thuc hanh dua vao bang chung

Vai trò của nghiên cứu và thực hành dựa vào bằng chứng GV: TS.. Thực hành dựa trên bằng chứng tt• Bằng chứng khoa học là những dữ liệu rút ra từ nghiên cứu đã qua thẩm đ

Vai trò của nghiên cứu

và thực hành dựa vào bằng chứng

GV: TS Đặng Trần Ngọc Thanh

MỤC TIÊU

• Phân biệt được “nghiên cứu ĐD” và

“thực hành dựa trên bằng chứng”

• Giới thiệu mô hình thực hành dựa

trên bằng chứng của Iowa

• “THỰC HÀNH DỰA VÀO BẰNG CHỨNG” hay

“NGHIÊN CỨU ĐIỀU DƯỠNG ”

Có sự khác biệt gì không?

So Sánh

• Nghiên cứu ĐD:

khám phá những hiện

tượng khoa học liên

quan đến nghề ĐD

• Thực hành ĐD dựa

trên bằng chứng: áp

dụng các khám phá

khoa học và các kiến thức tập hợp được từ nhiều nguồn khác

nhau vào trong thực hành LS của ĐD

Nghiên cứu ĐD và EBP có thể liên quan trực tiếp với nhau nhưng không phải là một.

Thực hành dựa vào bằng chứng

• Sử dụng các thông tin sẵn có tốt nhất để trả lời các câu hỏi trong thực hành LS góp phần cải

thiện chất lượng chăm sóc cho BN

• Sự tổng hợp:

– Kinh nghiệm, kỹ năng, kiến thức cá nhân trong thực hành LS– Bằng chứng khoa học sẵn có tốt nhất …khoa học sẵn có tốt nhất

– Mong muốn (lựa chọn) của BN

…vào trong thực hành vào trong thực hành

( Titler, Mentes, Rakel, Abbott, & Baumler, 1999)

Thực hành dựa trên bằng chứng (tt)

Theo Sackett & Haynes

mong muốn, văn hóa)

Bằng chứng khoa học

Thực hành dựa trên bằng chứng (tt)

• Bằng chứng khoa học là những dữ liệu rút

ra từ nghiên cứu đã qua thẩm định và

được công bố trên các tập san y học

chuyên môn (được nhiều người thừa nhận)

-Xuất hiện đầu tiên tại Mỹ trong thập niên 1900s

(Spring, 2007)

-TS Cochrane, nhà dịch tễ học đặt nền tảng cho EBP cuối thập niên 1900s (Bliss-Holtz, 2007).

- Tổ chức Cochrane: (www.cochrane.org)

- Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng [randomized clinical controlled trials (RCTs)] là tiêu

chuẩn vàng “golden standard” cung cấp dữ liệu ít

sai xót tốt nhất vào trong thực hành (Cochrane, 1972)

Thực hành dựa trên bằng chứng (tt)

Cochrane Collaboration

http://www.cochrane.org

• 1990s tại Mỹ, chính quyền liên bang thành lập

“Cơ quan chính sách và nghiên cứu chăm sóc y

tế” [Agency for Health Care Policy and Research

(AHCPR)] tra cứu y văn và phát triển các hướng

www.ahcpr.gov hay http://www.guidelines.gov

Thực hành dựa trên bằng chứng (tt)

http://www.guideline.gov/

Tổ chức ĐD hỗ trợ EBP

Am Assoc of Critical Care Nurses

Cung cấp bằng chứng nhằm đảm đảo thực hành chăm sóc

an toàn

 Venous Thromboembolism Prevention (Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch)

 Oral Care in the Critically Ill (Chăm sóc răng miệng ở BN bị ốm nặng)

 Noninvasive BP Monitoring (Theo dõi HA không xâm lấn)

 Verification of Feeding Tube Placement(Xác định vị trí ống cho ăn)

 Ventilator Associated Pneumonia (Viêm phổi liên quan đến máy thở)

• Published since 2005

• Available free on AACN website

• Include ppt presentations and audit tools

Oncology Nursing Society

• EBP Resource Center

• http://onsopcontent.ons.org/toolkits/evidence/

• Also provides topical toolkits, on specific topics, plus:

• How To Find The Evidence

• How To Critique Evidence

• How To Develop An Evidence Based Presentation

• Evidence Based Practice Education Guidelines

• Evidence on Clinical Topics

• How to Change Practice

• Levels of Evidence Table

Sigma Theta Tau EBP Initiatives

• Online Resources

– NKI http://www.nursingknowledge.org > 200 resources for EBP – some free, some for purchase

Journals Supporting EBP

– Evidence-Based Nursing

– Online Journal of Clinical Innovations

– WorldViews on Evidence-Based Nursing

– The Online Journal of Knowledge Synthesis for Nursing – (archived, no longer being published)

• Trong ĐD, EBP còn mới mẻ, còn nhiều tranh cải

về mô hình (Mantzoukas, 2007) và các loại bằng chứng (Rolfe & Gardner, 2006)

• Taylor và Allen (2007): nghề ĐD lấy BN làm

tiêu điểm để CS và sự cần thiết phải vận dụng những bằng chứng vào trong thực hành để đảm bảo hiệu quả cho BN

• Brancato (2006): nếu bằng chứng không được vận dụng vào trong thực hành, kỹỹ̃ thuật CS trở nên lạc hậu và gây ra những bất lợi cho BN

Thực hành dựa trên bằng chứng (tt)

Những câu hỏi được đặt ra…

• Bao nhiêu kiến thức và thực hành điều dưỡng của bạn hiện nay dựa vào bằng chứng?

• Những kiến thức và thực hành nào không còn phù hợp và cần thay đổi?

• Các kỹ thuật nào bạn nghi ngờ về độ tin cậy và cần phải nghiên cứu thêm?

• Quản lý đau mãn tính bằng cách sử dụng âm nhạc

• Thuốc gây tê được sử dụng để cắt bao quy đầu

• Đánh giá đau ở trẻ sơ sinh

• Đau lúc sanh và phương pháp ngâm mình trong nước

• ……

(Simko, 2005)

Các ví dụ về EBP (Quản lý triệu chứng)

• Hút đàm nhớt nội khí quản và tác dụng của nước muối

sinh lý

• Các phương pháp để xác định vị trí đặt ống mũi dạ dày

• Tác dụng lâm sàng của băng gạc trong việc CS vết thương

• Cách tốt nhất để rửa tay trên lâm sàng là gì?

• Đo glucose máu ở vị trí nào là chính xác và hiệu quả

• Hiệu quả của nước muối SL so với heparin trong việc duy trì các đường truyền ngọai vi liên tục ở trẻ em

• Thời gian thay túi nước tiểu ở BN có thông tiểu lưu

• Thời gian rút ống dẫn lưu và tần suất NTT

Các ví dụ về EBP (qui trình)

(Simko, 2005)

• Tư vấn phụ nữ sau sinh tập thể dục

• Điều trị mất nước nhẹ ở trẻ em bằng liệu pháp

hydrat hóa bằng đường miệng

• Liệu cha mẹ của 1 đứa trẻ có nên có mặt khi

NVYT tiến hành cấp cứu hồi sức cho be?

• Rách da ở người cao tuổi và cách chăm sóc tốt

nhất cho họ

• Chăm sóc Kangaroo cho trẻ sơ sinh non và bệnh

• Cách để giảm tình trạng quá đông tại phòng cấp cứu …

Các ví dụ về EBP (Can thiệp ĐD)

(Simko, 2005)

Tại sao phải sử dụng EBP?

• Cải tiến chất lượng chăm sóc cho BN/gia đình

• Làm tăng sự hài lòng của BN/ gia đình BN

• Tránh khỏi những thủ tục/qui trình không cần thiết

• Giảm bớt các biến chứng cho BN

• Giảm bớt chi phí điều trị

• Làm nổi bật sự cần thiết chuyển thực hành

ĐD dựa trên thói quen và truyền thống sang

thực hành dựa trên bằng chứng và nghiên cứu

Quy tr×nh qu¶n lý?

Quy tr×nh trî

gióp?

Nguyễn Bích Lưu, Bộ Y tế 29

ACT

Act to stand ardi ze

So sánh

Sử dụng KQNC

Kết quả các cải tiến, sáng kiến, can thiệp trên LS

Đánh giá kết quả : bằng chứng NC tốt nhất

Nỗ lực sử dụng kết quả của NC vào thực hành

Thực hành EBP

Tìm kiếm các bằng chứng để trả lời các vấn

đề trên LS

Đánh giá/tổng hợp các bằng chứng khác (kinh nghiệmLS, mong đợi của

BN, bài báo tổng hợp…)

Nỗ lực thực hành dựa vào những bằng chứng tốt nhất

Năm bước thực hành dựa vào

bằng chứng

1: Phát hiện tình huống/vấn đề và chuyển thành câu hỏi LS có thể trả lời được

2: Tìm kiếm bằng chứng “tốt nhất”

3: Đánh giá nghiêm túc những kết quả nghiên cứu

4: Tích hợp bằng chứng với kiến thức và kinh nghiệm lâm sàng và các ưu tiên của người bệnh để áp dụng giải quyết tình huống đó

5: Đánh giá hiệu quả việc dùng bằng chứng

Các mô hình EBP

• Stetler Model (Stetler, 2001)

• Iowa Model of Evidence Based Practice (Titler and colleque, 2001)

A model of change to EBP (Rosswurm & Larrabee, 1999)

Mô hình Iowa

• Triển khai thành công từ năm 1994

• Đưa kết quả nghiên cứu vào thực hành để nâng cao chất lượng chăm sóc

• Sử dụng một phương pháp làm việc theo nhóm đa ngành

• Sử dụng thông tin phản hồi

• Dể hiểu

EBP: Mô hình Iowa (tt)

• Bước 1: Đặt ra 1 câu hỏi về thực hành trên lâm sàng

Đối với trẻ em bị suyễn, việc dùng thuốc dãn phế quản dưới dạng bơm hít định chuẩn có cắt được cơn hen suyễn cho BN so với dạng khí dung nebulizer?

• BN/Dân số: Trẻ bị suyễn

• Can thiệp: thuốc dãn phế quản dưới dạng

bơm hít định chuẩn

• So sánh: khí dung nebulizer

• Kết quả: cắt được cơn hen suyễn

(Nguồn: Tăng Chí thượng Ứng dụng y học

chứng cớ vào bệnh viện.)

EBP: Mô hình Iowa (tt)

• Bước 2: Xây dựng nhóm

Bước 3: Đi tìm bằng chứng

• Kết quả từ các nghiên cứu

can thiệp ngẫu nhiên có đối

chứng (RCT)

• Kết quả từ các nghiên cứu

can thiệp không ngẫu nhiên

có/không đối chứng

(quasi-experimental studies)

• Nghiên cứu đơn lẻ, bệnh

chứng

• Các ý kiến đóng góp và phản

hồi của BN/gia đình

• Ý kiến của các chuyên gia/các

ĐD có nhiều KNLS

• Các bài báo tổng hợp kết quả các nghiên cứu can thiệp RCTs (meta-analysis)

• Tổng quan y văn có hệ thống (Systematic reviews)

• Các tiêu chuẩn thực hành tại

địa phương, VN, hoặc quốc tế

Các dạng bằng chứng…

Chất lượng của bằng chứng

Levels of Evidence

• Level I: Systematic reviews (integrative/meta-analyses/clinical practice

guidelines based on systematic reviews) [ tổng quan có hệ thống ]

• Level II: Single experimental study [RCTs] (1 NC thực nghiệm/can thiệp ngẫu nhiên đối chứng )

• Level III: Quasi-experimental studies (NC can thiệp không đối chứng )

• Level IV: Non-experimental studies (Không phải NC can thiệp )

• Level V: Care report/program evaluation/narrative literature reviews

( bài báo cáo, tổng quan tài liệu )

• Level VI: Opinions of respected authorities/ consensus panels (ý kiến chuyên gia )

Câu hỏi

Bằng chứng từ nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng

ngẫu nhiên đối chứng có mức độ tin cậy (mạnh)

A Thấp hơn bằng chứng từ nghiên cứu đơn lẻ

B Thấp hơn ý kiến chuyên gia

C Cao nhất so với các bằng chứng từ các loại nghiên cứu khác

D Thấp nhất so với các bằng chứng từ các loại nghiên cứu khá

• Bước 4: Bằng chứng có đầy đủ và phù hợp để thay đổi

trong thực hành không

– Nhất quán của kết quả nghiên cứu

– Các loại và chất lượng của các nghiên cứu

– Phù hợp lâm sàng

EBP: Mô hình Iowa (tt)

• Đánh giá:

• - Validity |(độ chính xác): dữ liệu phán ảnh chính xác cái chúng ta muốn đo lường

• - Reliability (độ tin cậy): nếu lặp lại đo

lường có cho ra cùng kết quả không?

• - Importance(tầm quan trọng)

Bước 4 (tt): Nếu có :

– Lựa chọn kết quả cần đo lường (Select Outcomes)

– Thu thập số liệu trước khi tiến hành sự thay đổi

(Collect baseline data)

– Xây dựng qui trình/hướng dẫn EBP

– Triển khai thực hiện trên các đơn vị thí điểm

– Đánh giá hiệu quả

EBP: Mô hình Iowa (tt)

• Bước 5: Áp dụng sự thay đổi trong thực hành

(Institute Change in Practice)

Nên ghi nhớ…

– Quyết định để tiến hành phải dựa vào kết quả– Yêu cầu các biện pháp khác nhau để điều tra

EBP: Mô hình Iowa (tt)

Bước 6: Đánh giá sự thay đổi trong thực hành

(Evaluate the Practice Change)

– Sự thay đổi có tiến triển tốt?( Is it working?) – Kết quả là gì? (What are the outcomes?)

– Xây dựng tiêu chuẩn và tần xuất để thu thâpp̣

dữ liệu (Establish data collection criteria and

frequency)

– Thông tin phản hồi cho người dùng (Feedback

for users)

– Sửa đổi cho phù hợp (Modify as appropriate)

EBP: Mô hình Iowa (tt)

• Bước 7: Chia sẽ thông tin (Dissemination

the Information) -Publish-Publish!!!

– Để người khác biết được kết quả của bạn

và mở rộng phạm vi thực hành (Let

others know of your findings and expand the scope)

EBP: Mô hình Iowa (tt)

Problem Focused Triggers Knowledge Focused Triggers

Priority for Organization

Assemble Relevant Research & Related Literature

Critique and Synthesize Research for Use in Practice

Sufficient Research?

Pilot Change in

Types of Evidence

Conduct Research

Should we Adopt this change into practice?

Results

• Bằng chứng có đầy đủ và phù hợp để thay đổi trong thực hành không?

• Chuyện gì xảy ra nếu câu trả lời là: “Không”

• Liệu chúng ta có nên tiến hành các nghiên cứu hay không?

• EBP có thể hướng tới NC

EBP: Mô hình Iowa (tt)

Kỹ năng cần thiết trong EBP

• Phân tích vấn đề

• Tra cứu y văn

• Phân tích và đánh giá giá trị của các nghiên cứu

• Có Có khả năng để tổng hợp để tổng hợp thông tin

• Kỹ năng ra quyết định

• Vận dụng các kiến thức và kỹ năng vào thực hànhVận dụng các kiến thức và k

Các rào cản trong EBP

(Parahoo, 2000)

• Thiếu thời gian

• Thiếu kinh phí

nghiệp (Lack of support from nursing colleagues)

(low moral)

( lack of resources)

lập/làm việc theo những cách riêng của họ

cách riêng của họ

Tài liệu tham khảo

• Chương trình lãnh đạo để thay đổi của hội điều dưỡng quốc tế

• Burns, N., & Grove, S K (2005) The practice of nursing research: Con duct,

critique, & utilization (4th ed.) Philadelphia: Saunders

• Bliss-Holtz, J (2007) Evidence-based practice: A primer for action Issues in

Comprehensive Pediatric Nursing, 30, 165-182.

• Cochrane, A (1972) Effectiveness and efficiency: Random reflections on health

services London: Royal Society of Medicine Press.

• Frame, K., & Kelly, L (2003) Reading Nursing Research: Easy as ABCD The Journal of School Nursing, 19, 326-329.

• Meleis,A.I (1989) International research: a need or a luxury? Nursing outlook, 37(3):138-42

• Mantzoukas, S (2007) The evidence-based practice ideologies Nursing

Philosophy, 8, 244-255.

• Parahoo A K (2000) Barriers to, and facilitators of, research utilization among

nurses in Northern Ireland Journal of Advanced Nursing 31, 1, 89-98

• Rolfe, G., & Gardner, L (2006) Towards a geology of evidence based practice—a

discussion paper International Journal of Nursing Studies, 43, 903-913.

• Rutledge, D N (2005) Resources for Assisting Nurses to Use Evidence as a Basis

for Home Care Nursing Practice Home Health Care Management & Practice, 17,

273-280

• Rosswurm and Larrabee (1999) Implementing Evidence-Based Nursing Practice: Conceptual Model for Translating Evidence Into Clinical

Practice http://www.medscape.com/viewarticle/514532_5

• Simko, L C (2005) Evidence Based Practice: A Nursing Research

Assignment Home Health Care Management Practice, 17, 281-285

• Spring, B (2007) Evidence-based practice in clinical psychology: What

it is, why it matters; what you need to know Journal of Clinical

Psychology, 63, 611-631

• Stetler, C (2001) Updating the Stetler model of research utilization to

facilitate evidence-based practice Nursing Outlook, 49(6), 272–279.

• Taylor, S., & Allen, D (2007) Visions of evidence-based nursing

practice Nurse Researcher, 15, 78-83.

• Titler, M., Mentes, J., Rakel, B., Abbott, L., and Baumler, S (1999) From Book to Beside: Putting Evidence to Use in the Care of the

Elderly Journal on Quality Improvement, 25(10): 545-556

• Titler, M G., et al (2001) The Iowa model of evidence-based practice

to promote quality care Critical Care Nursing Clinics of North

America, 13(4), 497–509.

Tài liệu tham khảo (tt)

“Doing things the way that they’ve always been done is no longer acceptable”