NGHIÊN cứu điều TRỊ GIAI đoạn TRẦM cảm vừa BẰNG KÍCH THÍCH từ XUYÊN sọ tại VIỆN sức KHỎE tâm THẦN

Lợi ích điều trị của TMS đã được khẳng định trong các rối loạn tâm thần như trầm cảm, hưng cảm cấp, rối loạn lưỡng cực, hoảng sợ, ảo giác…[9] Trong điều trị trầm cảm, rTMS đã chứng mi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN PHI

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM VỪA BẰNG

KÍCH THÍCH TỪ XUYÊN SỌ TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu và phân loại trầm cảm 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm 4

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm 4

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm 5

1.3 Các phương pháp điều trị trầm cảm 7

1.3.1 Hoá dược liệu pháp 7

1.3.2 Tâm lý liệu pháp 7

1.3.3 Các phương pháp điều trị sinh học 7

1.3.4 Một số chọn lựa điều trị khác 8

1.4 Điều trị trầm cảm bằng TMS 8

1.4.1 Đại cương về TMS 8

1.4.2 Hiệu quả của TMS trong điều trị các rối loạn tâm thần 11

1.4.3 Tác dụng không mong muốn của TMS 13

1.4.4 Các chống chỉ định và thận trọng 14

1.4.5 Cơ chế chống trầm cảm của rTMS 15

1.4.6 Tiếp cận các mô hình kích thích trong rTMS 17

1.5 Tình hình nghiên cứu ứng dụng TMS trong điều trị trầm cảm 21

1.5.1 Các nghiên cứu ở Việt Nam 21

1.5.2 Các nghiên cứu trên thế giới 21

CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Thiết kế và phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.2.3 Các thang đánh giá 27

2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin 29

2.2.5 Các bước tiến hành kích thích từ xuyên sọ 30

2.2.6 Các thông số nghiên cứu 33

2.3 Phân tích và xử lý số liệu 34

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.2 Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu 36

3.1.3 Đặc điểm về nơi sống của đối tượng nghiên cứu 37

3.1.4 Đặc điểm về trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 38

3.1.5 Đặc điểm về tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 39

3.1.6 Đặc điểm về tiền sử và tỷ lệ sử dụng thuốc chống trầm cảm trước vào viện… 40

3.1.7 Đặc điểm về chẩn đoán của các đối tượng nghiên cứu 41

3.1.8 Triệu chứng lâm sàng trầm cảm trước điều trị của đối tượng nghiên cứu 42

3.1.9 Kết quả trắc nghiệm tâm lý của đối tượng nghiên cứu trước điều trị 43

3.1.10 Tỷ lệ dùng các loại thuốc của 2 nhóm điều trị bằng thuốc và nhóm kết hợp rTMS và thuốc 44

3.1.11 Tỷ lệ dùng các nhóm thuốc và dùng phối hợp 45

3.2 Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng và trắc nghiệm tâm lý sau điều trị của đối

tượng nghiên cứu 46

3.2.1 Sự cải thiện các triệu chứng đặc trưng và các triệu chứng phổ biến sau điều trị…… 46

3.2.2 Sự cải thiện triệu chứng cơ thể sau điều trị 48

3.2.3 Sự thay đổi trên các trắc nghiệm tâm lý của đối tượng nghiên cứu trước và sau điều trị 49

3.2.4 Sự thay đổi trên trắc nghiệm tâm lý của hai nhóm sau điều trị 50

3.3 Các tác dụng không mong muốn của rTMS của nhóm điều trị bằng rTMS và thuốc ………54

3.3.1 Các thông số điều trị bằng rTMS 54

3.3.2 Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn của rTMS 55

3.3.3 Phân bố các tác dụng không mong muốn theo giới 56

3.3.4 Phân bố các tác dụng không mong muốn theo nhóm tuổi 56

3.3.5 Phân bố các tác dụng không mong muốn theo tiền sử bệnh cơ thể 57

3.3.6 Phân bố các tác dụng không mong muốn theo thuốc điều trị 57

3.3.7 Phân bố các tác dụng không mong muốn theo ngưỡng vận động 58

CHƯƠNG 4.BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 59

4.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 59

4.1.2 Giới của đối tượng nghiên cứu 60

4.1.3 Nơi sống, học vấn của đối tượng nghiên cứu 61

4.1.4 Tiền sử bệnh cơ thể và sử dụng thuốc chống trầm cảm ngay trước điều trị của đối tượng nghiên cứu 61

4.1.5 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng trầm cảm của đối tượng nghiên cứu trước điều trị 62

4.1.6 Trắc nghiệm của đối tượng nghiên cứu trước điều trị 63

4.1.7 Điều trị hóa dược của đối tượng nghiên cứu 64

4.2 Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng và trắc nghiệm tâm lý sau điều trị của đối tượng nghiên cứu 65

4.2.1 Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng của hai nhóm sau điều trị 65

4.2.2 Sự thay đổi trên trắc nghiệm đánh giá triệu chứng trầm cảm Hamilton của hai nhóm sau điều trị 68

4.2.3 Sự thay đổi trên trắc nghiệm đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe EQ-5D-5L của hai nhóm sau điều trị 73

4.3 Các tác dụng không mong muốn của rTMS 75

4.3.1 Thông số điều trị của rTMS 75

4.3.2 Các tác dụng không mong muốn của rTMS 76

KẾT LUẬN 80

KIẾN NGHỊ 82

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BDI (Beck Depression Inventory): Thang đánh giá trầm cảm Beck

Cs: Cộng sự

ĐT: Đơn thuần

ECT (Electroconvulsive therapy): Liệu pháp sốc điện

EMG (Electromyography): Điện cơ đồ

EQ-5D : Thang đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe 5 câu hỏi

FDA (Food and Drug Administration): Cơ quan quản lý thuốc và dược phẩm Hoa Kỳ Ham-D (Hamilton Rating Scale for Depression): Thang đánh giá trầm cảm Hamilton HĐ: Hoạt động

ICD (International Classification of Diseases): Bảng phân loại bệnh quốc tế

SF-36 (short form 36): Thang đánh giá chất lượng cuộc sống SF-36

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3-1.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 35

Bảng 3-2.Đặc điểm về tiền sử và tỷ lệ sử dụng thuốc chống trầm cảm ngay trước vào viện 40

Bảng 3-3 Triệu chứng lâm sàng trầm cảm trước điều trị của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3-4 Kết quả trắc nghiệm tâm lý của đối tượng nghiên cứu trước điều trị 43

Bảng 3-5.Tỷ lệ dùng các loại thuốc của 2 nhóm điều trị 44

Bảng 3-6 Tỷ lệ dùng các nhóm thuốc và dùng phối hợp 45

Bảng 3-7 Tỷ lệ thuyên các giảm triệu chứng đặc trưng và triệu chứng phổ biến sau điều trị 46

Bảng 3-8 Tỷ lệ thuyên giảm các triệu chứng cơ thể sau điều trị 48

Bảng 3-9 Sự thay đổi trên các trắc nghiệm tâm lý của đối tượng nghiên cứu trước và sau điều trị 49

Bảng 3-10 Sự thay đổi điểm trên các câu hỏi của thang điểm Hamilton của hai nhóm sau điều trị 51

Bảng 3-11 Tỷ lệ đáp ứng và thuyên giảm trên thang điểm Hamilton của hai nhóm sau điều trị 52

Bảng 3-12 Các thông số điều trị bẳng rTMS 54

Bảng 3-13.Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn của rTMS của nhóm điều trị bằng rTMS và thuốc 55

Bảng 3-14.Phân bố các tác dụng không mong muốn theo giới 56

Bảng 3-15.Phân bố các tác dụng không mong muốn theo nhóm tuổi 56

Bảng 3-16.Phân bố các tác dụng không mong muốn theo tiền sử bệnh cơ thể 57

Bảng 3- 17.Phân bố các tác dụng không mong muốn theo thuốc điều trị 57

Bảng 3-18 Phân bố các tác dụng không mong muốn theo ngưỡng vận động 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3-1.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 36

Biểu đồ 3-2.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi sống 37

Biểu đồ 3-3.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn 38

Biểu đồ 3-4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tình trạng hôn nhân 39

Biểu đồ 3-5.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chẩn đoán 41

Biểu đồ 3-6.Sự thay đổi trên Thang điểm hamilton của hai nhóm sau điều trị 50

Biểu đồ 3-7.Thay đổi chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe dựa trên thang điểm EQ-5D-5L của hai nhóm sau điều trị 53

DANH MỤC HÌNH

Hình 1: Hoạt động của Coil tròn và coil số 8……… 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trầm cảm là một rối loạn thường gặp, theo Kaplan và Sadock, tỷ lệ trong đời

là 15%, tỷ lệ mới mắc là 10% trong số các bệnh nhân đến khám ở các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu [1] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của bệnh viện tâm thần trung ương I về 10 rối loạn tâm thần thường gặp năm 2000-2002 cho thấy tỷ

lệ hiện mắc của trầm cảm là 2,8%[2] Theo nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới, dự đoán đến năm 2020 trầm cảm sẽ trở thành một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và làm giảm chất lượng cuộc sống và gây nên loạn hoạt năng ở các nước đang phát triển[3]

Việc điều trị trầm cảm đã có nhiều tiến bộ trong đó có điều trị bằng hóa dược, điều trị bằng các phương pháp tâm lý cũng như bằng các phương pháp sinh học[4] Sốc điện (ECT) là một trong những phương pháp điều trị sinh học hiệu quả trong điều trị trầm cảm nói chung và trầm cảm nặng, trầm cảm kháng thuốc nói riêng nhưng bên cạnh hiệu quả tốt trong điều trị lại kéo theo nhiều tác dụng không mong muốn trong đó có suy giảm về nhận thức[5] Việc tìm và nghiên cứu các kỹ thuật can thiệp mới giúp cho điều trị bệnh nhân trầm cảm là một việc làm cần thiết

Kích thích từ xuyên sọ (TMS) là một kỹ thuật kích thích và điều biến thần kinh dựa trên nguyên tắc cảm ứng điện từ của một điện trường trong não Kích thích từ xuyên sọ lặp đi lặp lại (rTMS) là một phương pháp điều trị không xâm lấn đầy hứa hẹn cho một loạt các bệnh lý tâm thần kinh[6-8] Lợi ích điều trị của TMS đã được khẳng định trong các rối loạn tâm thần như trầm cảm, hưng cảm cấp, rối loạn lưỡng cực, hoảng sợ, ảo giác…[9]

Trong điều trị trầm cảm, rTMS đã chứng minh được hiệu quả trong việc cải thiện triệu chứng ngắn hạn và lâu dài cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe trên bệnh nhân trầm cảm kháng thuốc và không kháng

thuốc[10-12] Trên bệnh nhân trầm cảm, rTMS đã được chứng minh như một phương pháp điều trị đơn độc có hiệu quả mà không cần phối hợp với các thuốc chống trầm cảm, đồng thời trong một số nghiên cứu rTMS cũng chứng minh được hiệu quả trong việc tăng cường tác dụng điều trị của các loại thuốc chống trầm cảm[13-16] Trong tháng 10 năm 2008, một hệ thống máy rTMS đã được phê duyệt bởi Cục Quản lý thực phẩm và dược phẩm Mỹ cho phép điều trị các bệnh nhân trầm cảm đơn cực kháng thuốc đã thất bại với 1 loại thuốc chống trầm cảm[12]

Ở Việt Nam, dù nhiều cơ sở trong đó có Viện sức khỏe Tâm thần Quốc gia đã đưa vào áp dụng rTMS trong điều trị bệnh nhân trầm cảm nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị chống trầm cảm của TMS được báo cáo nên

chúng tôi làm nghiên cứu: “Nghiên cứu điều trị giai đoạn trầm cảm vừa bằng kích thích từ xuyên sọ tại Viện sức khỏe Tâm thần” với hai mục tiêu

Mục tiêu 1: Đánh giá hiệu quả điều trị giai đoạn trầm cảm vừa bằng kích

thích từ xuyên sọ tại Viện Sức khỏe Tâm thần

Mục tiêu 2: Mô tả các tác dụng không mong muốn của kích thích từ xuyên

sọ trên bệnh nhân trầm cảm

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu và phân loại trầm cảm

Từ thời Ai Cập cổ đại người ta đã biết đến trầm cảm Đức vua Saul đã được

mô tả là có các biểu hiện của trầm cảm trong sách kinh Cựu Ước Trong thời kỳ này, người ta cho rằng trầm cảm chính là do sự trừng phạt của Chúa trời, chính

vì vậy những linh mục là những nhà trị liệu cho rối loạn này[3]

Thế kỷ thứ IV trước Công nguyên, Hippocrates đã đưa ra thuật ngữ “trầm cảm sầu uất” (melancholia) và ông cũng đã nhấn mạnh đến vai trò của các rối loạn cân bằng thể dịch trong bệnh sinh của trầm cảm[3]

Vào thời kỳ La Mã cổ, Aretaeus đưa ra khái niệm về trầm cảm nội sinh và trầm cảm ngoại sinh[3]

Vào thế kỷ II sau Công nguyên, Galen một thầy thuốc người Hy Lạp tiếp tục quan niệm truyền thống về thể dịch của Hippocrates đã đề cập đến bệnh sinh của trầm cảm là do thừa mật đen[3]

Cuối thế kỷ 19, Kraeplin mô tả đầy đủ các triệu chứng lâm sàng của một giai đoạn trầm cảm trong bệnh loạn thần hưng trầm cảm[3]

Theo bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10, năm 1992, trầm cảm được xếp ở các mục[17]:

+ F06.32: Trầm cảm thực tổn

+ F31.2, F31.3, F31.4: Giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực + F32: Giai đoạn trầm cảm

+ F33: Rối loạn trầm cảm tái diễn

+ F43.20 và F43.21: Trầm cảm trong rối loạn sự thích ứng

+ F20.4: Trầm cảm sau phân liệt

1.2 Đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm

Trầm cảm điển hình là một quá trình ức chế toàn bộ các hoạt động tâm thần thể hiện qua cảm xúc, tư duy và hành vi biểu hiện bằng các triệu chứng sau[3]:

 Cảm xúc bị ức chế: khí sắc trầm, buồn rầu, ủ rũ, mất thích thú cũ, nhìn

xung quanh thấy ảm đạm, bi quan về tương lai

 Tư duy bị ức chế: suy nghĩ chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho

mình là hèn kém, mất tin tưởng vào bản thân Trong trường hợp nặng

có hoang tưởng bị tội hay tự buộc tội, ảo thanh nghe tiếng nói tố cáo tội lỗi của mình hay báo trước về những hình phạt sẽ xảy đến với mình làm cho bệnh nhân xuất hiện ý tưởng hoặc hành vi tự sát

 Hoạt động bị ức chế: bệnh nhân ít hoạt động, ít nói, ăn uống kém,

thường hay ngồi hoặc nằm lâu ở một tư thế, trường hợp nặng có thể có bất động

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh cảnh lâm sàng của trầm cảm biểu hiện như

sau[17]:

 Khí sắc trầm

 Mất quan tâm thích thú

 Giảm hoặc mất sinh lực, năng lượng

 Thay đổi những hoạt động cơ thể

 Những ý nghĩ tự ti, tự buộc tội

 Giảm tập trung chú ý

 Thay đổi khẩu vị

 Rối loạn giấc ngủ

Ngoài ra bệnh nhân còn có thể có các triệu chứng khác như đau, giảm hoặc mất khả năng tình dục, táo bón hoặc nhiều triệu chứng của rối loạn thần kinh thực vật Lo âu cũng là một biểu hiện thường đi kèm trong trầm cảm

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm

Theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10, trầm cảm là trạng thái rối loạn cảm xúc biểu hiện bằng 3 triệu chứng đặc trưng và 7 triệu chứng phổ biến và các triệu chứng cơ thể Các triệu chứng này phải kéo dài trong thời gian ít nhất 2 tuần[17]

 Các triệu chứng đặc trưng bao gồm:

- Khí sắc giảm

- Mất mọi quan tâm và thích thú

- Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động

 Những triệu chứng phổ biến bao gồm:

- Giảm sút sự tập trung, chú ý

- Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin

- Xuất hiện những ý tưởng bị tội và không xứng đáng

- Nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan

- Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại cơ thể hoặc tự sát

- Rối loạn giấc ngủ: bệnh nhân thường mất ngủ vào cuối giấc

- Ăn ít ngon miệng

 Những triệu chứng cơ thể bao gồm:

- Mất quan tâm ham thích với hoạt động gây thích thú

- Không có phản ứng cảm xúc với sự kiện môi trường vẫn gây ra những phản ứng cảm xúc

- Thức giấc trước 2h so với thường ngày

- Triệu chứng nhiều về buổi sáng

- Bằng chứng khách quan về chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động

- Ăn kém ngon miệng

- Sút cân (5% trọng lượng cơ thể trong tháng)

- Giảm hưng phấn tình dục

ICD – 10 phân chia trầm cảm thành 3 mức độ nhẹ, vừa và nặng

 Trầm cảm mức độ nhẹ

Chẩn đoán mức độ này khi bệnh nhân có ít nhất 2 trong số các triệu chứng đặc trưng và ít nhất 2 trong số các triệu chứng phổ biến và không có triệu chứng nào trong số những triệu chứng này ở mức độ nặng Các triệu chứng này làm bệnh nhân gặp khó khăn trong các hoạt động xã hội, công việc thường ngày nhưng vẫn có thể tiếp tục được Trong trầm cảm mức độ nhẹ bệnh nhân có thể có hoặc không có những triệu chứng cơ thể

 Trầm cảm mức độ vừa

Khi bệnh nhân có ít nhất 2 trong số 3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất 3 trong số các triệu chứng phổ biến Các triệu chứng này gây khó khăn đáng kể trong việc tiếp tục các chức năng nghề nghiệp, xã hội hoặc các sinh hoạt trong gia đình Bệnh nhân có thể có hoặc không có các triệu chứng cơ thể

Khi bệnh nhân có cả 3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất 4 trong số các triệu chứng phổ biến, vài triệu chứng trong số này phải ở mức độ nặng Tuy nhiên, nếu như bệnh nhân có kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động rõ rệt thì khó có thể mô tả các triệu chứng khác một cách chi tiết Do đó, trầm cảm nặng vẫn được chẩn đoán trong trường hợp này Nếu các triệu chứng trầm cảm xuất hiện nặng nề và khởi phát nhanh thì thời gian dùng để chẩn đoán có thể < 2 tuần Trong giai đoạn trầm cảm nặng bệnh nhân không thể tiếp tục sinh hoạt và làm việc được

Trong trầm cảm mức độ nặng được phân thành hai loại là trầm cảm mức độ nặng không có các triệu chứng loạn thần và trầm cảm mức độ nặng có các triệu chứng loạn thần Các triệu chứng loạn thần có thể là hoang tưởng liên quan đến những ý nghĩ về sự nghèo đói, tội lỗi hoặc những thảm họa sắp xảy ra mà bệnh

nhân là người gây ra nó Ảo giác có thể là ảo thanh với lời lẽ kết tội, phỉ báng bệnh nhân hoặc ảo giác khứu giác với mùi thịt thối rữa

1.3 Các phương pháp điều trị trầm cảm

1.3.1 Hoá dược liệu pháp

Các thuốc chống trầm cảm dùng điều trị trầm cảm bao gồm các thuốc ức chế monoamin oxidase, các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, các thuốc tái hấp thu chọn lọc serotonin và các thuốc tái hấp thu serotonin và norepinephrin và các thuốc chống trầm cảm mới khác Các thuốc này tác động lên các chất sinh hoá ở não, được gọi là các chất dẫn truyền thần kinh, liên quan tới cảm xúc và hành vi[5, 17-20]

1.3.2 Tâm lý liệu pháp

Có rất nhiều liệu pháp tâm lý được nghiên cứu và áp dụng trên thế giới, có nhiều liệu pháp tâm lý thường được sử dụng trong điều trị trầm cảm vì tính hiệu quả của chúng, đó là[5, 21, 22]:

+ Liệu pháp nhận thức hành vi

+ Liệu pháp tâm lý động lực

+ Liệu pháp tương tác giữa cá nhân…

Ngoài những liệu pháp tâm lý kể trên, còn có một số phương pháp khác được

sử dụng với mục đích phối hợp điều trị hoặc hỗ trợ điều trị trầm cảm như: Liệu pháp tâm lý nhóm, liệu pháp gia đình, liệu pháp thư giãn luyện tập, liệu pháp giải mẫn cảm bằng vận động nhãn cầu, liệu pháp âm nhạc, vẽ, lao động liệu pháp,… Các liệu pháp trên cũng có hiệu quả nhất định trong điều trị trầm cảm

1.3.3 Các phương pháp điều trị sinh học

1.3.3.1 Sốc điện (ECT)

Sốc điện là phương pháp điều trị có trước bất kỳ một phương pháp điều trị tâm thần hiện đại nào khác Bằng cách cho dòng điện chạy qua não bộ trong thời gian ngắn, ECT gây ra một cơn động kinh – một cơn sốc điện Sốc điện là một

trong những phương pháp điều trị hiệu quả trong điều trị trầm cảm nói chung và trầm cảm nặng, trầm cảm kháng thuốc nói riêng nhưng ECT bên cạnh hiệu quả tốt trong điều trị lại kéo theo nhiều tác dụng không mong muốn trong đó có suy giảm về nhận thức[5]

1.3.3.2 Kích thích từ xuyên sọ (TMS):

Kích thích từ xuyên sọ là tạo ra một từ trường cường độ cao xuyên sọ trong một thời gian ngắn thông qua một cuộn dây đặt trên da đầu Từ trường mạnh sẽ

đi xuyên qua hộp sọ và sau đó chuyển đổi thành một điện trường trong não Đây

là một kích thích não bộ thông qua da đầu không gây xâm lấn và không gây kích

thích bề mặt[9]

Vì tính an toàn và hiệu quả của TMS nên vào tháng 10 năm 2008, FDA của

Mỹ chính thức chấp thuận TMS “được chỉ định để điều trị các rối loạn trầm cảm điển hình ở người lớn, những người trầm cảm đã thất bại trong điều trị bằng thuốc chống trầm cảm”[12] Với những bằng chứng về tính hiệu quả và an toàn của TMS, chúng ta có thể hy vọng vào sự thành công của phương pháp điều trị này trong tương lai

1.3.4 Một số chọn lựa điều trị khác[5]

- Trị liệu ánh sáng

- Liệu pháp gây mất ngủ

- Các thuốc chống động kinh mới

- Thuốc giảm viêm: đây là lựa chọn liên quan đến mối liên hệ giữa Viêm và

thần kinh của người Ông báo cáo rằng đặt vào đầu của một người trong một cuộn dây từ tính mạnh có thể gây ra “nổ đom đóm mắt”, chóng mặt, và thậm chí ngất[23] Năm 1902, Berthold Beer báo cáo rằng các đom đóm mắt có thể được gây ra bởi kích thích bằng từ trường lên đầu[9]

Một số nhà nghiên cứu vào năm 1910 và năm 1911 nghiên cứu TMS với các yếu tố kích thích khác nhau để nghiên cứu các vị trí khác nhau trên não có thể gây ra đom đóm mắt[24, 25] Năm 1959, Kolin và Cs là những người đầu tiên chứng minh được rằng một kích thích từ có thể kích thích cơ ngoại vi của ếch [26] Thời kỳ của TMS hiện đại bắt đầu vào năm 1985 khi A.T Barker và Cs ở Sheffield, Anh, đã phát triển thiết bị hiện đại TMS đầu tiên[27] Càng ngày càng nhiều các nghiên cứu ứng dụng rTMS trong điều trị các bệnh lý tâm thần kinh được thực hiện Đến năm 2008, lần đầu tiên FDA chấp nhận cho ứng dụng rTMS

để điều trị cho các bệnh nhân trầm cảm kháng thuốc[12]

1.4.1.2 Nguyên lý hoạt động của TMS

TMS dựa trên nguyên tắc Faraday về cảm ứng chung có nghĩa là năng lượng điện có thể chuyển thành năng lượng từ và ngược lại Trong TMS các capacitors (là thiết bị điện có khả năng lưu trữ năng lượng điện) được nạp điện nhiều lần và nhanh chóng phóng điện vào những cuộn dây điện và sẽ gây ra các xung từ thay đổi theo thời gian Nếu cuộn dây điện được đặt gần đầu người hay động vật thì

từ trường sẽ xâm nhập tự do vào trong não và tạo ra điện trường tại những vùng

vỏ não bên dưới Kế đến điện trường này sẽ gây phóng điện xuyên màng tế bào thần kinh gây kích thích và nếu đạt đủ độ mạnh thì có thể gây khử cực tế bào thần kinh và kích hoạt điện thế hoạt động Việc lan truyền điện thế hoạt động này dọc theo các cấu trúc của tế bào thần kinh và mạng lưới tế bào thần kinh sẽ tạo ra nền tảng thần kinh cho tác động của TMS Ngoài hiệu quả gây ra điện thế hoạt động TMS còn có thể gây ra sự thay đổi của dòng máu, gây giật cơ và thay đổi hành vi[9]

Để thực hiện TMS bệnh nhân cần phải theo sát các hướng dẫn về an toàn và các tiêu chuẩn loại trừ được đề xuất bởi Wassermann về việc sử dụng an toàn TMS[28]

1.4.1.3 Ngưỡng vận động

Ngưỡng vận động (MT) được định nghĩa là cường lực tối thiểu mà máy cần

để gây ra sự chệch hướng 50mV trên bản ghi điện cơ đồ ở 5 trong số 10 thử nghiệm Người ta lý luận rằng sự khác biệt giữa MT (nghĩa là sự ghi điện cơ đồ các điện thế khởi phát vận động [ MEP ]) và ngưỡng co giật (nghĩa là tay cử động tương ứng với MEP) là rất thấp và có lẽ không tương hợp về mặt lâm sàng Tuy nhiên các quy định về an toàn hiện nay đòi hỏi cần phải theo dõi bằng điện

cơ đồ (EMG) nhằm xác định thời điểm sau phóng điện hay lan truyền kích thích

có nghĩa là xác định các dấu hiệu báo trước co giật[9]

1.4.1.4 Cuộn dây sử dụng trong quá trình thực hiện TMS

Có 2 loại cuộn dây được sử dụng trong TMS : cuộn(Coil) tròn và cuộn hình số tám Người ta cũng chưa rõ loại nào sẽ tốt hơn vì việc sử dụng cả hai loại đều

có kết quả Cuộn tròn thường được sử dụng hơn trong trong xung đơn và trong nghiên cứu kích thích từ xung đơn (sTMS) trong khi cuộn số tám thường được

sử dụng hơn trong nghiên cứu rTMS Từ trường do cuộn tròn sinh ra mạnh nhất

ở quanh chu vi cuộn dây do đó nó kích thích một vùng vỏ não lớn hơn nhưng lan toả hơn Từ trường do cuộn số tám sinh ra sẽ tập trung trên vùng mà các cánh của cuộn gặp nhau và sẽ cung cấp kích thích khu trú hơn nhiều bên trên vùng vỏ não hẹp hơn do đó tạo ra dòng cực đại ngay dưới trung tâm Coil[9]

Hình 1: Hoạt động của Coil tròn và coil số 8

1.4.2 Hiệu quả của TMS trong điều trị các rối loạn tâm thần

1.4.2.1 Trầm cảm

Chứng minh lần đầu tiên năm 1995 bởi George và Cs[29] Được FDA chấp nhận cho phép điều trị năm 2008[12] Có hai cách tiếp cận trong điều trị trầm cảm dùng TMS là sử dụng rTMS với tần số thấp (<=1Hz) (Vỏ não trước trán phải) và tần số cao (>1Hz) (Vỏ não trước trán trái), nhiều nghiên cứu gợi ý sử dụng ở tần số 10Hz Các tần số khác có thể sử dụng trong điều trị trầm cảm bao gồm 1Hz, 5Hz, 15Hz, 20Hz[9, 30] Trong nghiên cứu của Pascual và Cs (1996) chỉ ra rằng rTMS kích thích lên vỏ não vùng lưng trước trán có hiệu quả hơn các vùng khác[9, 30-33]

1.4.2.2 Tâm thần phân liệt

Có 1 vài nghiên cứu thấy rằng triệu chứng dương tính của tâm thần phân liệt

có cải thiện khi kích thích vùng vỏ não trán đỉnh trái với tần số 1Hz[34-37] Có 1 vài nghiên cứu thấy triệu chứng âm tính của tâm thần phân liệt có cải thiện khi kích thích vùng vỏ não trước trán với tần số 5-20Hz[9]

1.4.2.3 Rối loạn ám ảnh nghi thức

Chưa có khuyến cáo chính xác về liều Nhiều NC thấy rằng sử dụng tần số 10Hz kích thích lên vùng vỏ não trước trán làm cải thiện triệu chứng của rối loạn

ám ảnh nghi thức Nhiều NC khác thấy rằng sử dụng tần số 1Hz kích thích lên vùng vận động phụ giúp cải thiện triệu chứng của rối loạn ám ảnh nghi thức[9]

1.4.2.4 Rối loạn hoảng sợ

Giống như với điều trị rối loạn ám ảnh nghi thức, chưa có khuyến cáo chính xác về liều Một nghiên cứu trên 3 bệnh nhân thấy rằng kích thích rTMS 1Hz trên vỏ não trước trán phải có thể giảm triệu chứng của rối loạn hoảng sợ[38]

1.4.2.5 Rối loạn Stress sau sang chấn

Chưa có khuyến cáo chính xác về liều Cohen và Cs thiết kế nghiên cứu mù đôi, có đối chứng trên 24 bệnh nhân cho thấy kích thích rTMS 10Hz lên vùng vỏ não trước trán phải có thể làm cải thiện triệu chứng của rối loạn Stress sau sang chấn[39] Boggio PS và Cs(2010) trong một nghiên cứu mù đôi có đối chứng, ở

30 bệnh nhân bị rối loạn Stress sau sang chấn, tần số 20Hz, vùng trước trán phải

và trái cho thấy có cải thiện triệu chứng kéo dài đến 3 tháng, không suy giảm nhận thức[30] Watts BV và Cs (2012) nghiên cứu ứng dụng kích thích rTMS trên 20 bệnh nhân bị rối loạn Stress sau sang chấn ở tần số 1Hz tại vùng trước trán so sánh với TMS giả cho thấy có cải thiện có ý nghĩa thống kê và có ý nghĩa lâm sàng[30]

1.4.2.6 Các bệnh lý khác

Nghiên cứu ứng dụng TMS được tiến hành trên nhiều bệnh lý khác nhau, nhiều nghiên cứu bước đầu cho thấy có hiệu quả điều trị bao gồm hưng cảm, động kinh, parkinson, tai biến mạch não, đau, ù tai, thất ngôn [9, 30]

1.4.3 Tác dụng không mong muốn của TMS

1.4.3.1 Co giật

Ít nhất 8 trường hợp được báo cáo Đa số trường hợp là do kích thích vào vùng vận động 2 trường hợp kích thích tại vùng trước trán 1 trường hợp bệnh nhân có động kinh[9]

1.4.3.2 Tác dụng lên ngưỡng nghe

1 trường hợp mất thính giác trong thời gian ngắn được báo cáo bởi Pascual và Cs[40] Loo và Cs (2001) báo cáo 2 trường hợp có thay đổi ngưỡng nghe khi điều trị trầm cảm 2-4 tuần[41] Nhiều nghiên cứu thấy không thay đổi ngưỡng nghe khi dùng rTMS

1.4.3.3 Đau đầu, không thoải mái

Nhiều nghiên cứu báo cáo đối tượng nghiên cứu có đau đầu nhẹ trong quá trình điều trị Anderson và Cs nghiên cứu 60 trường hợp mất ngủ (kích thích vỏ não vùng đỉnh, 110%MT, Tần số: 1-20Hz) cho thấy với rTMS hoạt động có 19

% bệnh nhân đau đầu còn với rTMS giả 17% bệnh nhân đau đầu[42] Các nghiên cứu trên rTMS chỉ ra rằng đau đầu là một trong những tác dụng không mong muốn hay gặp nhất[6, 14-16, 43-45]

1.4.3.4 Thay đổi nhận thức

Xia và Cs (2008) báo cáo trong 53 thử nghiệm lâm sàng có đối chứng trong điều trị trầm cảm thấy 13 trường hợp xuất hiện hưng cảm (0.84% với rTMS hoạt động và 0.73% với rTMS giả)[46] Janicak và Cs (2008) báo cáo có những trường hợp với triệu chứng loạn thần, lo âu, kích động, ý tưởng tự sát và mất ngủ[47]

1.4.3.5 Thay đổi Hoocmon

George và Cs(1996) làm rTMS, vỏ não vùng trán trên 10 người tình nguyện thấy có TSH tăng[48] Evers và Cs (2001) làm kích thích dưới ngưỡng với các bệnh nhân trầm cảm thấy giảm TSH, Cortisol[49]

• Yếu tố tăng nguy cơ co giật bao gồm:

 TMS tác động lên nhiều vùng

 Thiết lập chế độ quá ngưỡng (cường độ, tần số, độ dài chuỗi, thời gian nghỉ)

 Tiền sử động kinh

 Bệnh mạch não, chấn thương đầu, phẫu thuật não, u, viêm, rối loạn chuyển hóa não

 Thuốc tăng nguy cơ co giật (không dùng kèm thuốc chống co giật)

 Mất ngủ, nghiện rượu

• Yếu tố tăng nguy cơ khác:

 Có 1 điện cực cắm vào não

 Bệnh tim mạch

 Đặt máy tạo nhịp

 Cấy kim loại trong tai

 Đặt kim loại trong tim

 Có thai

 Trẻ em

1.4.4.3 Tạo sự an toàn khi sử dụng TMS

 An toàn trong thiết lập chế độ của máy

- Hạn chế tần số cao và kéo dài

- Hỏi tiền sử động kinh, co giật

- Lượng giá nguy cơ co giật

- Lập quy trình an toàn trước điều trị

- Hỏi bộ câu hỏi sàng lọc nguy cơ (15 câu hỏi)

1.4.5 Cơ chế chống trầm cảm của rTMS

1.4.5.1 Mô hình đối phó với stress

Trong các nghiên cứu kích thích ngắn hạn hoặc dài hạn bằng rTMS trên chuột, các tác giả đã đưa ra một mô hình về hiệu quả chống trầm cảm của r TMS tương tự như mô hình đối phó với sang chấn, có thể sự thay đổi về hành vi liên quan tới sự tăng dẫn truyền ở hồi hải mã và nhân accumben[52]

1.4.5.2 Cân bằng hệ thống adrenocorticoid

Các nghiên cứu khác ủng hộ cho vai trò của rTMS trong việc cân bằng hệ thống dưới đồi-yên-thượng thận liên quan với trầm cảm Các tác giả nghiên cứu rTMS trên chuột nhận thấy lượng sản xuất hormon corticotrophin, adrenocorticotrophic (ACTH), corticosteron giảm xuống trong đáp ứng với stress

và có thể cũng giảm sản xuất vasopressin ở vùng dưới đồi[52] Ngược lại, Hedges và Cs (Cs) thấy rằng rTMS làm tăng ACTH và corticosteron[50]

1.4.5.3 Ảnh hưởng trên các chất dẫn truyền thần kinh

Hiệu quả của rTMS trong việc giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh đã được thực hiện trong nhiều nghiên cứu Nhiều nghiên cứu đã báo cáo sự gia tăng dẫn truyền và tăng vận chuyển dopamin trong mô hình đối phó với sang chấn sau rTMS[30] Các nghiên cứu về hiệu quả của rTMS trên hệ thống noradrenergic và

serotonergic là không nhất quán Theo bài tổng quan của Post và Keck năm

2001, có thể bởi vì sự thay đổi phụ thuộc vào vùng não bị kích thích và mô hình kích thích khác nhau[51] Hiệu quả trên các chất hoạt động thần kinh khác của não (như taurine, serine, aspartate, glutamate, glutamine, arginine) cũng như trên các hệ thống thụ thể đã được quan sát thấy sau điều trị rTMS mặc dù vai trò của những sự thay đổi này là không rõ ràng[53]

Vài nghiên cứu quan sát hiệu quả của rTMS hướng tới vỏ não trước trán với sự thay đổi hormon trên các đối tượng khỏe mạnh Một số nghiên cứu thấy sự thay đổi hormon corticoid và TSH nhưng không nhất quán[52] Szuba và Cs thấy một sự gia tăng đáng kể nồng độ TSH đi kèm với sự cải thiện lâm sàng sau khi điều trị rTMS hướng tới vỏ não trước trán trái, nhưng không có sự tương quan giữa sự thay đổi hormon và sự cải thiện triệu chứng[54] Một số nghiên cứu khác cũng thấy có tăng TSH sau điều trị bằng rTMS tại vỏ não trước trán[52] Phát hiện này

là phù hợp với các bằng chứng về những bất thường chức năng tuyến giáp trong trầm cảm[55] và sự tương quan giữa tăng TSH và cải thiện về cảm xúc sau giấc ngủ[56]

1.4.5.4 Hiệu quả bảo vệ thần kinh

Một số nghiên cứu đã cho rằng rTMS có thể có tác dụng bảo vệ thần kinh Müller và Cs báo cáo một sự gia tăng các yếu tố dinh dưỡng thần kinh dạng mARN trong vùng nếp quộn răng cưa và các vùng khác thuộc hồi hải mã sau điều trị rTMS[57] Post và Cs báo cáo rằng rTMS có tác dụng bảo vệ thần kinh chống lại stress oxy hóa trên tế bào chuột trong môi trường thí nghiệm[58] Czeh báo cáo rTMS có tác dụng giảm độc thần kinh trên tế bào thần kinh chuột[59]

1.4.5.5 Các cơ chế khác

Nhiều nghiên cứu báo cáo sự thay đổi kéo dài của tính dễ kích thích của tế bào thần kinh sau kích thích ngắn hạn hoặc dài hạn rTMS[23, 52]

Các nghiên cứu hình ảnh chỉ ra mối liên quan giữa hiệu quả chống trầm cảm của rTMS trên vùng trước trán với sự thay đổi dòng chảy máu não (CBF) và thay đổi

tỷ lệ trao đổi chất Drevets 2000 nghiên cứu thấy rằng chuyển hóa cục bộ và dòng chảy máu não ở vùng vỏ não trước trán bên suy giảm ở bệnh nhân trầm cảm[60] Hầu hết các nghiên cứu ban đầu sử dụng rTMS tần số cao hướng tới vùng vỏ não trước trán trái, cho thấy sự cải thiện triệu chứng cảm xúc kèm theo sự cân bằng lại chuyển hóa Sau đó một loạt các nghiên cứu đã ủng hộ cho lý thuyết rằng rTMS tần số cao hướng tới vùng trước trán trái làm tăng hoạt động của não (Tăng chuyển hóa và tăng dòng máu) tại vị trí kích thích trên bệnh nhân trầm cảm cũng như trên người bình thường[52] Hai nghiên cứu sử dụng rTMS ở tần số 20Hz và 1 Hz đã chỉ ra rằng hai tần số này kích thích tạo ra hiệu quả trái ngược nhau Nếu trước điều trị có sự giảm tưới máu tại vùng trước trán thì đối tượng nghiên cứu đáp ứng với 20 Hz tốt hơn và tăng tưới máu thì đáp ứng với 1Hz tốt hơn Trong cả hai nghiên cứu, những đối tượng được cải thiện khi sử dụng rTMS ở 20 Hz có xu hướng xấu đi khi sử dụng rTMS 1 Hz và ngược lại Speer et al (2000) báo cáo rằng rTMS ở 20 Hz làm tăng tưới cục bộ cũng như toàn thể còn rTMS ở 1Hz thì ngược lại[61]

1.4.6 Tiếp cận các mô hình kích thích trong rTMS

Có nhiều cách tiếp cận trong mô hình điều trị trầm cảm sử dụng rTMS do sự thay đổi về vị trí điều trị, các thông số kích thích (tần số, cường độ, dạng sóng, số kích thích một buổi) và tiến trình điều trị (khoảng cách giữa các buổi và số buổi điều trị)

1.4.6.1 Vị trí kích thích

Có nhiều bằng chứng chỉ ra rằng bán cầu não trái và phải có vai trò trái ngược nhau trong việc điều hòa cảm xúc[62] Do đó nó có thể dự kiến rằng rTMS tần số thấp hướng đến vỏ não trước trán bên phải có thể có tác dụng chống trầm cảm như rTMS tần số cao hướng đến vỏ não trước trán bên trái Hầu hết các thử

nghiệm rTMS trên bệnh nhân trầm cảm ủng hộ sử dụng rTMS tần số cao hướng tới vỏ não trước trán bên trái, bởi kết quả ban đầu là khả quan với cách tiếp cận này[29, 31, 33] Một vài nhà nghiên cứu đã lựa chọn để thử nghiệm tần số thấp (≤ 1 Hz) rTMS đến vỏ não trước trán bên phải Có nhiều lý do lý thuyết cho phương pháp này rTMS 1HZ là tương đối an toàn, ít nguy cơ gây ra một cơn động kinh so với sử dụng tần số cao[28], đồng thời các máy móc tạo ra tần số 1Hz cũng không phức tạp và rẻ hơn so với các máy khác Một số nghiên cứu so sánh trực tiếp tần số thấp rTMS trước trán bên phải và tần số cao rTMS trước trán trái, nhưng không tìm thấy sự khác biệt đáng kể giữa hai phương pháp[63] Tóm lại, các kết quả của nghiên cứu không cho phép kết luận rằng tần số thấp rTMS trước trán bên phải là nhiều hay ít hiệu quả hơn so với tần số cao rTMS trước trán bên trái

Các tiếp cận mới liên quan đến rTMS đến các khu vực vỏ não khác (ví dụ thùy đỉnh, tiểu não) trong điều trị trầm cảm cũng đã được đề xuất[64], mặc dù chưa có thử nghiệm lâm sàng được công bố của rTMS đến các khu vực này

1.4.6.2 Tần số kích thích

Ngoài các nghiên cứu tần số thấp, hầu hết các nghiên cứu sử dụng rTMS trong phạm vi 5-20 Hz Kết quả sơ bộ từ các nghiên cứu trên chuột cho thấy rằng tần số cao hơn có thể có hiệu quả chống trầm cảm cao hơn[65]

Padberg et al (1999) sử dụng rTMS 10 HZvà 0,3 Hz, Su et al (2005) sử dụng 20

và 5 rTMS Hz và Miniussi et al (2005) so sánh 17Hz và 1 rTMS Hz[52, 66, 67] Trong khi Su et al không tìm thấy sự khác biệt giữa 20 Hz 5 Hz còn Miniussi et

al (2005) tìm thấy kết quả tốt hơn của 17 Hz so với 1 Hz rTMS, mặc dù so sánh chỉ trong một thời gian điều trị 1 tuần và sự khác biệt lớn hơn có thể xuất hiện trong một quá trình điều trị lâu hơn Shajahan et al (2002) đã cố gắng để so sánh tác động khác nhau của 5, 10, và 20 rTMS Hz đến vỏ não trước trán bên trái

Mẫu chỉ bao gồm 5 người mỗi nhóm và không có nhóm đối chứng và kết quả là không có sự khác biệt giữa các nhóm điều trị[68]

1.4.6.3 Tần số kích thích và vị trí kích thích

Trong một nghiên cứu, Conca và Cs (2002) điều trị 36 bệnh nhân với 10 rTMS Hz hướng đến vỏ não trước trán bên trái và 1 Hz rTMS đến vỏ não trước trán bên phải liên tục trong mỗi lần điều trị 10 và 1 Hz rTMS (xen kẽ) hướng đến vỏ não trước trán bên trái, hoặc 10 Hz đến vỏ não trước trán bên trái Tất cả các nhóm đều cải thiện (giảm 23-31 % trong điểm số HRSD) nhưng không có sự khác biệt đáng kể đã được tìm thấy giữa các phương pháp[69] Hausmann và Cs (2004) so sánh sử dụng 20 Hz rTMS trước trán trái đơn độc, 20 Hz rTMS trước trán trái tiếp theo 1 Hz rTMS trước trán bên phải, và giả dược Kết quả không có sự khác biệt giữa các nhóm[70]

Christyakov và Cs (2005) phân ngẫu nhiên các đối tượng bị trầm cảm để nhận thuốc giả dược và rTMS hưỡng đến vỏ não trước trán bên trái hoặc phải, 10 Hz hoặc 3 Hz, hoặc giả rTMS và clomipramine, trong khoảng thời gian 2 tuần Kết quả tốt hơn rõ ràng với rTMS trước trán bên trái ở 3 Hz, nhưng kết quả có thể đến từ việc sử dụng cường độ cao hơn so với nhóm 10 Hz (110% so với 100%)[14]

1.4.6.4 Cường độ kích thích

Hầu hết các thử nghiệm rTMS đã báo cáo rằng cường độ kích thích là tương đối so với ngưỡng vận động khi nghỉ của từng đối tượng, tức là cường độ tối thiểu gây một đáp ứng vận động khi nghỉ của cơ bên đối diện khi kích thích bằng rTMS lên 1 vị trí trên vỏ não vận động

Có hai nghiên cứu có đối chứng so sánh cường độ khác nhau của kích thích trên bệnh nhân trầm cảm Padberg và Cs (2002) đã sử dụng rTMS ở mức cường độ 100% và 90% của ngưỡng vận động[71] và Rossini và Cs (2005) so sánh sử dụng rTMS cường độ 100 % và 80% của ngưỡng vận động và điều trị giả[72]

Trong cả hai nghiên cứu, nhóm sử dụng cường độ kích thích cao hơn có cải thiện hơn đáng kể so với nhóm còn lại Điều này ủng hộ giả thuyết cho rằng cường độ kích thích cao hơn có hiệu quả hơn

1.4.6.5 Số lượng kích thích, độ dài và khoảng cách giữa các đợt điều trị

Rất khó để so sánh các nghiên cứu trực tiếp do sự khác biệt về thông số điều trị và phân nhóm đối tượng nghiên cứu giữa các nghiên cứu Vài nghiên cứu đã chứng minh rằng điều trị rTMS tiếp tục cải thiện triệu chứng trong những tuần thứ ba và thứ tư[52]

Rossini et al (2005) tìm thấy một cải thiện đáng kể hơn nữa trong thời gian 3 tuần theo dõi sau khi hoàn thành một đợt điều trị rTMS kéo dài 2 tuần[72] Linda

L Carpenter và Cs (2013) nghiên cứu sử dụng rTMS trên bệnh nhân trầm cảm kháng trị thấy rằng hiệu quả điều trị tiếp tục kéo dài đến 52 tuần[73]

Ngược lại Januel và Cs không tìm thấy sự cải tiến tiếp tục trong những tuần thứ ba và thứ tư với điều trị bằng rTMS nhưng điều này có thể là do giảm tần số các buổi điều trị ở các tuần này[74]

1.5 Tình hình nghiên cứu ứng dụng TMS trong điều trị trầm cảm

1.5.1 Các nghiên cứu ở Việt Nam

Mặc dù có một số nơi ở Việt Nam đã và đang ứng dụng điều trị các bệnh trầm cảm bằng rTMS nhưng hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả điều trị trầm cảm bằng rTMS đã được báo cáo

1.5.2 Các nghiên cứu trên thế giới

1.5.2.1 TMS xung đơn: các thử nghiệm Mở và có đối chứng

Nhiều nghiên cứu ứng dụng TMS trong trầm cảm gần đây tập trung vào TMS lặp lại, tuy nhiên, các nghiên cứu xung đơn ở giai đoạn sớm được quan tâm xem xét bởi độ an toàn lớn hơn TMS xung đơn(< 0,3 Hz) thường được thực hiện với một cuộn dây tròn lớn tập trung vào vùng đỉnh Ở vị trí này, các cuộn dây tròn kích thích khu vực rộng của thùy trán và thùy đỉnh 2 bên Một số ít các nghiên cứu mở tìm thấy TMS xung đơn giảm triệu chứng trầm cảm[75-77] Một thử nghiệm mở phát hiện ra rằng 2 tuần với TMS xung đơn tăng cường tốc độ đáp ứng với thuốc chống trầm cảm ở 12 bệnh nhân, so với 12 bệnh nhân chỉ nhận được thuốc chống trầm cảm và không TMS[69] Bên cạnh sự kích thích một vùng rộng lớn, không tập trung, cuộn tròn lớn, rất nhiều các nghiên cứu liên quan đến vị trí khác nhau của các ứng dụng TMS, lựa chọn nhiều vị trí trong cùng một bệnh nhân

1.5.2.2 TMS lặp lại

 Nghiên cứu mở

Các nghiên cứu mở với rTMS trong trầm cảm là thuyết phục, nhưng khả năng đáp ứng của giả dược phải được lưu ý trong việc giải thích những kết quả này Một số nghiên cứu mở đã gợi ý rằng rTMS tần số cao (trong phạm vi từ 10 đến

20 Hz) hướng tới DLPFC trái cải thiện triệu chứng trong bệnh nhân trầm cảm Trong giai đoạn đầu tiên của những nghiên cứu này, George và Cs điều trị 6

bệnh nhân trầm cảm kháng thuốc với 5 buổi rTMS hàng ngày hướng tới DLPFC trái với tần số 20 Hz, 80% MT, chuỗi xung 2 giây, 20 chuỗi mỗi ngày Điểm Ham-D giảm tới 26 %, và 2 trong số 6 bệnh nhân đã được cải thiện đáng kể[29] Catalá và Cs (1996) phát hiện ra rằng rTMS hàng ngày hướng tới DLPFC trái cải thiện triệu chứng của trầm cảm trong 7 bệnh nhân kháng với thuốc chống trầm cảm, trong khi rTMS hàng ngày hướng tới DLPFC phải không có tác dụng[31] Trong một mẫu lớn hơn nhiều, Figiel và Cs (1998) thấy rằng 42% của 56 bệnh nhân đáp ứng với 5 buổi rTMS hàng ngày, nhưng tỷ lệ đáp ứng có thể thấp hơn ở những người trên 65 tuổi[78]

Hầu hết các nghiên cứu mở với rTMS đã tập trung vào kích thích tần số cao Tuy nhiên, tần số 1 Hz cho thấy an toàn hơn và cần được khám phá về vai trò điều trị tiềm năng của phương pháp này Về điểm này, Feinsod và Cs báo cáo rằng 10 buổi điều trị rTMS 1- Hz với một cuộn dây tròn 9 cm hướng tới vỏ não trước trán giúp cải thiện điểm số trầm cảm của 7 trong 14 bệnh nhân trầm cảm[79]

 Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng với Coil giả

Một loạt các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng với Coil giả đánh giá hiệu quả của TMS trong trầm cảm đã báo cáo rằng rTMS tần số cao hướng tới DLPFC trái cải thiện triệu chứng trong trầm cảm Thử nghiệm đối chứng đầu tiên được thực hiện bởi Pascual Leone và Cs, vẫn là thử nghiệm duy nhất được báo cáo so sánh hiệu quả chống trầm cảm của rTMS tần số cao được áp dụng cho các khu vực vỏ não khác nhau Pascual Leone và Cs báo cáo rằng 5 ngày rTMS tần số cao hướng tới DLPFC trái (10 Hz, 90% MT, chuỗi 10 giây, 20 chuỗi mỗi ngày) gây hiệu quả chống trầm cảm rõ rệt ở 11 trong 17 bệnh nhân kháng thuốc chống trầm cảm điều trị nội trú, trong khi kích thích DLPFC phải và các khu vực khác không thay đổi[31] Nghiên cứu này là khởi đầu về ứng dụng của TMS trên các bệnh nhân trầm cảm kháng thuốc

Mosimann và Cs (2004) sử dụng một cường độ cao hơn MT (100%) và 2 tuần điều trị, không tìm thấy một sự khác biệt giữa rTMS hoạt động và rTMS giả trong 25 bệnh nhân cao tuổi[80] Những quan sát có đối chứng xác nhận dữ liệu

mở từ Figiel và Cs (1998), đã báo cáo rằng chỉ có 23 % bệnh nhân trên 65 tuổi đáp ứng rTMS, so với 56 % bệnh nhân trẻ tuổi[78] Có ý kiến cho rằng tỷ lệ đáp ứng thấp hơn ở người cao tuổi có thể do dùng không đủ cường độ[81] Ngoài ra, teo não sẽ tăng khoảng cách từ cuộn dây đến não, qua đó làm giảm lực của dòng điện gây ra

Một số nhóm đã xem xét hiệu quả của TMS như là một điều trị bổ trợ cho điều trị dược lý trong điều trị trầm cảm Trong khi một nghiên cứu mở bởi Conca

và Cs (1996) gợi ý rằng TMS xung đơn hướng đến nhiều vị trí phối hợp với các loại thuốc chống trầm cảm cho hiệu quả tốt hơn dùng thuốc đơn thuần[69] Một nghiên cứu có đối chứng với coil giả được thực hiện bởi Garcia Toro và Cs không tìm thấy một hiệu quả của rTMS với tại DLPFC trái, 20 Hz rTMS thêm vào điều trị sertraline[82] Trong một nghiên cứu của Lisanby và Cs, 36 bệnh nhân bắt đầu sử dụng sertraline và được phân ngẫu nhiên để nhận được 10 buổi rTMS giả, 1- Hz rTMS hướng tới DLPFC phải, hoặc 10 Hz rTMS hướng tới DLPFC trái Kết quả điều trị là thất vọng, với hiệu quả chỉ là 0,24 cho 20 Hz và 0,20 cho 1- Hz TMS Đối tượng nghiên cứu được phân loại là không kháng thuốc lúc đầu thấy sự cải thiện đáng kể ở bất kể điều kiện TMS nào, trong khi đối tượng nghiên cứu kháng thuốc cho thấy rất ít thay đổi Đối tượng nghiên cứu kháng thuốc cho thấy có chút ít hiệu quả có ý nghĩa thống kê trong điều kiện rTMS tần số cao[63] Trong một nghiên cứu mù đôi, thử nghiệm đối chứng trên

46 bệnh nhân ngoại trú đáp ứng tiêu chuẩn DSM- IV cho giai đoạn trầm cảm không loạn thần, rTMS ở 5 Hz tạo ra hiệu quả đáp ứng nhanh và tăng cường sự đáp ứng với amitriptylin Có sự giảm đáng kể điểm Ham-D chỉ sau tuần đầu tiên điều trị Việc giảm điểm Ham- D trong nhóm rTMS lớn hơn đáng kể so với

nhóm điều trị bằng Coil giả trong suốt 4 tuần của nghiên cứu[16] Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, đối chứng với Coil giả, mù đôi, Rossini và Cs nghiên cứu 99 bệnh nhân nội trú với chấn đoán trầm cảm điển hình và nhận được venlafaxine, sertraline, hoặc escitalopram ngẫu nhiên kết hợp với một khoảng thời gian 2 tuần rTMS hoạt động hoặc TMS giả 15 Hz hướng tới DLPFC trái Nhóm rTMS hoạt động cho thấy giảm nhanh hơn đáng kể về điểm số Ham-D so với nhóm giả, phát hiện này ủng hộ cho hiệu quả của rTMS đẩy nhanh đáp ứng với thuốc chống trầm cảm ở bệnh nhân trầm cảm[15]

Mặc dù bằng chứng vẫn chưa thuyết phục rằng TMS có thể tăng tốc thời gian khởi phát tác dụng của thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm điển hình, hiệu ứng tốt hơn có thể được quan sát thấy với TMS với vai trò như một phương pháp bổ trợ cho thuốc chống trầm cảm để tăng cường tác dụng Thật vậy, hầu hết các nghiên cứu về TMS trong trầm cảm đã cho phép bệnh nhân tiếp tục dùng liều ổn định của thuốc chống trầm cảm trong thời gian thử nghiệm TMS Garcia Toro và Cs phân phối ngẫu nhiên bệnh nhân trầm cảm dùng liều ổn định của thuốc chống trầm cảm trong 6 tuần nhận được TMS giả hoặc rTMS (20Hz) Các tác giả đã nhận thấy một lợi ích lâm sàng tuy không cao của rTMS (giảm về điểm số trầm cảm 7 điểm với rTMS và 2 với giả TMS; tỷ lệ đáp ứng 25% với rTMS và 5% với giả TMS)[83] Ngược lại, trong một nghiên cứu mù đôi, đối chứng, rTMS và TMS giả cho kết quả tương tự nhau khi phối hợp với paroxetine[84] Một nghiên cứu của Hausmann và Cs thấy rằng rTMS không có hiệu quả bổ xung với thuốc chống trầm cảm[70]

TMS hứa hẹn là một điều trị chống trầm cảm mới Hầu hết các dữ liệu ủng hộ tác dụng chống trầm cảm của rTMS tần số cao hướng tới vỏ não trước trán bên trái Fitzgerald và Cs đánh giá rTMS tần số cao DLPFC trái và rTMS tần số thấp DLPFC phải trên bệnh nhân trầm cảm kháng trị trong 6 tuần mù đôi, ngẫu nhiên,

có đối chứng Các tác giả kết luận rằng áp dụng tuần tự của rTMS tần số cao

DLPFC trái và rTMS tần số thấp DLPFC phải có hiệu quả điều trị đáng kể với một sự cải thiện có ý nghĩa lâm sàng sau 4-6 tuần điều trị tích cực[44]

Điều này chỉ ra rằng các vị trí kích thích tối ưu cho hiệu quả chống trầm cảm

có thể vẫn chưa được xác định

 rTMS so với ECT

Đã có mối quan tâm lớn trong việc xác định rTMS có thể thay thế cho ECT trên các bệnh nhân trầm cảm nặng hoặc kháng trị, đặc biệt là khi các tác dụng không mong muốn của rTMS là tương đối ít Cho đến nay có nhiều nghiên cứu chặt chẽ so sánh hiệu quả của hai phương pháp điều trị này trong một thiết kế song song Trong một nghiên cứu mở với 40 bệnh nhân, Grunhaus và Cs phát hiện ra rằng, về tổng thể, ECT là vượt trội so với rTMS Tuy nhiên, trong khi ECT là vượt trội so với rTMS trong bệnh nhân bị trầm cảm có hoang tưởng, rTMS và ECT có hiệu quả tương đương nhau ở những bệnh nhân không loạn thần[85] Sử dụng ECT 2 bên và rTMS, Janicak và Cs (2002) thấy rằng không có sự khác biệt về hiệu quả được giữa ECT và TMS (ECT, 64 %; rTMS, 55%)[43] Dannon và Cs (2002) đã chứng minh rằng đối tượng nghiên cứu điều trị với rTMS hoặc ECT cho thấy tỷ lệ phần trăm về sự ổn định lâm sàng tại 3 và 6 tháng tiếp theo là tương tự nhau[86]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn trầm cảm mức độ vừa điều trị tại Viện Sức khoẻ Tâm thần trong thời gian 03/2014-10/2014, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Vì đây là nghiên cứu đầu tiên đánh giá hiệu quả rTMS trên bệnh nhân trầm cảm, hiệu quả rTMS trên bệnh nhân trầm cảm với người Việt Nam còn chưa được chứng minh nên chúng tôi lựa chọn đối tượng là bệnh nhân trầm cảm mức độ vừa, không chọn các bệnh nhân trầm cảm nặng không hoặc có loạn thần

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm mức độ vừa

 Được điều trị bằng thuốc hoặc thuốc kết hợp với TMS

 Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Tiêu chuẩn loại trừ cho cả hai nhóm nghiên cứu

 Bệnh nhân có bệnh lý cơ thể nặng đi kèm

 Bệnh nhân sử dụng chất gây nghiện

 Bệnh nhân từ chối không tham gia nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ riêng cho nhóm dùng rTMS

 Có chống chỉ định với dùng rTMS, có tiền sử các bệnh lý về não như u não, phình mạch não…

2.2 Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng, có đối chứng, không ngẫu nhiên Các bệnh nhân sẽ được phân thành 2 nhóm điều trị, một nhóm bệnh nhân chỉ được điều trị bằng phương pháp hóa dược đơn thuần (ĐT) và một nhóm được điều trị kết hợp(KH) thuốc và rTMS Việc chỉ định cho bệnh nhân điều trị rTMS được thực hiện bởi bác sĩ điều trị

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

 Công thức ước tính cỡ mẫu cho nc can thiệp, so sánh 2 tỷ lệ

 Theo nghiên cứu của Sanjukta và CS (2011)

- Thang đánh giá trầm cảm Hamilton (Ham-D)[87, 88]: Thang này là một công

cụ đơn giản để đánh giá bằng định lượng mức độ nghiêm trọng của tình trạng trầm cảm Trong các nghiên cứu về ứng dụng TMS trên bệnh nhân trầm cảm thang đánh giá trầm cảm Hamilton là thang được sử dụng nhiều nhất để đánh giá hiệu quả điều trị Thang điểm bao gồm 21 mục, nhưng chỉ tính điểm cho người bệnh ở 17 mục đầu tiên Trắc nghiệm viên phỏng vấn, cho điểm để đánh giá mức độ trầm cảm của người bệnh Tổng điểm các câu từ 1 đến 17 Những điểm mốc đối với trầm cảm như sau:

+ Điển tổng cộng 0-7: không có trầm cảm

+ Điểm tổng cộng đến dưới 8-13: trầm cảm nhẹ

+ Điểm tổng cộng từ 14 đến 18: trầm cảm vừa

+ Điểm tổng cộng từ 19 đến 22: trầm cảm nặng

+ Điểm tổng cộng từ 23 trở lên: trầm cảm rất nặng

Điểm tổng cộng ngưỡng là 14 được nhiều tác giả chấp thuận để xác định

có biểu hiện trầm cảm, tức là có đầy đủ triệu chứng trầm cảm rõ ràng Trong các nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị, sự thay đổi điểm ≥50% được cho là có đáp ứng và điểm số cuối cùng ≤7 điểm là thuyên giảm

- Thang điểm EQ-5D: Là một thang điểm đo lường chất lượng cuộc sống liên

quan đến sức khỏe Bộ câu hỏi này đã được xác nhận là một bộ câu hỏi tự đánh giá, đo lường tình trạng sức khỏe và chất lượng cuộc sống có hiệu lực cao Bộ câu hỏi bao gồm 5 lĩnh vực đo lường các mức độ của gánh nặng bệnh tật, tự chăm sóc, hoạt động hàng ngày, đau/khó chịu, và lo âu/trầm cảm Mỗi lĩnh vực

có 3 mức độ (EQ-5D-3L): Không có vấn đề, có một số vấn đề, hoặc nghiêm trọng; hoặc 5 mức độ (EQ-5D-5L): Vô cùng khó khăn (hoặc vô cùng nhiều), khó khăn rất nhiều (hoặc rất nhiều), tương đối khó khăn (hoặc tương đối nhiều), khó khăn một chút (hoặc một chút), không hề khó khăn (hoặc không hề), bệnh nhân được yêu cầu cho biết tình trạng sức khỏe của mình trong mỗi lĩnh vực cụ thể[89] Có nhiều nghiên cứu đã sử dụng EQ-5D trong đánh giá hiệu quả của rTMS trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân trầm cảm[90-93] Thang điểm này cũng đã được dịch và sử dụng trong các nghiên cứu ở Việt Nam[94]

2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin

Thông tin được thu thập tại các khoa của Viện Sức khoẻ Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai

2.2.4.1 Công cụ thu thập thông tin

 Mẫu bệnh án nghiên cứu

 Hồ sơ bệnh án của bệnh viện

2.2.4.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được làm bệnh án theo mẫu chuyên biệt, thống nhất bao gồm các bước:

 Bước 1: Tất cả các bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được

vấn trực tiếp bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về tiền sử cũng như toàn bộ quá trình diễn biễn bệnh của bệnh nhân, hoàn cảnh sống và tiền sử người nhà của bệnh nhân Khám lâm sàng chi tiết, toàn diện về tâm thần (T0)

 Bước 2: Làm các trắc nghiệm tâm lý cho bệnh nhân tại thời điểm vào viện

(T0) (được thực hiện bởi cán bộ tâm lý của Viện Sức khỏe Tâm thần)

 Bước 3: Các bệnh nhân được phân nhóm điều trị bằng thuốc đơn thuần

hoặc bằng thuốc kết hợp với rTMS Các bệnh nhân làm rTMS được thực hiện theo quy trình đã được Viện sức khỏe tâm thần và bệnh viện Bạch Mai thông qua Trong nghiên cứu này, chế độ điều trị dự định được áp dụng cho bệnh nhân

là kích thích 10Hz, vị trí vỏ não trước trán lưng bên trái, 100%MT, thời gian chuỗi xung là 5 giây, nghĩ giữa các chuỗi là 25 giây, điều trị hàng ngày (5 buổi/

1 tuần trừ thứ 7, chủ nhật), thời gian tối thiểu là 2 tuần

 Bước 4: Theo dõi hàng ngày kể từ khi bệnh nhân vào viện để phát hiện

những triệu chứng mới phát sinh và diễn biến của bệnh, tác dụng không mong muốn của thuốc và TMS nếu có

 Bước 5: Đánh giá bệnh nhân sau tuần 1 (T1), sau tuần 2 (T2): lâm sàng,

trắc nghiệm tâm lý (được thực hiện bởi cán bộ tâm lý của Viện Sức khỏe Tâm thần)

2.2.5 Các bước tiến hành kích thích từ xuyên sọ

Hệ thống máy kích thích từ xuyên sọ tại viện sức khỏe tâm thần là hệ thống máy Neuro-MS/D do Nga sản xuất, các bệnh nhân được tiến hành làm kích thích từ xuyên sọ theo các bước sau:

2.2.5.1 Bước 1 Chuẩn bị

 Kiểm tra hệ thống ghế (giường nằm) điều trị

 Kiểm tra hệ thống máy

 Cắm và khởi động máy

 Kiểm tra Coil, lắp Coil lên giá và cắm Coil vào máy TMS

2.2.5.2 Bước 2 Tạo tư thế điều trị cho bệnh nhân

 Sau khi bệnh nhân đến, chào hỏi và đối chiếu thông tin hành chính (tên, tuổi, giới…)

 Đảm bảo rằng bệnh nhân đã được hỏi bộ câu hỏi sàng lọc các yếu tố nguy

cơ của quy trình điều trị bằng TMS nếu bệnh nhân đến lần đầu tiên

 Giới thiệu cho bệnh nhân về quy trình điều trị nếu bệnh nhân đến lần đầu tiên

 Đề nghị bệnh nhân tháo bỏ các đồ kim loại ở đầu và cổ (kẹp tóc, khuyên tai, vòng…) nếu có, bệnh nhân gửi lại người nhà

 Mời bệnh nhân ngồi (nằm) lên ghế (giường) trong tư thế thoải mái và thư giãn

 Đưa dụng cụ nút tai và đề nghị bệnh nhân nút tai 2 bên bằng dụng cụ nút tai

 Nhân viên y tế cũng nút tai 2 bên bằng dụng cụ nút tai

 Cố định đầu của bệnh nhân bằng dụng cụ cố định

2.2.5.3 Bước 3 Xác định ngưỡng vận động (MT)

Ngưỡng vận động được xác định trước khi điều trị buổi đầu tiên và được dò ngưỡng lại sau các tuần điều trị

 Xác định bên điều trị

 Bên phải: Điều trị trầm cảm với tần số ≤1Hz

 Bên trái: Điều trị trầm cảm với tần số 5Hz, 10Hz, 20Hz

 Xác định và đánh dấu điểm tương ứng với vùng vận động của cơ dạng ngón cái (5cm tính từ đỉnh đầu hướng xuống lỗ tai ngoài)

 Đặt chế độ xung của máy TMS ở chế độ “Single pulse”

 Đặt cường độ của máy TMS ở cường độ trung bình (khoảng 60%) Trong trường hợp bệnh nhân không thoải mái hoặc đau tại chỗ thì có thể đặt ở cường độ thấp hơn (khoảng 30%)

 Di chuyển đầu Coil đến vị trí tương ứng với vùng vận động của cơ dạng ngón cái (điểm giữa Coil tương ứng với điểm đánh dấu, Coil tạo góc 45° so với mặt phẳng tiếp tuyến hướng về đỉnh trán, cán Coil hướng về phía lưng

và ra sau)

 Kê dưới tay 2 bên của bệnh nhân bằng đệm để tạo tư thế tay thoải mái

 Tay bên đối diện với bên não được kích thích của bệnh nhân có thể được chống vuông góc với mặt phẳng của miếng đệm hoặc tư thế duỗi thẳng và

có đệm bằng nêm hình tam giác để thuận tiện cho việc quan sát co cơ

 Để bắt đầu kích thích, ấn nút “Start” trên Coil hoặc trên máy

 Bảo bệnh nhân thư giãn tay (có thế bảo bệnh nhân chú ý tới hoạt động khác,

ví dụ tập trung vào tay còn lại)

 Quan sát sự co cơ ngón cái hoặc các ngón tay, nếu không thấy có sự co cơ thì tăng cường độ kích thích thêm 5% mỗi lần và có thể thay đổi vị trí của Coil khoảng 2cm xung quanh điểm đã đánh dấu