GS Viet vai tro bao ve cua UCMC 2010

VAI TRÒ BẢO VỆ CỦA THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN TRONG CHUỖI BỆNH LÝ TIM MẠCH GS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT (Viện Tim mạch Việt Nam) CHUỖI BỆNH LÝ TIM MẠCH (Cardiovascular continuum)  theo Dzau & Braunwald Vòng xoắn bệnh lý – Cơ sở sinh lý bệnh chuỗi bệnh lý tim mạch Central wave reflection Large arteries stiffening Central aortic pressures Pathophysiological continuum Atherosclerosis From J Am Coll Cardiol 2001;37:975-84 Pulse pressure Endothelial damage Mechanical fatigue Tác động Angiotensin II mô khác Direct vasopressor effect Fibroblast and myocyte hypertrophy and proliferation Angiotensin II Increased peripheral vascular resistance Aldosterone Vascular wall thickening Cardial hypertrophy Sodium and fluid retention Expansion of intravascular volume Raised blood pressure Vai trò thuốc ức chế men chuyển việc hạn chÕ sù HìNH thµnh ANGIOTENsin II ACE INHIBITORS Kallikrein + Kininogen Renin + – Bradykinin + Prostaglandins EDRF Angiotensin I ACE Kiniase II Angiotensinogen + Angiotensin II Inactive peptides Cardiovascular effects Cardiovascular effects Vasodilator Endothelial protective Antithrombotic Vasoconstrictor Profilerative Hypertrophic Prothrombotic (PAI-1) Cơ chế tác dụng thuốc ức chế men chuyển lên nhng rối loạn chức nng nội mạc (*) ức chế tạo thành Angiotensin II làm giảm hoạt tính giao cảm hệ thần kinh giao cảm ức chế phân huỷ Bradykinin Bradykinin  phãng thÝch NO vµ EDHF tõ tÕ bµo nội mạc Kích thích tổng hợp phóng thích NO nội mạc (*) Tài liệu: Hight - light Hội nghị lần thứ THA Milan, ý (13-16/6/1997) Cơ chế tác dụng thuốc ức chế men chuyển lên nhng rối loạn chức nng nội mạc (tiếp) Co thắt thành mạch (do lµm  Endothelin-1 vµ Thromboxane A2) øc chÕ sù sản xuất O2- mạch máu (chất đ-ợc kích thích A-II thông qua NADH / NADPH Oxidases làm bất hoạt NO) Làm giảm phỡ đại thất trái, phỡ đại thành mạch, Compliance tính đàn hồi động mạch lớn Tác dụng giảm kích thích giao cảm thuốc ƯCMC CAC NGHIEN CệU VỀ TÁC ĐỘNG CỦA THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN TRÊN CHUỖI BỆNH LÝ TIM MẠCH Bệnh tim mạch XVĐM, nhiều YTNC: HOPE, EUROPA Tăng HA, ĐTĐ: ALLHAT, ANBP2, UKPDS, ASCOT, ADVANCE Sau NMCT: SAVE, AIRE, TRACE, Sau đột q: PROGRESS Tái cấu trúc: PREAMI Suy tim: CONSENSUS, SOLVD, CHF-PEP Perindopril – Thuốc ƯCMC với lợi ích chứng minh tất mắt xích chuỗi bệnh lý tim maïch Patients with stable CAD n=12 218 Post-stroke patients n=6 105 Post-AMI patients n=1 252 Hypertensive patients n=19 257 Patients with diabetes n=11 140 Diastolic HF n=850 EUROPA : Hiệu Perindopril phân nhóm bệnh nhân tái tưới máu ĐMV (n = 6709) Tử vong tim mạch, NMCT, ngưng tim  17,3% (Am Heart J 2007; 153: 629-635) Perindopril, dù đơn trò hay phối hợp, có hiệu giảm biến cố tim mạch dạng BN khác nhau, có tăng HA không Người bệnh mạch vành mạn ổn đònh RRR (%) Tử vong tim mạch, NMCT, ngưng tim -10 -20% -18% Bệnh nhân sau đột q Bệnh nhân ĐTĐ týp Biến chứng mạch máu lớn vi mạch Đột q tái phaùt RRR (%) RRR (%) -10 -10 -20 -20 -9% -9% -10% -20% -20 -27% -28% -30 -30 -32% -30 Dân số chung nghiên cứu Nhóm có tăng HA Nhóm không tăng HA PROGRESS Collaborative Group Lancet 2001 358:1033-41 Les investigateurs de l’étude EUROPA Lancet 2003;362:782-88 ADVANCE collaborative group Lancet 2007; 370:829-840 Nghiên cứu PERSPECTIVE (PERindopril’S Prospective Effect on Coronary aTherosclerosis by IntraVascular ultrasound Evaluation)    PERSPECTIVE : nhánh nghiên cứu EUROPA Mục tiêu : Khảo sát ảnh hưởng perindopril tiến triển mảng xơ vữa ĐMV (dùng siêu âm lòng ĐMV) Đối tượng : 118 bệnh nhân tham gia EUROPA Nhóm perindopril có 360 đoạn ĐMV khảo sát nhóm placebo có 351 đoạn ĐMV khảo sát (Eur Heart J 2007;28:2326-2331) Perindopril leads to negative coronary remodelling without affecting the lumen PERSPECTIVE Coronary remodelling at years P = 0.01 % of coronary segments 100 24.5 Negative remodelling 34.4 80 60 31.3 Positive remodelling 28.3 40 44.2 37.2 20 Neutral placebo (n = 351) Rodriguez-Granillo GA et al Eur Heart J 2007;28:2326-2331 Perindopril (n = 360) PERSPECTIVE Thay đổi diện tích mảng xơ vữa đoạn ĐMV vôi hóa Change in plaque area (mm2) Perindopril placebo -0.03 -0.05 * P = 0.04 for perindopril vs placebo -0.1 -0.15 -0.2 -0.25 -0.3 -0.35 -0.33 * N = 242 N = 298 Bruining N et al Coron Artery Dis 2009; 20: 409-414 Tỉ lệ bảo tồn bradykinin / angiotensin II thuốc ức chế men chuyển khác Ratio of BK versus ANG for each ACE inhibitor 1.50 P 1.30 1.20 Perindopril BK / ANG 1.40 R Q 1.10 T E 1.00 DO ĐÂU CÓ SỰ KHÁC NHAU VỀ HIỆU QUẢ CỦA CÁC ƯCMC ?   Các thuốc ức chế men chuyển khác có ảnh hưởng khác trình chết tế bào theo chương trình Ảnh hưởng khác : - Ái lực với mô khác - Mức độ bảo tồn BK AT II khác (BK : chống chết tế bào theo chương trình ; AT II : tăng chết tế bào theo chương trình) Perindopril : Ái lực với mô cao + Tỉ lệ bảo tồn BK / AT II cao  Chống chết tế bào theo chương trình mạnh  Hiệu bảo vệ tim mạch cao (Ferrari R Eur Heart J Suppl 2008; 10 (suppl G): G13-G20) LIỀU THUỐC ƯCMC ĐỂ BẢO VỆ HỆ TIM MẠCH Nghiên cứu HOPE     Liều đích ramipril : 10 mg/ngày Tỉ lệ dùng liều 10 mg/ngày nhóm ramipril : - Sau naêm : 82,9% - Sau naêm : 74,6% - Sau năm : 70,9% - Khi chấm dứt nghiên cứu : 65,0% Tỉ lệ ngưng thuốc : - Nhoùm ramipril : 32,5% - Nhoùm placebo : 30,7% Tỉ lệ tụt HA choáng váng : - Nhóm ramipril : 1,9% - Nhoùm placebo : 1,5% (N Engl J Med 2000; 342: 145-153) Nghiên cứu EUROPA     Liều đích perindopril : mg/ngày Theo dõi sau năm nhóm perindopril : - 81% dùng perindopril - 7% bệnh nhân giảm xuống liều mg/ngày Tỉ lệ ngưng thuốc : - Nhóm perindopril : 22,8% - Nhóm placebo : 20,7% Tỉ lệ tụt HA : - Nhoùm perindopril : 1,0% - Nhoùm placebo : 0,3% (Lancet 2003; 362: 782-788) Khi dùng đủ liều ƯCMC, phối hợp thêm thuốc chẹn thụ thể angiotensin có lợi hay không ? Tần suất tử vong nguyên nhân tim mạch, NMCT,đột q, nhập viện suy tim Cumulative Hazard Ratio 0.20 0.15 Ramipril Ramipril + Telmisartan 0.10 0.05 0.0 500 1000 Follow-up (days) (N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559) 1500 SỐ BỆNH NHÂN NGƯNG THUỐC Ram N=8576 Ram + Tel N=8502 Hypotension 149 406 2.75