Đặc điểm MRI thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG THEO PHÂN LOẠI CỦA HỘI ĐIỆN QUANG HOA KỲ An Thành Phú Nguyễn Văn Thông Khoa Thần kinh - BVTƯQĐ 108 I ĐẶT VẤN ĐỀ  Hippocrates (460-370 TCN): mô tả đau TK hông to  1934: Mixter Barr mô tả TVĐĐ CSTL nguyên nhân đau dây TK hông to  Tỷ lệ mắc chiếm 0,5-10% dân số; chi phí ĐT lớn Hoa Kỳ > 90 tỷ USD/năm* Việt Nam giới có nhiều NC TVĐĐ CSTL  MRI giá trị chẩn đốn TVĐĐ CSTL  Các nhà LS chưa đồng thuận thuật ngữ, danh pháp, phân loại TVĐĐ nên việc tiếp cận, thái độ xử trí bệnh khác nhau/số liệu thống kê sai lệch ảnh hưởng đến kết NC * D Cilingir , et al (2014), "Nonmedical methods to relieve low back pain caused by lumbar disc herniation: a descriptive study in northeastern Turkey", Pain Manag Nurs 15(2), pp 449-57 2014 2001 Hội điện quang Hoa Kỳ, NASS (AAOS, ESNR đồng thuận) 2014 I ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu đề tài Mô tả số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh MRI bệnh nhân TVĐĐ CSTL theo phân loại Hội Điện quang Hoa Kỳ Đánh giá số mối liên quan lâm sàng hình ảnh tổn thương phim chụp MRI bệnh nhân TVĐĐ CSTL - nghiên cứu II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC Đối tượng 117 BN không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp  Chẩn đoán TVĐĐ/CSTL, ĐT nội trú BVTƯQĐ 108 - Tiêu chuẩn chọn BN - Lâm sàng: • BN có lâm sàng TVĐĐ đáp ứng ≥ 4/6 tiêu chuẩn (Saporta - 1970) • BN có hội chứng CS (±) / hội chứng rễ (±)  Cận lâm sàng: Chụp MRI CSTL có TVĐĐ (+) II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC - Tiêu chuẩn loại trừ:  BN phẫu thuật cột sống can thiệp đĩa đệm  TVĐĐ kèm lao, áp xe, ung thư di cột sống, vết thương cột sống  BN không hợp tác nghiên cứu ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả, cắt ngang - Quy trình nghiên cứu:  Thăm khám BN, thu thập số liệu nghiên cứu theo mẫu thống  MRI CSTL 1,5 T lấy xung T1, T2 bình diện: axial, sagital Hình ảnh thu thập khoa chẩn đốn hình ảnh BV108  Kết kiểm chứng đồng thuận BS chun khoa chẩn đốn hình ảnh/thần kinh  Sử lý số liệu máy tính, phần mềm SPSS 20.0 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC - Nội dung nghiên cứu:  Đặc điểm lâm sàng:  Tuổi, giới, HC cột sống HC rễ TK thắt lưng -  Đặc điểm MRI CSTL:  Các hình thái TVĐĐ, vị trí, di trú khối TV, liên quan TVĐĐ với PLL  Hiệu ứng TV: độ chèn ép rễ, hẹp ống sống TV  Thối hóa kèm: TH đĩa đệm, phình đĩa đệm, TH Modic  Dấu hiệu HIZ MRI CSTL  Tìm hiểu số mối liên quan lâm sàng, MRI CSTL MƠ HÌNH NGHIÊN CỨU Lâm sàng rõ TVĐĐ Lâm sàng không rõ TVĐĐ Chụp MRI CSTL có TVĐĐ ( n = 117 ) Khám xét lâm sàng Phân tích phim MRI theo phân loại ĐQHK Mối liên quan, kết luận SƠ LƯỢC MỘT SỐ THUẬT NGỮ PHÂN LOẠI CỦA HỘI ĐIỆN QUANG HOA KỲ VỀ BỆNH LÝ ĐĨA ĐỆM VÀ CỘT SỐNG  TVĐĐ: nhân nhầy ĐĐ xa khỏi giới hạn ĐĐ bình thường, < 50% chu vi ĐĐ  TVĐĐ gồm hình thái: • Lồi đĩa đệm (protrusion) • TVĐĐ thực thụ (extrusion) Bailey William Michael (2006), "A practical guide to the application of AJNR guidelines for nomenclature and classification of lumbar disc pathology in Magnetic Resonance Imaging (MRI)", Radiography 12, pp 175-182 Hình ảnh TVĐĐ phim MRI CSTL (n=230) TVĐĐ thực thụ Trung tâm Cạnh trung tâm Lỗ ghép Bên Ngoài lỗ ghép trái Cộng (1) Cộng (2) Cạnh trung tâm Lỗ ghép Bên Ngoài lỗ ghép phải Cộng (3) Cộng (4) P trái – phải Schmorl (6,9%) Cộng (5) Cộng (6) L1-L2 n1 (%) - L2-L3 n2 (%) - L3-L4 L4-L5 L5-S1 n (%) n4 (%) n5 (%) (0,9) 18 (7,8) 10 (4,3) (0,4) (0,4) 19 (8,3) 11 (4,8) 30 (13,1%) (0,4) (0,4) 11 (4,8) (1,3) (2,2) (0,4) (0,4) 16 (7,0) (1,3) 21 (9,1%) < 0,05 (0,9) (2,6) (1,7) (1,3) (0,4) (0,9%) (3,8%) (2,8%) 40 (17,4%) 15 (6,5%) TVĐĐ thực thụ = 70 /230 đĩa đệm TV (30,4%)  Tỷ lệ lồi/TV: 2,3/1 TVĐĐ sau chiếm 87,1% Hình ảnh TVĐĐ phim MRI CSTL (n = 230) TVĐĐ thực thụ Lên Di trú Xuống Cộng Mảnh rời Cộng Dưới Liên Ngang quan Xuyên với PLL Cộng L1-L2 n1 (%) - L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 n2 (%) n (%) n4 (%) n5 (%) (0,4) (0,9) (0,4) (0,4) 29 (12,6) (3,8) Thoát vị di trú 42 đĩa đệm (18,3%) (0,9) (2,5) TVĐĐ có mảnh rời đĩa đệm (3,5%) (0,4) (0,4) (3,8) (0,4) (0,9) 22 (9,6) 14 (6,1) Trước PLL: 11 (4,8%), ngang qua PLL: (0,9%), xuyên qua PLL vào ống sống 36 (15,7%)  Thể xuyên PLL: gặp loại mảnh rời di trú khoang nhện gây bệnh cảnh lâm sàng đột ngột, dễ thay đổi KQ phù hợp nhiều tác giả nước Hai ĐĐ L4-L5, L5-S1 lề CS, chịu tải lớn  TV phía sau ĐĐ yếu phía sau Hình ảnh thối hóa đĩa đệm CSTL (n=585) Thối hóa MRI Phình ĐĐ Cộng Khơng TH ĐĐ Có TH ĐĐ Cộng L1-L2 n1 (%) (1,0) L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 n2 (%) n (%) n4 (%) n5 (%) 51 (8,7) 82 (14,0) 99 (16,9) 82 (14,0) Phình ĐĐ (n = 323) (55,2%) (1,2) (0,3) (0,3) 110 (18,8) 115 (19,7) 117 (20,0) 117 (20,0) 115 (19,7) -Số ĐĐ thối hóa 574/ tổng 585 ĐĐ: 98,1% - Khơng có TH ĐĐ: 1,9%  Phình ĐĐ: dễ nhầm với TVĐĐ, dạng thối hóa cột sống  Thối hóa ĐĐ: Trần Trung (2007): 97,8-99,1%, Ngơ Tiến Tuấn (2010):100% Hình ảnh thối hóa Modic phim MRI CSTL Tỷ lệ BN có thối hóa Modic (n=117) Type I Type II Type III n 46 % 5,1 39,3 Cộng chung 52 (44,4%) Tỷ lệ thân đốt sống có thối hóa Modic (n= 117) Phân bố Type I Type II n L2 % 2,6 n L3 % 0,9 5,1 n 21 L4 % 2,6 17,9 n 36 L5 % 0,9 30,8 n 13 S1 % 0,9 11,1 n 79 Cộng % 5,1 67,5 n,% 85 (71,6%) Phân bố p 1-2 0,05 96 42 57 64 35 13 9 16 < 0,05 > 0,05 39 28 14 24 18 70 23 52 56 19 > 0,05 < 0,05 > 0,05 32 17 21 34 77 34 45 46 33 > 0,05 0,05  Có liên quan tổn thương rễ từ L3-S1 với hẹp ống sống tương ứng  khơng có liên quan TT rễ S2,3,4,5 với hẹp ống sống 13 Liên quan mức độ chèn ép rễ hẹp ống sống thắt lưng Mức độ hẹp ống sống L2L3 L3L4 L4L5 L5S1 Khơng Có p Khơng Có p Khơng Có p Khơng Có p L1-L2 Khơng 115 109 51 66 80 37 - Có - Mức độ chèn ép rễ thần kinh (n=117) L2-L3 L3-L4 L4-L5 Không Có Khơng Có Khơng Có 105 10 34 81 115 1 109 106 30 79 0,05 15 36 25 41 > 0,05 38 42 35 < 0,01 (*)  Có liên quan mức độ hẹp ống sống thắt lưng từ L3-L4 đến L5-S1 chèn ép rễ TK tương ứng, p< 0,01 14 Liên quan nhóm tuổi thối hóa đĩa đệm Mức độ thối hóa ĐĐ Khơng L1-L2 Có L2-L3 Khơng Có L3-L4 Khơng Có L4-L5 Khơng Có L5-S1 Khơng Có 20-29 4 5 Nhóm tuổi (n=117) 30-39 40-49 50-59 23 37 30 26 38 31 26 39 31 26 39 31 1 25 38 31 ≥ 60 16 16 16 16 16 P (ghép cặp) < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05  Có liên quan nhóm tuổi THĐĐ, nhóm 40-49 tuổi gặp cao nhất, nhóm gặp nhiều TVĐĐ, p< 0,05 15 Liên quan thối hóa Modic với TVĐĐ Thânđốt có thối hóa Modic L2 Modic Type II L3 L4 L5 S1 Không Có p Khơng Có p Khơng Có p Khơng Có p Khơng Có p Đĩa đệm vị L2-L3 L3-L4 L4-L5 Khơng Có Khơng Có Khơng Có 106 98 16 38 76 3 >0,05 103 96 15 39 72 1 >0,05 88 85 11 35 61 21 16 5 16 >0,05 77 70 11 29 52 32 31 11 25 >0,05 < 0,01 99 89 15 36 68 10 12 >0,05 L5-S1 Khơng Có 24 90 23 88 22 74 19 16 65 28 >0,05 20 84 < 0,01  Có liên quan TH Modic II thân đốt sống L5 S1 với TVĐĐ tương ứng L4L5, L5-S1, p< 0,01  Albert Hanne B (2007), Arana E (2011) thấy TH Modic liên quan đến TVĐĐ IV KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Đặc điểm lâm sàng hình ảnh TVĐĐ CSTL-  Hội chứng CSTL: chiếm 89,7% - 96,6 % đau TL chiếm tỷ lệ cao 96,6%  HC rễ TK thắt lưng - cùng: chiếm từ 75,2% - 98,3%, triệu chứng thường gặp: đau cạnh sống, đau dị cảm theo rễ thần kinh, DH Lasègue, điểm đau Valleix, DH chuông bấm HC đuôi ngựa gặp 10,3%  Hình ảnh MRI CSTL: chủ yếu gặp lồi khu trú: 99,4%, lồi ĐĐ nhiều TVĐĐ thực thụ (69,9% / 30,4%) Tỷ lệ lồi ĐĐ/ TVĐĐ = 2,3/1 • Tổn thương TV chủ yếu L4- L5 L5-S1: 80,8% Các ĐĐ lại: 19,2% TV bên trái cao phải: : (30,9% / 23,9%) Đa số TV sau: 87,1% • Schmorl: 6,9%, di trú: 18,3%, mảnh rời: 3,5%, xuyên PLL vào ống sống: 15,7% • Một số thối hóa gặp MRI CSTL:    • TH ĐĐ phổ biến: 98,1% Thối hóa Modic gặp 44,4% Type II : 39,3% , type I : 5,1%, không gặp type III HIZ thấy phim: 51,3%, chủ yếu L4-L5 ,L5-S1, axial/ sagital = 3/ Hẹp ống sống tỷ lệ cao: 85,5%, chủ yếu L4-L5, L5-S1gặp hẹp vừa trầm trọng • Chèn ép rễ chủ yếu: L4- L5 , L5-S1 (70,1%, 65,8%.) Một số mối liên quan lâm sàng MRI CSTL  Có liên quan TT rễ L3-S1 với hẹp ống sống tương ứng  Có liên quan nhóm tuổi THĐĐ  Có liên quan mức độ hẹp ống sống thắt lưng chèn ép rễ TK tương ứng từ L3-L4 đến L5-S1  Có liên quan TH Modic II thân đốt sống L5 S1 với TVĐĐ tương ứng L4-L5, L5-S1 KIẾN NGHỊ  Phân loại cho phép mơ tả rõ hình thái, vị trí, mức độ chèn ép rễ, hẹp ống sống dạng TH có liên quan đến TVĐĐ CSTL  Nên thống nhất, đồng thuận áp dụng phân loại vào LS NCKH dễ áp dụng, rõ ràng, cụ thể chi tiết tổn thương ... VÀ PHƯƠNG PHÁP NC - Nội dung nghiên cứu:  Đặc điểm lâm sàng:  Tuổi, giới, HC cột sống HC rễ TK thắt lưng -  Đặc điểm MRI CSTL:  Các hình thái TVĐĐ, vị trí, di trú khối TV, liên quan TVĐĐ với... sàng: Chụp MRI CSTL có TVĐĐ (+) II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC - Tiêu chuẩn loại trừ:  BN phẫu thuật cột sống can thiệp đĩa đệm  TVĐĐ kèm lao, áp xe, ung thư di cột sống, vết thương cột sống ... TVĐĐ Đặc điểm lâm sàng TVĐĐ CSTL TVĐĐ Các triệu chứng Số lượng Tỷ lệ % Hội chứng cột sống Đau thắt lưng 113 96,6 Đau liên quan đến học 112 95,7 Co cứng cạnh sống 109 93,2 Giảm chức vận động cột sống