Có thể gây nên tắc tĩnh mạch Một số nhiễm trùng khu trú trở thành viêm mạn tính viêm xương [3] 1.3 Chẩn đoán nhiễm trùng huyết 1.3.1 Chẩn đoán sơ [6] - Dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm: sốt cao rét run, mạch nhanh, huyết áp có xu giảm, gan lách sưng to, rối loạn chức gan nhẹ, nước tiểu có protein, bạch cầu cao… - Có nguồn nhiễm khuẩn tiên phát: da, phổi, ổ bụng, đường tiết niệu, gan, mật… - Có ổ nhiễm khuẩn thứ phát áp xe : giai đoạn muộn - Có yếu tố dịch tễ: tiêm chích, can thiệp hàng rào giải phẫu nặn mụn nhọt, phẫu thuật, can thiệp nội ngoại khoa… - Bệnh ung thư, bệnh máu, thể suy giảm miễn dịch… 1.3.2 Chẩn đoán xác định - Chẩn đoán xác định nhiễm trùng huyết chẩn đốn vi sinh vật (ni cấy máu tìm vi sinh vật gây bệnh) [6] Để cấy máu đạt hiệu cao, nên theo nguyên tắc sau [24]: + Thời điểm lấy máu: Bệnh nhân bắt đầu sốt bắt đầu triệu chứng ớn lạnh hay lạnh run Trường hợp bệnh nhân nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hay bệnh viêm tim mạch khác cấy máu định kỳ (30 phút-1 giờ/1 lần) Khơng lấy máu bệnh nhân truyền hay vừa truyền huyết máu, dùng kháng sinh + Số lần cấy máu: nên lấy nhiều lần, lần cấy máu từ hai vị trí khác thể + Số lượng máu lấy: lấy đủ số lượng máu cần thiết cho nuôi cấy, đảm bảo tỉ lệ thể tích máu canh thang + Kỹ thuật lấy máu: lấy máu tĩnh mạch, đảm bảo vơ trùng q trình lấy máu tránh bị nhiễm bẩn + Thời gian ủ ấm: chai cấy máu phải đưa đến phòng xét nghiệm vòng giờ, tuyệt đối không để chai cấy máu tủ lạnh - Trường hợp phân lập vi khuẩn bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng huyết từ bệnh phẩm khác mủ, dịch, từ ống dẫn lưu,… kết có giá trị định hướng chẩn đốn, khơng có giá trị xác định chẩn đốn nhiễm trùng huyết 1.4 Đặc điểm sinh học tình hình kháng kháng sinh số lồi vi khuẩn chủ yếu gây nhiễm trùng huyết 1.4.1 Escherichia coli (E coli) - Đặc điểm sinh học: E coli trực khuẩn Gram âm thuộc họ Enterobacteriaceae Rất chủng E coli có vỏ, hầu hết có lơng có khả di động E coli phát triển dễ dàng môi trường nuôi cấy thông thường Sau 24 h tạo thành khuẩn lạc dạng S (tròn, lồi, nhẵn, bóng) E coli có khả lên men nhiều loại đường có sinh [5] Hình 1.1 Hình thể tế bào nhuộm gram hình thái khuẩn lạc E coli môi trường UTI agar từ bệnh phẩm máu E coli có khả sinh indol, khơng sinh H2S, không sử dụng nguồn carbon citrat mơi trường simmons, có decarboxylase, có khả khử carboxyl lysin, orthinin, arginin acid glutamic Thử nghiệm Voges-Prokauer (VP) sau 24 h âm tính, sau 48 h dương tính Thử nghiệm đỏ methyl (+) [5] - Tình hình kháng kháng sinh: E coli nguyên chủ yếu gây nhiễm trùng huyết Vi khuẩn thuộc vào vi khuẩn có tỉ lệ kháng thuốc cao 3.6 So sánh mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn khoa phòng 3.6.1 So sánh mức độ đề kháng S aureus khoa phòng Bảng 3.13 Phân bố mức độ đề kháng S aureus khoa BNĐ khoa khác Tên kháng sinh Các khoa Khác BNĐ Methicillin 61.9 50 Ciprofloxacin 19 10 Levofloxacin 19 10 Moxifloxacin 4.8 Co-trimoxazole 25 30 Clindamycin 66.7 50 Doxycycline 55.6 66.7 Biểu đồ 3.13 Phân bố mức độ đề kháng S aureus khoa BNĐ khoa khác Nhận xét: Mức độ đề kháng S aureus khoa BNĐ khoa khác khác biệt đáng kể 3.6.2 So sánh mức độ đề kháng E coli khoa phòng Bảng 3.14 Phân bố mức độ đề kháng E coli khoa phòng Tên kháng sinh ESBL Amoxicillin/Clavulanic HSTC- Các khoa Bệnh nhiệt CĐ/NK Khác đới 52.9 66.7 46.5 50 47.6 35.7 28 acid Cefoperazone/Sulbactam 22.2 14.3 Ampicillin/Sulbactam 38.9 58.1 37.8 Piperacillin/Tazobactam 11.1 5.3 Cefoperazone 72.2 73.8 47.7 Cefuroxime 66.7 72.1 48.9 Ceftazidime 66.7 72.1 40 Ceftriaxone 64.7 72.1 47.7 Cefotaxime 61.1 72.1 46.7 Cefepime 61.1 65.1 39.1 Ertapenem 11.1 2.3 Imipenem 11.1 2.3 Meropenem 11.1 0 Amikacin 16.7 4.8 Ciprofloxacin 72.2 53.5 34.8 Levofloxacin 66.7 51.2 32.6 Co-trimoxazole 72.2 73.8 64.4 Fosfomycin 5.6 2.4 4.4 Doxycycline 83.3 76.7 68.9 Biểu đồ 3.14 Phân bố mức độ đề kháng E coli khoa phòng 29 Nhận xét: Nhìn chung, mức độ đề kháng E coli khoa điều trị tích cực cao khoa phòng khác bệnh viện Tỷ lệ ESBL, đề kháng với kháng sinh nhóm Cephalosporin khoa cao với 40% Đã xuất chủng VK kháng kháng sinh nhóm carbapenem khoa điều trị tích cực khoa khác, riêng khoa Bệnh nhiệt đới chưa xuất 3.6.3 So sánh mức độ đề kháng kháng sinh K pneumoniae khoa phòng Bảng 3.15 Phân bố mức độ đề kháng K pneumoniae khoa phòng Tên kháng sinh Khoa KHác HSCT-CĐ/NK Bệnh nhiệt đới 20 42.9 4.3 Amox/Clavulanic acid 23.8 65 Cefope/Sulbactam 14.3 70 Ampi/Sulbactam 38.1 70 Pipe/Tazobactam 15 55 Cefoperazone 33.3 78.9 Cefuroxime 28.6 80 12 Ceftazidime 28.6 80 Ceftriaxone 28.6 80 Cefotaxime 28.6 80 Cefepime 28.6 80 Ertapenem 9.5 50 Imipenem 9.5 50 Meropenem 10 50 14.3 31.6 Ciprofloxacin 20 60 Levofloxacin 19 60 Co-trimoxazole 33.3 65 12 Fosfomycin 23.8 15 16 Doxycycline 47.6 20 ESBL Amikacin 30 Biểu đồ 3.15 Phân bố mức độ đề kháng K pneumoniae khoa phòng Nhận xét: Ở tất khoa phòng K pneumoniae có đề kháng với kháng sinh khảo sát mức độ khác Ở khoa điều trị tích cức có mức độ đề kháng cửa K pneumoniae cao vượt trội so với khoa phòng khác mức độ đề kháng khoa Bệnh nhiệt đới thấp 31 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận cấy máu dương tính Từ ngày 01/10/2017 đến 30/9/2017 có 5605 mẫu cấy máu, dương tính 761 mẫu, chiếm 13.58%, (bảng 1) Trong nghiên cứu này, sử dụng máy cấy máu tự động Bact/Alert 3D để chẩn đốn, tìm ngun gây bệnh Máy phát VK phát triển thường 8-24 giờ, sớm sau cho chai cấy máu vào máy theo dõi Qua theo dõi, nhận thấy chưa gặp trường hợp dương tính ngày thứ ni cấy, hầu hết dương tính sau 48 ni cấy, với 96.32%,( bảng 2) Kết tương đương với nghiên cứu Bourbeau PP cộng (2005) với 94% [27] Điều quan trọng việc chẩn đoán sớm nguyên gây bệnh, giúp cho lâm sàng điều trị kịp thời, hiệu quả, giảm biến chứng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi dừng lại việc tìm nguyên VK ưa khí ưa kỵ khí tùy tiện, nấm ngun gây VK kỵ khí chưa tiến hành Do đó, phần hạn chế tới tỷ lệ cấy máu dương tính Chúng tơi so sánh kết với số nghiên cứu tác giả Mai Lan Hương (Khoa Vi sinh – Bệnh viện Bạch Mai) kết nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ dương tính cao ( 13.58 % so với 9.3%) [22] Tương tự vậy, tỷ lệ NTH số bệnh nhân có định cấy máu Bệnh viện Nhiệt đới Trung Ương (2007) 9,5%, thấp so với kết nghiên cứu [19] Quy mô bệnh viện 1000 giường 1500 giường thực kê lượng cấy máu phải ít, theo chúng tơi ít, chưa tương xứng với tiềm bệnh viện đa khoa hạng Bởi vậy, chai cấy máu sau lấy cần đưa tới khoa Vi sinh để làm xét nghiệm, gửi mẫu, thời gian trả kết rut ngắn, hiệu điều trị cải thiện 4.2 Bàn luận kết xác định nguyên gây nhiễm khuẩn huyết 4.2.1 Tỷ lệ vi khuẩn gram âm gram dương gây nhiễm khuẩn huyết Trong số nguyên VK, nghiên cứu cho thấy có đến 76.39% VK Gram - âm, VK Gram - dương chiếm tỷ lệ 23.61% (bảng 4) Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu tác giả khác Việt Nam Tại Việt Nam, kết số nghiên cứu cho thấy NTH Gram – âm hay gặp Nghiên cứu Lê Thị Thanh Hương cộng Bệnh viện Nhi đồng I (2004) cho thấy, tỷ lệ NTH Gram - âm chiếm 67,7% tổng số NTH sơ sinh có cấy máu dương tính [11] Tỷ lệ bệnh viện Nhiệt đới Trung Ương năm 2007 46% [15] Còn theo nghiên cứu tác 32 giả Đoàn Mai Phương Bệnh viện Bạch Mai, VK Gram - âm 71,9% tổng số tác nhân gây NTH phân lập năm 2008 [15] Còn theo nghiên cứu tác giả Đồn Mai Phương Bệnh viện Bạch Mai, VK Gram - âm 63.4% tổng số tác nhân gây NTH phân lập năm 2011 [22] Điều cho thấy NTH VK Gram - âm nhiều nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao có xu hướng gia tăng Đây hội chứng lâm sàng nặng, thường có biến chứng sốc có tỷ lệ tử vong cao Song song với việc dùng KS rộng rãi bừa bãi, VK phát triển đề kháng KS ngày tăng, làm khó khăn cho cơng việc điều trị 4.2.2 Kết phân lập loại VK Gram – âm Trong số VK Gram - âm phân lập nghiên cứu, có tới 71,87% VK đường ruột Tỷ lệ cao so với P aeruginosa Pseudomonas khác, Acinetobacter VK Gram - âm khác Trong số đó, E coli chiếm tỷ lệ cao 37,15%, tiếp đến Klebsiella spp 23.96% Trực khuẩn mủ xanh chiếm tỷ lệ 3.82% A baumannii có tỷ lệ 3.82% (bảng 5) Điều phù hợp với nghiên cứu tác giả Mai Lan Hương với tỷ lệ VK E Coli cao 37.4% [22] tác giả Lê Thu Thảo với tỷ lệ E Coli 49.5% [18] 4.2.3 Kết phân lập loại VK Gram – dương Giống VK Gram - âm, loại VK Gram - dương phân lập nghiên cứu Chúng thấy rằng, Staphylococcus aureus đứng đầu số VK Gram - dương gây bệnh (34.83%) cao loại VK khác (bảng 6) Căn nguyên nhiễm khuẩn S suis lên, đứng thứ số lượng nguyên phân lập Kết nghiên cứu tương đương với nghiên cứu Mai Lan Hương năm 2011 với 44.3% [22] 4.3 Đặc điểm đề kháng KS số chủng VK phân lập Trong nhiều năm qua, thuốc KS nghiên cứu sản xuất chiến chống lại bệnh truyền nhiễm Tuy nhiên, bệnh gây VK kháng thuốc KS ngày gia tăng Một phần vấn đề VK gây nhiễm trùng phát triển cách thức khác để chống lại thuốc KS Một phần khác việc sử dụng ngày tăng lạm dụng thuốc KS có (của người dân kể cán y tế) 33 4.3.1 E coli Hiện nay, E coli thuộc vào VK có tỷ lệ kháng thuốc cao kháng với nhiều loại KS khác Kết bảng 3.12 cho thấy, mức độ đề kháng nhóm cephalosporins (cefuroxime, ceftazidime) giảm dần theo hệ Trong nghiên cứu này, E.coli đề kháng tương đối cao với nhóm fluoroquinolones (ciprofloxacin) nhạy cảm hơn, tỷ lệ đề kháng 45.8% Mức độ đề kháng Amikacin thấp với 4,7% Riêng nhóm carbapenem (ertapenem), E coli xuất chủng đề kháng, với tỷ lệ đề kháng 2.8% Nghiên cứu tương đương với nghiên cứu Mai Lan Hương mức độ đề kháng Amikacin 1.2%, với quinolon 47,1% Tuy nhiên nghiên cứu Mai Lan Hương chưa có chủng kháng Carbapenem [22] Một thách thứ đặt làm trì hiệu lực kháng sinh, đặc biệt kháng sinh nhóm carbapenem Chúng ta phải có biện pháp ngăn ngừa chiều hướng gia tăng kháng thuốc KS VK cách tốt để thực điều nên điều trị nhiễm khuẩn theo kết kháng sinh đồ 4.3.2 K pneumoniae Cùng với E coli, K pneumoniae ngày đề kháng lại nhiều loại KS thông thường [14] Tuy nhiên, mức độ nhạy cảm với nhóm KS K Pneumoniae nghiên cứu tốt Ở hai nhóm aminoglycosides fluoroquinolones, tỷ lệ nhạy cảm loại KS hai nhóm tương đối cao, mức 81,8% So với E coli, K pneumoniae đề kháng với nhóm cephalosporins hệ 2, hệ (18,2%) VK đề kháng thấp với KS phối hợp với chất ức chế beta - lactamase Carbapenem nhóm KS có tác dụng tốt Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi mức độ đề kháng kháng sinh nhóm Carbapenem K pneumoniae xấp xỉ 20%, kháng nhóm cephalosporin gần 40% Bởi vậy, việc lựa chọn KS theo kết KS đồ lúc trở nên quan trọng cần thiết cho điều trị hiệu NTH Và nhằm trì hiệu lực kháng sinh tác dụng mạnh với K pneumoniae Amikacin, carbapenem, Piperacillin/tazobactam,… 4.3.3 A baumannii Hiện với P aeruginosa, A baumannii trở thành nguyên nhân gây nhiễm trùng bệnh viện Các KS dùng để điều trị nhiễm khuẩn A baumannii beta - lactam, aminoglycosides fluoroquinolones 34 Tuy nhiên, mức độ đề kháng với nhiều KS nghiên cứu cao 50% Một cephalosporins hàng đầu dùng để điều trị nhiễm A baumannii ceftazidime bị đề kháng lại với tỷ lệ cao - tới 72.7% Ciprofloxacin amikacin có tác dụng yếu 18-36% Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu Mai Lan Hương (2011) bệnh viện Bạch Mai [22] A baumannii loại VK nắm giữ nhiều yếu tố định chế đề kháng KS khác nhau; chúng biến đổi, tổ hợp lại trình tiếp xúc với KS - điều trị, tạo nên nhiều kiểu hình đề kháng đa KS; chọn lọc, giữ lại phát triển thành dòng VK đa kháng KS bệnh viện Nhóm carbapenem xem nhóm KS có tác dụng mạnh VK Tuy vậy, nghiên cứu ghi nhận 45.5% số chủng nhạy cảm với imipenem meropenem Mức độ đề kháng carbapenem ngày gia tăng qua năm Các nghiên cứu bệnh viện Bạch Mai cho thấy có gia tăng đề kháng imipenem từ 19% (2004-2005), lên 46% (2006-2008) lên cao tới 58% (2011) [16] [22] [19] Kết chủng A baumannii phân lập từ máu xem sở để giúp nhà điều trị lâm sàng có lựa chọn liệu pháp KS thích hợp điều trị NTH A baumannii, VK mà xem “bất trị” khả đề kháng tồn KS có 4.3.4 S aureus Qua kết kháng sinh đồ (bảng 12), chúng tơi có vài nhận xét tính kháng KS tụ cầu vàng sau: Trước hết, vấn đề tụ cầu vàng kháng methicillin Trong nghiên cứu này, chúng tơi có tỷ lệ S aureus kháng methicillin (MRSA: methicillin resistant S aureus) 58.51%.S aureus kháng methicillin coi đề kháng tồn KS nhóm beta - lactam, kể cephalosporins hệ 3, carbapenem beta - lactam phối hợp chất ức chế beta - lactamase [23] Và vậy, chúng tơi cho cần phải có giám sát chặt chẽ có chiến lược sử dụng thuốc phù hợp kháng sinh ưu tiên sử dụng điều trị nhiễm khuẩn huyết S aureus, đặc biệt oxacillin, vi thuốc điều trịhàng đầu cho nhiễm khuẩn tụ cầu vàng độc nhiều so với vancomycin [28] [29] Vancomycin (thuộc nhóm B) KS lựa chọn thay bệnh nhân bị dị ứng với KS nhóm beta - lactam S aureus kháng methicillin Nhiều nghiên cứu cho thấy có tỷ lệ lớn tụ cầu vàng kháng methicillin đa đề kháng với KS khác gentamicin, azithromycin, ciprofloxacin [18][25][28] [29] Vì vậy, có vancomycin lựa chọn hàng đầu tụ cầu kháng methicillin Trong nghiên cứu 35 chúng tôi, tụ cầu vàng nhạy cảm tốt với vancomycin (100%) Tuy nhiên, để điều trị S aureus Vancomycin cho bệnh nhân nên kháng kháng sinh đồ phương pháp xác định nồng độ kháng sinh ức chế tối thiểu để đảm bảo hiệu điều trị giảm độc tính thuốc tới người bệnh Vancomycin kháng sinh quý, dùng điều trị cho nhiễm khuẩn nặng, cần có chiến lược phù hợp việc quản lý để trì dược lực lâu dài kháng sinh 36 KẾT LUẬN Từ 5605 mẫu cấy máu bệnh nhân nằm điều trị Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An từ 01/10/2016 đến 30/9/2017, rút số kết luận sau đây: Mục tiêu 1: Tỷ lệ cấy máu dương tính nguyên gây NKH bệnh nhân nằm điều trị Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An Tỷ lệ cấy máu dương tính: 13.58% Thời gian cấy máu dương tính: Tỷ lệ cấy máu dương tính 24 ni cấy chiếm tỷ lệ cao nhất; Hầu hết cấy máu dương tính vòng 48h đầu ni cấy với 96.32% Về giới tính bệnh nhân nhiễm trùng huyết: Số lượng mẫu cấy máu cấy máu dương tính nam giới nhiều nữ giới (gần gấp lần) Với lượng mẫu bệnh phẩm cấy nam 3710, nữ 1895; Số lượng dương tính mẫu bệnh nhân nam 486, nữ 275 Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết: o Các VK Gram - âm chiếm tỷ lệ 76.39% cao VK Gram – dương (23.61%) o Trong số VK Gram - âm, VK đường ruột có tỷ lệ cao 71.37% Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter chiếm tỷ lệ 3.82%, Burkholderia spp chiếm 14.2%, lại VK Gram - âm khác (6,94%) o Trong số VK Gram - dương, Staphylococcus aureus chiếm tỷ lệ cao 34.83%, tiếp đến Streptococcus suis với tỷ lệ 21.35% o Trong số VK Gram - âm, E coli VK gây bệnh hay gặp với 37,15% Trong số VK Gram - dương, S aureus VK hay gặp với tỷ lệ 34.83% Mục tiêu 2: Xác định mức độ đề kháng KS số chủng VK phân lập E coli: Tỷ lệ đề kháng cephalosporins hệ thứ 2, 50%, ciprofloxacin 48% Trong nhóm aminoglycosides, VK nhạy cảm tốt với amikacin (94,3%) Đã xuất chủng E coli kháng KS nhóm Carbapenem từ 1.9-2.8% 37 K pneumoniae: Tỷ lệ nhạy cảm với nhiều nhóm KS cephalosporins, aminoglycosides, fluoroquinolones từ 60-74% Tuy nhiên với nhóm carbapenem, xuất chủng đề kháng với tỷ lệ gần 20% A baumannii: Tỷ lệ đề kháng đa KS cao Tỷ lệ đề kháng ceftazidime 72.7% Các nhóm KS khác carbapenem, nhóm ức chế beta lactamase, fluoroquinolones có tỷ lệ đề kháng ≥ 36.4% S aureus: Tỷ lệ S aureus kháng methicillin (MRSA) nghiên cứu 58.1%, số cao Khơng có chủng kháng vancomycin 38 KIẾN NGHỊ - Tăng cường công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện; - Số lượng cấy máu ít, chưa tương xứng với quy mô phát triển bệnh viện, cần tăng cường định xét nghiệm cấy máu, mang lại lợi ích chẩn đốn điều trị; - Cấy máu nhiều lần bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng huyết, đặc biệt bệnh nhân có cấy máu lần 1, lần âm tính; - Thành lập tổ tư vấn lựa chọn KS điều trị theo kinh nghiệm gồm dược lâm sàng, vi sinh bác sỹ khoa lâm sàng bệnh viện dựa vào liệu kháng sinh đồ khoa Vi sinh; - Để sử dụng KS điều trị hiệu hạn chế gia tăng VK đề kháng KS, cần lựa chọn KS điều trị theo kết KS đồ; - Nếu kết KS đồ cho thấy KS điều trị nhạy cảm, nên tiếp tục sử dụng Nếu kết KS đồ cho thấy KS điều trị đề kháng, cần phải thay đổi KS điều trị; - Dựa vào kết KS đồ để sử dụng liệu pháp “xuống thang”; - Kính Đề nghị Ban giám đốc xem xét, mua sắm cho khoa Vi sinh thiết bị sau: Tủ ấm nuôi cấy CO2, Máy đổ môi trường bán tự động 39 - Tài liệu tham khảo Tiếng Việt Nguyễn Việt Hùng (2006), “ Tỷ lệ, nguyên nhiễm khuẩn huyết bệnh viện tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bệnh viện bệnh viện Bạch Mai, 2006”, Tạp chí y học thực hành (723), số 6/2010 Phạm Văn Ca, Lê Đăng Hà CS (2003), "Một số đặc điểm kháng thuốc Acinetobacter spp gây bệnh bệnh viện Bạch Mai", Tạp chí Y học dự phòng 1(59), tr 121-124 Lê Huy Chính (2009), Staphylococci, Vi khuẩn y học, Nhà xuất giáo dục Việt Nam, Hà Nội, tr 45-62 Đinh Hữu Dung (2009), Một số vi khuẩn đường ruột gây nhiễm trùng hội thường gặp, Vi khuẩn y học, Nhà xuất giáo dục Việt Nam, Hà Nội, tr 247-259 Đinh Hữu Dung (2009), Escherichia, Vi khuẩn y học, Nhà xuất giáo dục Việt Nam, Hà Nội, tr 211-220 Bùi Đại, Nguyễn Văn Mùi Nguyễn Hoàng Tuấn (2002), Nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng, Bệnh học truyền nhiễm, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 11-16 Lê Đăng Hà Phạm Văn Ca (1999), Tình hình kháng thuốc số vi khuẩn gây bệnh Đơng Nam Á năm 1997 (Theo Tổ chức Y tế giới khu vực Tây Thái Bình Dương năm 1997), Thơng tin: Sự kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh, Viện Y học lâm sàng bệnh nhiệt đới, chủ biên, Hà Nội, tr 3-6 Báo cáo sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009 Hợp tác toàn cầu kháng kháng sinh – GARP-ViệtNam Bộ Y tế Tr16 Bùi Khắc Hậu (1998), Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh, Thực tập vi sinh Y học, Bộ môn Vi sinh, trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, tr 59-61 10 Trần Văn Hưng Trần Hữu Luyện (1999), "Tình hình kháng kháng sinh chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện Trung ương Huế 40 1997-1998", Nội dung báo cáo khoa học, Hà Nội, tr 120-127 11 Lê Thị Thanh Hương, Lâm Thị Mỹ Huỳnh Thị Duy Hương (2004), "Dịch tễ học tính đề kháng kháng sinh nhiễm trùng huyết Gram âm trẻ sơ sinh", Y học TpHCM 8(1) 12 Cao Minh Nga (2009), "Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết đề kháng kháng sinh", Y học TpHCM 13(1), tr 256-261 13 Lê Văn Phủng (2007), Họ Pseudomonadaceae, Vi sinh vật y học, Nhà xuất Giáo dục Việt Nam, Hà Nội, tr 218-224 14 Đoàn Mai Phương cộng (1999), "Tình hình kháng KS chủng vi khuẩn phân lập viện y học lâm sàng bệnh nhiệt đới-bệnh viện Bạch Mai năm 1997-1998", Nội dung báo cáo khoa học, Hà Nội, tr 74-85 15 Đoàn Mai Phương cộng (2010), "Đặc điểm tác nhân gây nhiễm trùng máu bệnh viện Bạch Mai năm 2008", Tạp chí Y học lâm sàng 48, tr 32-38 16 Nguyễn Xuân Quang cộng (2006), "Nghiên cứu nguyên vi khuẩn, nấm gây nhiễm khuẩn huyết tính nhạy cảm với kháng sinh chủng phân lập bệnh viện Bạch Mai từ 6/2004 – 6/2005", tr 92-109 17 Nguyễn Ngọc Rạng cộng (2001), "Nhiễm trùng huyết sơ sinh: yếu tố tiên lượng liệu pháp kháng sinh", Tạp chí Y khoa 18 Lê Thị Thu Thảo (2001), "Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng vi trùng học nhiễm trùng huyết Gram âm", Tạp chí Y học thực hành 2, tr 6-11 19 Đào Tuyết Trinh Nguyễn Vũ Trung (2009), "Nghiên cứu nguyên vi khuẩn, nấm gây nhiễm trùng huyết tính nhạy cảm với kháng sinh chủng phân lập viện bệnh truyền nhiễm nhiệt đới Quốc gia từ 1/2007-12/2007", Tạp chí Y học thực hành 4, tr 31-33 20 Nguyễn Vũ Trung (2009), Acinetobacter, Vi khuẩn y học, nhà xuất giáo dục Việt Nam, Hà Nội, tr 319-336 21 Đào Văn Phan (2012) “Vi khuẩn kháng kháng sinh”, Dược lý lâm sàng, tr 273 41 22 Mai Lan Hương (2011)“Căn nguyên gây nhiễm trùng huyết mức độ kháng kháng sinh vi khuẩn phân lập Bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2011 đến 30/06/2011” Tiếng Anh 23 CLSI - Clinical and Laboratory Standards Institute (2009), "Principles and procedures for blood culture" 36(31) 24 Institute, CLSI - Clinical and Laboratory Standards (2016), Performance standards for antimimicrobial susceptibility testing, Twentieth informational supplement M100-S26, Vol 31 25 CLSI - Clinical and laboratory standards institute (2009), “Principles and procedures for blood culture” Approved guideline M47, vol 36, no 31 26 World Health Orginaziton factsheet (04/2015), http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/ Retrieved, from 27 Atul Garg, S Anupurba, Jaya Garg (2007), “Bacteriological profile and antimicrobial resistance of blood culture isolates from a university hospital” Journal, indian academy of clinical medicine; April - June Vol 8, no 42 ... vi khuẩn có khả sinh enzyme ESBL có khả kháng kháng sinh nhóm cephalosporin, Điều đáng quan tâm vai trò chọn lọc kháng sinh: kháng sinh dung rỗng rãi khơng đủ liều lượng kháng sinh lại yếu tố... có xu lan Trên thạch thường, khuẩn lạc có màu xanh mơi trường xung quanh khuẩn lạc xanh VK sản sinh sắc tố pyocyanin pyoverdin [13] Hình 1.3: Hình thể tế bào P aeruginosa nhuộm Gram, vafkhuaarn... 18% số bệnh viện chuyên khoa BV Phổi TW, BV Việt Đức hay BV tuyến tỉnh BV ĐK Tỉnh Bình Định đến 70% số bệnh viện đa khoa tuyến trung ương (BV Bạch Mai, BV Chợ Rẫy) BV Bệnh Nhiệt đới TW [8] Một