Nghiên cứu hiệu quả hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật phác đồ AP trong ung thư vú giai đoạn III.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú loại ung thư phổ biến nguyên nhân gây tử vong phụ nữ toàn giới Tỉ lệ mắc ung thư vú ngày tăng yếu tố môi trường, chế độ ăn, di truyền nội tiết Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong bệnh bước cải thiện nhờ thành tựu đạt phòng bệnh, sàng lọc phát sớm điều trị [1] Trên giới, có khoảng 1,7 triệu trường hợp mắc ung thư vú 522.000 trường hợp tử vong năm 2012 bệnh [2] Tại Việt Nam, ung thư vú đứng đầu ung thư nữ giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 29,9/100.000 dân/năm Theo ghi nhận ung thư quốc gia năm 2010 Việt Nam có 12.533 ca mắc ung thư vú nữ 5339 ca tử vong bệnh [3] Điều trị ung thư vú phối hợp điển hình phương pháp chỗ, vùng phẫu thuật xạ trị, phương pháp tồn thân hố chất, nội tiết sinh học Các chứng sinh học phân tử chứng minh ung thư vú bệnh chỗ vùng mà bệnh có tính chất toàn thân Do vậy, điều trị hệ thống ngày áp dụng rộng rãi hầu hết giai đoạn bệnh ung thư vú Hoá chất phương pháp quan trọng điều trị hệ thống bệnh ung thư vú Cho đến nay, điều trị hóa chất bổ trợ trở thành vũ khí nhằm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân phẫu thuật [1] Điều trị hóa chất bổ trợ ung thư vú bắt đầu nghiên cứu từ năm 70 kỷ XX đạt nhiều thành tựu đáng kể Nhiều phác đồ hóa chất nghiên cứu đưa vào sử dụng thực hành lâm sàng với nhiều loại hóa chất chứng minh có hiệu làm tăng thời gian sống thêm điều trị bổ trợ ung thư vú anthracyclin, cyclophosphamide, 5-Fluorouracil,…Trong hố chất nói anthracyclin thuốc có hoạt tính mạnh điều trị bệnh ung thư vú Tuy nhiên anthracyclin có độc tính tích lũy tim, thuốc bị hạn chế sử dụng đối tượng người cao tuổi bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch Gần đây, đời taxan (docetaxel, paclitaxel) cho thấy hiệu cao hẳn loại thuốc khơng gây độc tính tim Trên giới, thử nghiệm mang mã số 9735 Viện Ung thư Hoa Kỳ tiến hành 1015 bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I-III cho thấy lợi ích sống thêm hóa trị bổ trợ phác đồ phối hợp docetaxel cyclophosphamide (TC) với độc tính chấp nhận so sánh với phác đồ phối hợp anthracyclin cyclophosphamide (AC) liệu trình chu kỳ [4] Ở Việt Nam, hóa chất phối hợp docetaxel cyclophosphamide đưa vào sử dụng điều trị bổ trợ ung thư vú từ năm 2010 Tuy nhiên, nước chưa có tác giả nghiên cứu hiệu độc tính phác đồ TC Xuất phát từ thực tế chúng tơi tiến hành đề tài với hai mục tiêu sau: Nhận xét việc áp dụng phác đồ Docetaxel Cyclophosphamide bổ trợ sau phẫu thuật ung thư vú giai đoạn II-IIIA độc tính phác đồ Đánh giá thời gian sống thêm số yếu tố liên quan đến kết điều trị CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý tuyến vú 1.1.1 Vị trí, kích thước, cấu trúc mơ học Vị trí: Ở phụ nữ trưởng thành vú nằm trước thành ngực, xương sườn thứ đến xương sườn thứ 6, hai bên giới hạn bờ ngồi xương ức đường nách [6] Kích thước: Đường kính vú trung bình khoảng 10 - 12 cm, dày - cm vùng trung tâm Mô vú nằm trực tiếp ngực lớn, ngăn cách với cân lớp mô mỡ Mơ tuyến vú có phần kéo dài hố nách gọi thuỳ Spence [6] Cấu trúc mô học: Tuyến vú tuyến chế tiết đơn bào, gồm 15 - 20 phân thuỳ độc lập với nhau, tất tập trung núm vú Sữa từ thuỳ đổ vào ống góp có thuỳ, tới khoang chứa sữa quầng vú Có tất khoảng - 10 ống dẫn sữa mở núm vú Các ống dẫn lớn lót tế bào biểu mơ lát tầng, lớp tế bào nối tiếp với tế bào hình trụ ống nhỏ Phần ngoại biên ống dẫn lót tế bào hình trụ thấp thường xếp thành lớp xen lẫn với tế bào hình lập phương tiểu thuỳ Ngay màng đáy tế bào ống dẫn có tế bào sợi nhỏ chuyển dạng từ tế bào biểu mô Mô đệm nâng đỡ tiểu thuỳ có cấu trúc giống mơ liên kết tiểu thuỳ nối liền với mô xung quanh ống dẫn [7] 1.1.2 Mạch máu Động mạch: Vú cấp máu chủ yếu từ động mạch vú động mạch ngực bên Ngoài tham gia cấp máu cho vú có nhánh ngực động mạch ngực-vai, nhánh bên động mạch liên sườn 3,4,5 [6] Tĩnh mạch: Đi kèm theo động mạch đổ vào tĩnh mạch vú tĩnh mạch đòn [6] 1.1.3 Thần kinh Nhánh thần kinh bì cánh tay đám rối thần kinh cánh tay chi phối phần nửa vú Các nhánh nhỏ dây thần kinh liên sườn thứ đến thứ chi phối nửa vú [6] 1.1.4 Hệ thống bạch huyết vú Mạng lưới bạch huyết vú chia làm hai lớp: Đám rối bạch huyết nông: Nhận bạch huyết từ phần trung tâm tuyến vú, da, quầng núm vú, từ qua nhóm hạch ngực ngồi đổ vào hạch nách trung tâm sau đổ vào hạch đòn [6], [8] Đám rối bạch huyết sàn: Là nhóm hạch lớn nằm ngực lớn, chia thành phần, phần trải dài từ ngực lớn đến hạch Rotter, từ đổ vào hạch đòn, phần lại trải dài dọc theo động mạch vú đến hạch trung thất [6], [8] Các nhóm hạch vùng vú bao gồm: Hạch vùng nách: Ước tính có khoảng 97% lượng bạch huyết vú chạy đến vùng này, gồm có nhóm: nhóm vú ngồi, nhóm vai, nhóm trung tâm, nhóm hạch tĩnh mạch nách, nhóm hạ đòn [8] Hạch vú trong: Nhận bạch huyết từ nửa quầng vú theo đường bạch huyết vú trong, nhóm gồm - hạch nằm dọc theo động mạch vú trong, tương ứng với khoang liên sườn 1,2,3 [8] Hạch Rotter: Nằm ngực lớn ngực bé, nhận bạch huyết từ quầng vú, từ bạch huyết dẫn đến hạch trung tâm hạ đòn 1.1.5 Sinh lý tuyến vú Tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy tác dụng Estrogen Progesteron, hai hormon kích thích phát triển tuyến vú chịu điều hoà FSH LH [7] Estrogen làm tăng sinh ống tuyến sữa, phát triển tăng cường phân bào nang sữa, tăng phân mạch, tăng thẩm thấu qua thành mạch mô liên kết Progesteron làm thay đổi biểu mô vú pha hoàng thể chu kỳ rụng trứng Các ống tuyến vú giãn ra, tế bào biểu mô nang biệt hố thành tế bào chế tiết Ngồi tuyến vú chịu ảnh hưởng nội tiết tố khác prolactin, androgen, glucocorticoid [7] Hình 1.1 Các mạch hạch bạch huyết tuyến vú (Atlas Frank H Netter) 1.2 Dịch tễ học bệnh sử tự nhiên ung thư vú 1.2.1 Dịch tễ học bệnh ung thư vú Theo số liệu ghi nhận ung thư toàn cầu năm 2012, UTV bệnh ác tính hay gặp phụ nữ giới với 1.670.000 ca chẩn đoán Tỷ lệ mắc thay đổi nhiều theo vùng địa dư chủng tộc, từ 19,3/100.000 phụ nữ khu vực Đông Phi đến 89,7/100.000 phụ nữ khu vực Tây Âu Nhìn chung UTV có tỷ lệ mắc cao nước phát triển thấp nước phát triển, nhiên tỷ lệ có xu hướng tăng lên nước phát triển năm gần [2] Tỷ lệ tử vong UTV lại có chênh lệch khu vực Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi toàn giới 12,5/100.000 phụ nữ Với số tử vong 522.000, UTV nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ung thư nữ giới, nước phát triển nước phát triển [9] Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh số tỉnh nước ước tính tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi năm 2010 29,9/100.000 dân, đứng đầu loại ung thư nữ tăng gấp đôi so với năm 2000 với số ca mắc 12.533, có 5339 ca tử vong bệnh [3] 1.2.2 Bệnh sử tự nhiên ung thư vú UTV loại UT tiến triển chậm, có 3% UTV diễn biến nhanh đưa đến tử vong vòng vài tháng Thời gian nhân đơi UTV khoảng 60 ngày, người ta ước tính thời gian từ tế bào chuyển biến thành ác tính phát khối u kích thước 1cm phải khoảng thời gian - năm, vào lúc số lượng tế bào ung thư khoảng tỷ tế bào Thời gian trung bình để khối u tăng kích thước từ - 2cm khoảng tháng với 30 lần nhân đôi [8] Giai đoạn xâm nhiễm chỗ: Khối u nguyên phát nằm biểu mô tuyến hay tiểu thuỳ tuyến vú, sau lan vào mơ lân cận, xơ đẩy tuyến vú bình thường, vượt khỏi mơ tuyến vú xâm lấn vào cấu trúc lân cận da, thành ngực Giai đoạn lan tràn: Tế bào ung thư theo đường bạch huyết tới tầng hạch nách, hạch đòn, hồ vào tĩnh mạch đòn Tuy nhiên thực tế lâm sàng có khoảng - 3,8% hạch di theo kiểu nhảy cóc Ngồi tế bào ung thư theo mạng bạch huyết sâu đến chuỗi hạch vú nằm khoang liên sườn 2,3,4 dọc theo động mạch vú từ vào bạch huyết trung thất [8] 1.3 Chẩn đoán 1.3.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đốn xác định UTV thiết phải có khẳng định tế bào học và/ giải phẫu bệnh học Trên thực tế lâm sàng UTV thường chẩn đoán dựa vào phương pháp: lâm sàng, tế bào học chụp tuyến vú, ba yếu tố có nghi ngờ bệnh nhân tiến hành làm sinh thiết tức để chẩn đốn xác định Ngồi ba phương pháp thơng dụng trên, số phương pháp khác sinh thiết kim, sinh thiết mở, sinh thiết thường quy áp dụng tuỳ theo trường hợp [10] 1.3.2 Chẩn đoán TNM giai đoạn Phân loại TNM theo hiệp hội chống ung thư quốc tế UICC 2010 [11] T: U nguyên phát Tx: Không xác định u nguyên phát To: Khơng có dấu hiệu u ngun phát Tis: Carcinoma chỗ, carcinoma nội ống, carcinoma thùy chỗ, bệnh paget núm vú khơng có u T1: Đường kính u  2cm T1 mic: U có đường kính ≤ 0,1 cm T1a: 0,1 cm < U có đường kính ≤ 0,5 cm T1b: 0,5 cm < U có đường kính ≤ cm T1c: cm < U có đường kính ≤ cm T2: < đường kính u  5cm T3: Đường kính u > 5cm T4: U với kích thước xâm lấn trực tiếp tới thành ngực da (thành ngực bao gồm xương sườn, liên sườn, cưa trước, khơng tính ngực) T4a: U xâm lấn tới thành ngực T4b: Thâm nhiễm sần da cam, loét da vú có nhiều u nhỏ dạng vú bên N: T4c: Bao gồm T4a T4b T4d: Ung thư vú dạng viêm Hạch vùng (theo kết giải phẫu bệnh sau mổ) pNX: Không thể đánh giá hạch bạch huyết vùng pN0: Khơng có di hạch vùng, không cần xét nghiệm bổ sung tế bào u phân lập pN0(i-): Khơng có di hạch mơ bệnh học, HMMD âm tính pN0(i+): Khơng có di hạch mơ bệnh học HMMD dương tính, khơng thấy có cụm tế bào có đường kính > 0,2mm pN0(mol-): Khơng có di hạch mô bệnh học xét nghiệm phân tử âm tính pN0(mol+): Khơng có di hạch mơ bệnh học, xét nghiệm phân tử dương tính pN1: Di 1-3 hạch nách bên và/hoặc hạch vú mức vi thể phát phẫu tích hạch cửa song khơng rõ rệt lâm sàng pN1mi: Di vi thể (< 0,2mm) pN1a: Di 1-3 hạch nách pN1b: Di vi thể tới hạch vú với tổn thương vi thể phát phẫu tích hạch nách kèm theo hay khơng kèm theo phẫu tích hạch cửa song khơng biểu rõ phương diện lâm sàng pN1c: Di 1-3 hạch nách bên với hạch vú với tổn thương vi thể phát nhờ phẫu tích hạch nách kèm theo hay khơng kèm theo phẫu tích hạch cửa song khơng biểu rõ phương diện lâm sàng Nếu kết hợp với > hạch nách dương tính, hạch vú phân loại giai đoạn N3b để phản ánh tình trạng tăng nặng khối u pN2: Di 4-9 hạch nách hạch vú biểu rõ lâm sàng song khơng có hạch nách pN2a: Di 4-9 hạch nách pN2b: Lâm sàng có di hạch vú bên khơng có di hạch nách pN3: Di >10 hạch nách, tới hạch đòn, hạch vù bên rõ rệt lâm sàng kèm với hay nhiều hạch nách dương tính; > hạch nách song biểu di lâm sàng hạch vú trong; tới hay nhiều hạch thượng đòn bên pN3a: Di ≥ 10 hạch nách hay di tới hạch vú 10 pN3b: Di tới hạch vú bên thấy rõ lâm sàng kèm với nhiều hạch nách dương tính phát phẫu tích hạch nách kèm theo hay khơng kèm theo phẫu tích hạch cửa song không biểu rõ phương diện lâm sàng pN3c: Di tới hay nhiều hạch thượng đòn bên M: Di xa Mx: Khơng xác định di xa thời điểm chẩn đoán Mo: Khơng có di xa M1: Di xa Đánh giá giai đoạn Giai đoạn U Hạch vùng Di xa Tis No Mo I T1 No Mo IIA To N1 Mo T1 N1 Mo T2 No Mo T2 N1 Mo T3 No Mo To N2 Mo T1 N2 Mo T2 N2 Mo T3 N1 Mo T3 N2 Mo IIIB T4 Bất kỳ N Mo IIIC Bất kỳ T N3 Mo IV Bất kỳ T Bất kỳ N M1 IIB IIIA Chẩn đốn độ mơ học: Độ I □ Độ II □ Độ III □ Không xếp loại □ Thể mô bệnh học Ung thư thể ống xâm nhập □ Ung thư thể tiểu thùy xâm nhập □ Khác □…………………………………………… Tình trạng thụ thể nội tiết ER Âm tính □ Dương tính □ Khơng Âm tính □ Dương tính □ Khơng rõ □ PR rõ □ Tình trạng Her2/neu Dương tính □ Âm tính □ Không làm □ Tỷ lệ Ki 67 ≤ 20% □ > 20% □ Điều trị: Phẫu thuật trước điều trị hóa chất Ngày phẫu thuật: ……/……/…… Loại phẫu thuật: Bảo tồn □ Patey □ Số lượng hạch di theo kết giải phẫu bệnh: Kích thước u đại thể: ……… cm Chẩn đốn giai đoạn sau mổ : pT… N… M… Hóa chất bổ trợ phác đồ TC x chu kỳ Đợt 1: Ngày truyền hóa chất… /……./…… Diện tích da:……………………………….m2 Liều: Docetaxel Cyclophosphamide □ mg □ % (so với liều chuẩn) □ mg □ % (so với liều chuẩn) Độc tính: Số lượng Hạ BC Hạ BCTT Hạ huyết sắc tố Hạ TC Tăng AST Tăng ALT Creatinin Urê Nôn Buồn nơn Ỉa chảy Viêm miệng Rụng tóc Tê bì tay chân Đau khớp Đau thượng vị Phù ngoại vi Khác Độ Độ Độ Độ Độ Ngừng điều trị tác dụng phụ: có □ khơng □ Giảm liều tác dụng phụ: có □ khơng □ Biến chứng nặng điều trị hóa chất: có □ khơng□ Điều trị tác dụng phụ:………………………………………………………… Đáp ứng với điều trị tác dụng phụ: có □ khơng □ Đợt 2,3,4: ghi nhận Đánh giá sau điều trị: Lâm sàng Xquang Siêu âm CA 15.3 ngực Khác (nếu có) Sau đợt Điều trị tiếp theo: Xạ trị: có □ khơng □ Điều trị nội tiết: có □ khơng □ Ngày bắt đầu điều trị thuốc nội tiết:…./……/………… Ngày kết thúc điều trị nội tiết:………./……./………… Theo dõi: Ngày tái phát:… /… /… … Vị trí tái phát: Tại chỗ □ Di xa: Xương □ Phổi □ Gan □ Não □ Khác: Điều trị tái phát:……………………………………………………………… Ngày tử vong:… /……/…… Ghi chú: MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA Hình ảnh vi vơi hóa phim chụp Xquang tuyến vú (Bệnh nhân Phạm Thị H 64 tuổi K vú trái T2N0M0) Bệnh nhân Nguyễn Thị T 64 tuổi, Số hồ sơ: 1817/10 Pha hóa chất buồng kín chiều Các thuốc sử dụng nghiên cứu Hình ảnh ung thư vú di gan sau năm (bệnh nhân Trần Thị N 64 tuổi) Hình ảnh ung thư vú di xương sau năm (bệnh nhân Vì Thị T 62 tuổi) LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu nhà trường, phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện K Trung Ương tạo điều kiện thuận lợi cho q trình hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS TS.Nguyễn Văn Hiếu người thầy hết lòng dìu dắt, hướng dẫn tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn TS.Lê Văn Quảng - Phó Trưởng Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội, người quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập Tơi ln ghi nhớ giúp đỡ nhiệt tình bác sỹ, điều dưỡng khoa khoa Nội Ung thư Bệnh viện K Trung ương tạo điều kiện cho nghiên cứu thực hành Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể bác sỹ nội trú chuyên ngành Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội sát cánh bên tôi, động viên cổ vũ vượt qua khó khăn học tập Tơi vơ biết ơn người thân yêu gia đình ln động viên, khích lệ, chỗ dựa vững cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2014 Học viên Hồng Thu Hằng LỜI CAM ĐOAN Tơi Hồng Thu Hằng, nội trú khóa 36, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2014 Người viết cam đoan Hoàng Thu Hằng DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASCO Hội ung thư lâm sàng Hoa Kỳ (American Society of Clinical Oncology) BN Bệnh nhân BT Bình thường DFS Thời gian sống thêm khơng bệnh (Disease free survival) ER Thụ thể hóc-mơn estrogen (Estrogen Receptor) FSH Hóc-mơn kích thích nang trứng (Follicle stimulating hormon) FISH Lai huỳnh quang chỗ (Fluorescence in situ hybridization) HC Hóa chất HMMD Hóa mơ miễn dịch LH Hóc-mơn kích thích hồng thể (Luteinitring hormon) LVEF Chức tống máu thất trái (Left Ventricular Ejection Fraction) NSAPB National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project PR Thụ thể hóc-mơn progesteron (Progesteron Receptor) SGOT Men transamin oxaloacetic glutamat huyết (Serum Glutamate Oxaloacetic Transaminase) SGPT Men transamin pyruvat glutamat huyết (Serum Glutamate Pyruvate Transaminase) SEER Các giám sát, dịch tễ học, kết cuối (Surveillance, Epidemiology, and End Results) OR Tỷ suất chênh (Odds ratio) OS Thời gian sống thêm tồn (Overall survival) UICC Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế (Union International Cancer Control) UTBM Ung thư biểu mô UT Ung thư UTV Ung thư vú TTNT Thụ thể nội tiết WHO Tổ chức y tế giới (Word Health Organization) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý tuyến vú 1.1.1 Vị trí, kích thước, cấu trúc mô học 1.1.2 Mạch máu 1.1.3 Thần kinh 1.1.4 Hệ thống bạch huyết vú 1.1.5 Sinh lý tuyến vú 1.2 Dịch tễ học bệnh sử tự nhiên ung thư vú 1.2.1 Dịch tễ học bệnh ung thư vú 1.2.2 Bệnh sử tự nhiên ung thư vú 1.3 Chẩn đoán 1.3.1 Chẩn đoán xác định 1.3.2 Chẩn đoán TNM giai đoạn 1.3.3 Chẩn đốn mơ học hóa mơ miễn dịch 11 1.3.4 Quan điểm đại phân nhóm UTV 12 1.4 Điều trị 13 1.4.1 Điều trị hệ thống 14 1.4.2 Điều trị chỗ, vùng 177 1.5 Các yếu tố tiên lượng bệnh ung thư vú 188 1.6 Đặc điểm thuốc sử dụng nghiên cứu 199 1.6.1 Docetaxel 199 1.6.2 Cyclophosphamide 221 1.7 Một số nghiên cứu vai trò taxan điều trị hóa chất bổ trợ bệnh ung thư vú 222 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 255 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 255 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 255 2.2 Phương pháp nghiên cứu 266 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 266 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 266 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 266 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 277 2.3 Khống chế sai số 322 2.4 Phân tích xử lý số liệu 333 2.5 Thời gian địa điểm nghiên cứu 333 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 333 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 355 3.1.1 Tuổi mắc bệnh 35 3.1.2 Các bệnh kèm theo 366 3.1.3 Chỉ số toàn trạng 377 3.1.4 Vị trí u 377 3.1.5 Kích thước u 388 3.1.6 Tình trạng hạch di 399 3.1.7 Giai đoạn bệnh 40 3.1.8 Đặc điểm giải phẫu bệnh 41 3.1.9 Các phương pháp điều trị 42 3.2 Điều trị hóa chất bổ trợ phác đồ TC 43 3.2.1 Liệu trình điều trị 43 3.2.2 Liều điều trị trung bình 43 3.2.3 Độc tính phác đồ điều trị 45 3.3 Kết điều trị số yếu tố liên quan 48 3.3.1 Số bệnh nhân tái phát di tích lũy theo thời gian 48 3.3.2 Thời gian sống thêm khơng bệnh tích lũy 49 3.3.3 Số bệnh nhân tử vong tích lũy theo thời gian 50 3.3.4 Thời gian sống thêm tồn tích lũy 50 3.3.5 Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị 51 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 57 4.1.1 Tuổi bệnh nhân 57 4.1.2 Các bệnh kèm theo số toàn trạng 58 4.1.3 Tình trạng hạch di 59 4.1.4 Giai đoạn bệnh 59 4.1.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh 60 4.2 Điều trị hóa chất bổ trợ phác đồ TC 62 4.2.1 Liều liệu trình điều trị 62 4.2.2 Độc tính phác đồ điều trị 63 4.3 Kết điều trị 71 4.3.1 Thời gian sống thêm không bệnh 71 4.3.2 Thời gian sống thêm toàn 73 4.3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị 76 KẾT LUẬN 82 KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại UTV theo St Gallen năm 2013 13 Bảng 2.1: Chỉ số Karnofsky 27 Bảng 2.2: Phân độ độc tính thuốc theo tiêu chuẩn WHO 30 Bảng 3.1: Tuổi mắc bệnh 35 Bảng 3.2: Các bệnh kèm theo 36 Bảng 3.3: Các vị trí tổn thương vú 37 Bảng 3.4: Phân loại giai đoạn bệnh 40 Bảng 3.5: Đặc điểm giải phẫu bệnh 41 Bảng 3.6: Các phương pháp điều trị 42 Bảng 3.7: Liệu trình hóa trị bổ trợ phác đồ TC 43 Bảng 3.8: Liều điều trị trung bình thuốc 43 Bảng 3.9: Độc tính hệ tạo huyết 45 Bảng 3.10: Độc tính ngồi hệ tạo huyết 47 Bảng 3.11: Các độc tính khác phác đồ TC 47 Bảng 3.12: Số bệnh nhân tái phát di tích lũy theo thời gian 48 Bảng 3.13: Vị trí tái phát di 49 Bảng 3.14: Thời gian sống thêm khơng bệnh tích lũy 50 Bảng 3.15: Số bệnh nhân tử vong tích lũy theo thời gian 51 Bảng 3.16: Thời gian sống thêm tồn tích lũy 51 Bảng 3.17: Liên quan kích thước u với sống thêm không bệnh 52 Bảng 3.18: Liên quan tình trạng hạch với sống thêm không bệnh 53 Bảng 3.19: Liên quan giai đoạn với sống thêm không bệnh 53 Bảng 3.20: Liên quan độ mô học với sống thêm không bệnh 54 Bảng 3.21: Liên quan thụ thể nội tiết với sống thêm không bệnh 55 Bảng 3.22: Liên quan tình trạng Her2/neu với sống thêm khơng bệnh 56 Bảng 3.23: Liên quan mức độ tăng sinh tế bào với sống thêm không bệnh 56 Bảng 4.1 Độc tính số phác đồ hóa chất điều trị bổ trợ bệnh ung thư vú 70 Bảng 4.2 Kết số thử nghiệm đánh giá vai trò taxan hóa trị bổ trợ 75 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 36 Biểu đồ 3.2: Chỉ số toàn trạng 37 Biểu đồ 3.3: Đường kính u 38 Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo số hạch di 39 Biểu đồ 3.5: Phân bố liều điều trị theo liều chuẩn 44 Biểu đồ 3.6: Độc tính hạ bạch cầu qua chu kỳ điều trị 45 Biểu đồ 3.7: Độc tính hạ bạch cầu hạt qua chu kỳ điều trị 46 Biểu đồ 3.8: Thời gian sống thêm không bệnh 50 Biểu đồ 3.9: Thời gian sống thêm toàn 52 Biểu đồ 3.10: Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn 54 Biểu đồ 3.11: Thời gian sống thêm không bệnh theo độ mô học 55 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Các mạch hạch bạch huyết tuyến vú