VAI TRÒ THỰC HA NH DUA VAO BANG CHUNG

Nghiên cứu điều dưỡng nhằm thay đổi phương pháp chăm sóc, kỹ thuật chăm sóc, cách tiếp cận người bệnh và cộng đồng… Những điều này chỉ có được từ kết quả nghiên cứu khoa học thông qua nh

VAI TRÒ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

VÀ THỰC HÀNH DỰA VÀO BẰNG CHỨNG MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học bài này học viên có khả năng:

1 Trình bày định nghĩa về nghiên cứu khoa học

2 Nêu được vai trò nghiên cứu Điều dưỡng

3 Kể được các giải pháp tăng cường nghiên cứu Điều dưỡng

4 Trình bày được khái niệm và các đặc trưng của thực hành dựa vào bằng chứng

5 Trình bày quy trình các bước và phương thức áp dụng TH dựa trên bằng chứng

NỘI DUNG

I KHÁI NIỆM VỀ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ NGHIÊN CỨU ĐIỀU DƯỠNG

1 Nghiên cứu khoa học

1.1 Định nghĩa

Có nhiều định nghĩa về nghiên cứu khoa học được trình bày ở các sách khác nhau như bách khoa toàn thư, từ điển và trong các sách chuyên đề về nghiên cứu Những định nghĩa có thể có sự khác biệt về câu từ, nhưng đều có ý nghĩa tương tự Bách khoa toàn thư trực tuyến Wikipedia định nghĩa nghiên cứu trong các từ sau: nghiên cứu là tìm kiếm kiến thức, hoặc là bất kỳ một điều tra có hệ thống, với một tinh thần cởi mở Nghiên cứu

là quá trình thu thập thông tin có hệ thống và phân tích thông tin để tăng cường sự hiểu biết của chúng ta về hiện tượng/vấn đề được nghiên cứu Đây là chức năng của nhà nghiên cứu để đóng góp vào sự hiểu biết về hiện tượng này và truyền đạt sự hiểu biết đó đến những người khác

Các mục tiêu chung của nghiên cứu là: (i) Quan sát và Mô tả; (ii) Dự đoán; (iii) xác định các nguyên nhân; và (iv) Giải thích

1.2 Đặc điểm của nghiên cứu khoa học

- Có tính thông tin và bao giờ cũng hướng tới cái mới

- Có tính tin cậy cao: lặp lại được những kết quả đúng như đã công bố

- Có tính giá trị

- Có tính chính xác

- Có độ tín nhiệm

- Có tính khái quát

2 Vai trò của nghiên cứu điều dưỡng

Nghiên cứu điều dưỡng là một bộ phận của nghiên cứu y học Mục đích nghiên cứu điều dưỡng nhằm sàng lọc, phát triển và mở rộng kiến thức nghề nghiệp và dựa vào các bằng chứng tin cậy để cải tiến thực hành điều dưỡng Nghiên cứu điều dưỡng là môn

học về các phương pháp quan sát, can thiệp, diễn giải những hiện tượng, sự vật và hành

vi liên quan tới chăm sóc điều dưỡng và trình bày kết quả một cách khách quan, chính xác và hệ thống

Nghiên cứu điều dưỡng có tầm quan trọng rất lớn trong nâng cao chất lượng dịch

vụ chăm sóc và phát triển nghề nghiệp, cụ thể là:

2.1 Tạo ra kiến thức mới

Cũng như NCKH nói chung, nghiên cứu điều dưỡng cũng hướng đến tìm ra những kiến thức, hiểu biết mới trong chăm sóc người bệnh nhất là khi chưa có nhiều nghiên cứu trong lĩnh vực này, trong khi nhiều công nghệ mới đang được áp dụng trong y tế Nghiên cứu điều dưỡng nhằm thay đổi phương pháp chăm sóc, kỹ thuật chăm sóc, cách tiếp cận người bệnh và cộng đồng… Những điều này chỉ có được từ kết quả nghiên cứu khoa học thông qua những bằng chứng và phát minh khoa học

2.2 Nâng cao chất lượng chăm sóc, an toàn người bệnh và t ăng cường hiệu quả chi phí trong lĩnh vực chăm sóc

Nghiên cứu điều dưỡng cũng là phương pháp biến quá trình đào tạo thành quá trình tự đào tạo, đặc biệt sử dụng cho thực hành dựa vào bằng chứng Kết quả nghiên cứu điều dưỡng là những bằng chứng giúp cho các điều dưỡng viên thực hành chăm sóc an toàn, hiệu quả Nghiên cứu điều dưỡng cung cấp bằng chứng để nhà quản lý điều dưỡng đưa ra các chính sách, qui định phù hợp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc và đảm bảo

an toàn cho các dịch vụ chăm sóc

Kết quả từ nhiều công trình nghiên cứu điều dưỡng đã cho thấy bằng những can thiệp trong quản lý điều dưỡng và trong thực hành chăm sóc điều dưỡng đã mang lại những hiệu quả trong quản lý như sử dụng nguồn lực hợp lý và hiệu quả hơn và trong chăm sóc người bệnh như: giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng người bệnh nhanh hồi phục, rút ngắn thời gian nằm viện…thông qua đó đã giảm chi phí trong lĩnh vực chăm sóc người bệnh và làm cho các nguồn lực của bệnh viện được sử dụng một cách hiệu quả nhất

2.3 Khẳng định giá trị vị thế và uy tín nghề nghiệp

Theo quan niệm mới điều dưỡng là một ngành khoa học, ngày nay trên thế giới đã

có nhiều điều dưỡng có trình độ tiến sỹ và được phong hàm giáo sư Ở những nước này người điều dưỡng, hộ sinh thực hiện nghiên cứu khoa học là một chuyện tất nhiên Tại Việt Nam ngành điều dưỡng còn non trẻ so với thế giới, đối tượng điều dưỡng có trình độ đại học và sau đại học còn rất ít vì vậy người điều dưỡng cần phải tăng cường thực hiện nghiên cứu khoa học điều dưỡng để phát triển kiến thức nghề nghiệp, đồng thời chứng tỏ

sự đóng góp của mình sẽ tạo ra sự khác biệt trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân Như vậy, nghiên cứu điều dưỡng không những góp phần tăng cường uy tín nghề nghiệp mà còn làm cho xã hội đánh giá đúng mức giá trị của các dịch vụ chăm sóc và vị thế của người điều dưỡng

3 Các giải pháp tăng cường nghiên cứu điều dưỡng

Để tăng cường nghiên cứu điều dưỡng, cần thực hiện các giải pháp như sau:

3.1 Đào tạo về phương pháp nghiên cứu điều dưỡng

Cũng như cán bộ của những ngành nghề khác khi làm nghiên cứu khoa học họ đã được trang bị kiến thức, phương pháp luận về nghiên cứu khoa học, vì vậy để người điều dưỡng tự tin thực hiện nghiên cứu khoa học thì cần đào tạo để tạo khả năng nghiên cứu Hiện nay, các chương trình đào tạo điều dưỡng cao đẳng và đại học đều đã được bổ sung thêm học phần Nghiên cứu điều dưỡng Ngoài ra, các lớp học ngắn hạn về phương pháp nghiên cứu điều dưỡng do Hội điều dưỡng Việt Nam, các Sở Y tế và các bệnh viện

tổ chức chắc chắn sẽ không chỉ tạo năng lực nghiên cứu mà còn thúc đẩy điều dưỡng bắt tay vào làm nghiên cứu

3.2 Tăng cường thực hành dựa vào bằng chứng (Evidence Based Practice)

Thực hành y học dựa vào bằng chứng chẳng những mang lại lợi ích, hiệu quả trong điều trị, chăm sóc người bệnh, không những vậy thực hành dựa vào bằng chứng còn làm cho người thực hành nhận thấy tầm quan trọng, ý nghĩa của nghiên cứu khoa học để cung cấp bằng chứng cho cải thiện thực hành điều dưỡng lâm sàng từ đó sẽ hăng hái hơn, có động lực rõ rệt hơn để thực hiện nghiên cứu khoa học

3.3 Tăng cường phổ biến kết quả nghiên cứu

Kinh nghiệm của một số địa phương của Việt Nam cho thấy tăng cường phổ biến kết quả nghiên cứu là một hình thức tốt để khuyến khích người điều dưỡng tham gia nghiên cứu khoa học Việc sử dụng các kênh thông tin như: nội san, tạp chí chuyên ngành, Internet, Website là các phương tiện truyền thông rất có hiệu quả để tăng cường phổ biến và sử dụng kết quả nghiên cứu một cách nhanh chóng và rộng rãi Ngoài ra, tổ chức các Hội nghị nghiên cứu khoa học điều dưỡng ở các cấp là một giải pháp quan trọng không những để phổ biến các kết quả nghiên cứu, khuyến khích áp dụng các kết quả nghiên cứu vào thực hành mà còn là một diễn dàn để người điều dưỡng có cơ hội trao đổi, chia sẻ và học tập kinh nghiệm về nghiên cứu khoa học và đây cũng là biện pháp tạo động cơ, khuyến khích người điều dưỡng tích cực hơn trong nghiên cứu khoa học

II ĐẠI CƯƠNG VỀ Y HỌC DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG

Trong lịch sử y học hiện đại đã có quá nhiều trường hợp sai lầm vì điều trị không dựa vào bằng chứng khoa học Gần đây chúng ta sững sờ trước kết quả nghiên cứu lâm sàng cho thấy thuốc CEPT làm tăng HDL (một loại “cholesterol lành”) đáng lẽ giảm nguy cơ tử vong, nhưng trong thực tế thuốc này chẳng những làm tăng huyết áp mà còn tăng nguy cơ tử vong, hoàn toàn trái ngược lại những gì người ta “tin” trước đây, và kết quả này buộc các nhà nghiên cứu phải lập tức ngưng công trình nghiên cứu

Ví dụ trên đây chỉ là một trong những ví dụ về sự thất bại trong điều trị nếu như chỉ thuần túy dựa vào hoặc là kinh nghiệm hoặc kiến thức vì: Kiến thức lạc hậu nhanh; Kinh nghiệm thì không đáng tin cậy, dựa vào cá nhân, rất nhiều nhưng không đầy đủ, không hệ thống và cũng lạc hậu nhanh

Vì vậy Mary Ann Remshardt đã viết trên tạp chí Nghiên cứu điều dưỡng và Thực hành dựa vào bằng chứng như sau: “ Cải tiến sự chăm sóc khách hàng là lý do chính để tiến hành nghiên cứu điều dưỡng Những can thiệp điều dưỡng phải được hỗ trợ bởi

những thông tin chuẩn xác Triết lý hiện nay trong điều dưỡng và chăm sóc sức khỏe là những người hành nghề phải sử dụng bằng chứng nghiên cứu khi ra quyết định chăm sóc, điều trị cho người bệnh trên lâm sàng Quyết định chăm sóc sức khỏe chỉ có thể là hợp lý khi dựa trên hoặc là số liệu nghiên cứu cơ sở hoặc sự xem xét các tài liệu một cách hệ thống hoặc là cả hai”

Điều này cho thấy tầm quan trọng và nghĩa to lớn của thực hành y học dựa vào bằng chứng Thuật ngữ y học dựa trên bằng chứng đã được Gordon Guyatt của đại học McMaster (Canada) sử dụng vào những năm 90 của thế kỷ XX Thuật ngữ này đến nay

đã trở nên phổ biến nhất là ở các nước phát triển

1 Khái niệm về thực hành y học dựa vào bằng chứng

Thực hành y học dựa vào bằng chứng là một hướng mới của y học do các bác sĩ ở Canada khởi xướng vào thập niên 90 của thế kỷ trước Thực hành y học dựa vào bằng chứng được hiểu là thực hành dựa trên chứng cứ chứ không chỉ thuần túy dựa vào lý thuyết và kinh nghiệm trong đó các quyết định lâm sàng phải dựa trên bằng chứng

Vậy thế nào là bằng chứng? Theo nghĩa trong từ điển Bách khoa toàn thư trực tuyến Wikipedia thì bằng chứng là:

- Cơ sở để tin tưởng

- Thực tế hoặc có giấy tờ xác nhận, kết luận

- Thông tin (từ cá nhân, từ tài liệu) hướng tới hình thành một sự thật

- Dùng để chỉ thị, làm chứng

Một nguyên tắc cơ bản để được gọi là bằng chứng là dù bằng chứng thu được bằng cách nào đi chăng nữa thì cũng phải có thể quan sát độc lập được và kiểm định được

Vậy thế nào là bằng chứng khoa học? Bằng chứng khoa học là những dữ liệu rút

ra từ những nghiên cứu đã qua thẩm định và được công bố trên các tập san y học chuyên môn (được nhiều người thừa nhận) Bằng chứng khoa học cũng được phân loại theo mức

độ tin cậy từ cao đến thấp như sau:

- Bằng chứng từ nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng

- Bằng chứng từ nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

- Bằng chứng từ nghiên cứu từ tổng quan y văn có hệ thống

- Bằng chứng từ nghiên cứu bệnh chứng

- Bằng chứng từ nghiên cứu đơn lẻ

- Bằng chứng từ nghiên cứu trên súc vật

- Bằng chứng từ nghiên cứu lâm sàng không hệ thống

Thực hành y học dựa trên bằng chứng đòi hỏi sự tích hợp của chứng cứ tốt nhất từ các nghiên cứu khoa học với kinh nghiệm lâm sàng của chúng ta vào tình huống cụ thể của người bệnh Theo David Sackett thì Y học dựa trên bằng chứng là: “Thực hành dựa vào bằng chứng là một phương pháp thực hành dựa vào phối hợp kĩ năng lâm sàng với bằng chứng khoa học nhằm đem lại lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân"

Trong thực hành y học hiện tại và quá khứ, các quyết định lâm sàng đưa ra hoàn toàn do bác sĩ, điều dưỡng quyết định Trong thực hành y học dựa trên bằng chứng, tất cả các quyết định can thiệp lâm sàng phải dựa vào 3 yếu tố là kinh nghiệm và kiến thức của

người hành nghề và bằng chứng trong y văn cùng với sự lựa chọn của người bệnh như được minh họa ở Sơ đồ 1

Sơ đồ 1: Các thành tố của thực hành y học dựa vào bằng chứng (Theo Sackett D, Haynes

RB, et al)

Với sơ đồ này chúng ta có thể hiểu thực hành y học dựa vào bằng chứng là: vận dụng một cách thận trọng, chính xác và rõ ràng tất cả các dữ liệu nghiên cứu tốt nhất thu được hiện có, kết hợp với kinh nghiệm và kiến thức của thầy thuốc, cùng với tham khảo nguyện vọng và yêu cầu của người bệnh để đưa ra biện pháp điều trị hữu hiệu cho từng người bệnh cụ thể thông qua việc chuyển nhu cầu thông tin/sự hiểu biết của chúng ta thành câu hỏi có thể trả lời được và sau đó đi tìm những thông tin tốt nhất để trả lời cho câu hỏi đó”

2 L‎ý do thực hành y học dựa vào bằng chứng

Chúng ta phải thực hành y học dựa vào bằng chứng vì những lý do sau đây:

- Chi phí công và tư cho y tế ngày càng tăng trên toàn cầu làm cho chính phủ của các quốc gia cần bảo đảm chắc chắn rằng chi phí cho CSSK đạt được mục tiêu cung cấp dịch vụ y tế hiệu quả với những kết quả đầu ra tích cực cho công chúng và tiết kiệm chi phí

- Số lượng tài liệu liên quan đến CSSK đang tăng lên theo cấp số nhân

- Quyết định chăm sóc sức khỏe chuyển qua người chi trả

- Trách nhiệm của người làm chuyên môn tăng lên

- Thay đổi sự kỳ vọng của công chúng: người dân quan tâm đến chất lượng dịch

vụ hơn, người dân hiểu biết hơn và cũng khắt khe hơn (nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhiều hơn và yêu cầu cũng cao hơn)

- Sự tin tưởng rằng áp dụng kết quả nghiên cứu có chất lượng tốt sẽ cải thiện kết quả cho người bệnh do vậy đó là điều quan trọng với chất lượng chăm sóc người bệnh

3 Các đặc điểm của thực hành y học dựa vào bằng chứng

Thực hành y học dựa vào bằng chứng có những đặc điểm sau:

- Thực hành lấy người bệnh làm trung tâm

- Kết quả điều trị và chăm sóc ngày càng tốt hơn

- Quan tâm đến chi phí-hiệu quả

Bằng chứng

(Y văn và

Thày thuốc

(Kiến thức, kinh nghiệm,

kỹ năng, chi phí,

y đức)

Người bệnh (Kinh nghiệm, mong muốn, văn hóa,

giá trị cá nhân)

- Người hành nghề chăm sóc sức khỏe phải không ngừng cập nhật kiến thức và thông tin y học mới để lựa chọn được giải pháp tối ưu nhằm giải quyết một vấn đề sức khỏe cho người bệnh

- Người hành nghề chăm sóc sức khỏe không những chỉ cập nhật thông tin y học

mà còn phải biết đánh giá cặn kẽ nguồn gốc, chất lượng giá trị của nguồn thông tin

- Quan hệ thầy thuốc – người bệnh được coi là mối quan hệ giữa khách hàng và người cung cấp dịch vụ Người thấy thuốc có trách nhiệm cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh trạng của người bệnh, thông tin đầy cho người bệnh về những phương pháp, kế hoạch điều trị, chăm sóc và giải thích cặn kẽ mọi câu hỏi, mọi thắc mắc cho người bệnh Người bệnh là người quyết định lựa chọn loại dịch vụ nào để sử dụng

- Vai trò của người bệnh thay đổi: từ vai trò bị động áp dụng các phương pháp chẩn đoán, điều trị và chăm sóc của thầy thuốc sang người đóng vai trò chủ động hợp tác với thầy thuốc trong sự lựa chọc các phương pháp trị liệu và chăm sóc Người bệnh có quyền quyết định, nhất là trong một tình huống có nhiều giải pháp mà người đưa ra giải pháp cũng không thể cho một đáp số tối ưu

4 Quy trình thực hành dựa trên bằng chứng

Thực hành dựa vào bằng chứng gồm 5 bước sau:

- Bước 1: Phát hiện tình huống/vấn đề và chuyển thành câu hỏi có thể trả lời được

- Bước 2: Tìm kiếm bằng chứng “tốt nhất”

- Bước 3: Đánh giá nghiêm túc những kết quả nghiên cứu được lựa chọn

- Bước 4: Tích hợp bằng chứng với kiến thức và kinh nghiệm lâm sàng và các ưu tiên của người bệnh để áp dụng giải quyết tình huống đó

- Bước 5: Đánh giá hiệu quả việc dùng bằng chứng về việc tiến hành các bước từ 1 đến 4 để cải thiện cho lần sau

Lưu ý: diễn dịch một vấn đề lâm sàng thành một câu hỏi có thể trả lời được là một việc làm hết sức quan trọng và là vấn đề mấu chốt trong quy trình thực hành dựa vào bằng chứng Những câu hỏi tốt nên có 4 phần (PICO):

- Người bệnh (Patient): là ai?, bị bệnh gì?

- Can thiệp (Intervention): dùng thuốc, phương pháp chăm sóc, xét nghiệm, có yếu

tố nguy cơ, v.v…

- So sánh (Comparison): So sánh với phương pháp khác

- Kết quả đầu ra (Outcome): chỉ số lâm sàng, thời gian nằm viện…

5 Áp dụng thực hành y học dựa vào bằng chứng

Có ba kiểu áp dụng y học dựa trên bằng chứng vào lâm sàng

- Kiểu “làm” (“doing” mode) nghĩa là thực hiện ít nhất 4 bước từ 1-4, ví dụ khi gặp một tình huống, chúng ta cần những chứng cứ mới nhất và phải rất chắc chắn về những gì chúng ta làm, do đó chúng ta sẽ đầu tư thời gian tìm kiếm tài liệu (bước 2) và đánh giá giá trị của tài liệu (bước 3) để có thể áp dụng chắc chắn vào lâm sàng (bước 4)

- Kiểu “dùng” (“using mode) nghĩa là chúng ta chỉ sử dụng những nguồn tài liệu

đã được đánh giá (bỏ qua bước 2,3), chúng ta sẽ áp dụng những kiến thức đã được đánh giá là có giá trị để tiết kiệm thời gian (do đó chúng ta bỏ qua bước 2,3)

- Kiểu “lặp lại” (Iterated mode) nghĩa là chỉ lặp lại ý kiến của những người đi trước có kinh nghiệm Chúng ta thường hỏi ý kiến những chuyên gia của các chuyên khoa liên quan mà không mảy may thắc mắc nguồn gốc của thông tin họ có được (trích dẫn từ đâu? Nguồn trích dẫn có giá trị không?) Kiểu “lặp lại” này rất hay xảy ra tại bệnh viện hiện nay

6 Những khó khăn khi thực hiện thực hành y học dựa vào bằng chứng

Ngoài những giới hạn xuất phát từ sự chỉ trích của những người chưa hiểu rõ và bám sát định nghĩa y học dựa trên bằng chứng Thực hành y học dựa trên bằng chứng có những khó khăn, hạn chế sau:

- Nguồn chứng cứ không phải luôn có sẵn

- Hạn chế về phân tích đánh giá chứng cứ

- Mất thời gian nghiên cứu và tìm kiếm chứng cứ

- Thiếu kiến thức/chưa được đào tạo Kỹ năng để phân tích và đánh giá chứng cứ của các thày thuốc lâm sàng chưa thuần thục

- Thiếu nguồn lực, thời gian đầu tư vào y học dựa trên bằng chứng của các cán bộ

y tế lâm sàng

- Văn hóa tổ chức và nghề nghiệp: Mức độ ủng hộ và tạo điều kiện hạn chế

Mặc dù còn nhiều ý kiến nhưng thực hành y học dựa vào bằng chứng đã ngày càng trở nên thuyết phục hơn và được coi như một mô hình y học hứa hẹn làm thay đổi quan điểm thực hành y khoa trong tương lai Nguyên lý của thực hành y học dựa trên bằng chứng ngày nay đã trở thành quan điểm then chốt trong việc giáo dục y học cho sinh viên đại học, sau đại học và trong đào tạo liên tục ở khắp nơi trên thế giới Thực hành y học dựa vào bằng chứng không hề thủ tiêu vai trò của người cán bộ y tế mà nó đòi hỏi họ phải cập nhật kiến thức liên tục nhằm mang lại hiệu quả sức khỏe tốt nhất cho người bệnh Thực hành y học dựa vào bằng chứng cũng giúp các nhà hoạch định chiến lược y tế có cơ sở để đưa ra các chính sách hợp lý nhất trong điều kiện hiện có của mỗi địa phương hay mỗi quốc gia

TÀI L‎IỆU THAM KHẢO

1 Alguire PC A review of journal clubs in postgraduate medical education J Gen Intern Med 1998; 13:347-53

2 Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC A comparision of results of meta-analysis of randomised control trials and recommendations of clinical experts JAMA 1992; 268: 240-8

3 Covell DG, Uman GC Information needs in office practice: are they being met? Ann Intern Med 1985; 103: 596-9

4 Davis DA, Thompson MA Changing physician performance: a systematic review of the effect of continuing medical education strategies JAMA 1997; 274:700-5

5 Evans CE, Hayes RB Does a mailed continuing education program improve clinician performance? Results of a randomised trial in antihypertensive care JAMA 1986; 255: 501-4

6 Evidence-Based Medicine Working Group Evidence-based medicine- A new approach to teaching the practice of medicine JAMA 1992;268:2420-5

8 Hopcroft K Why the drugs don’t work The Times 13 December, 2003

9 Osheroff JA, Forsythe DE, Buchanan BG, Bankowitz RA, Blumenfeld BH, Miller RA Physicians’ information needs: analysis of questions posed during clinical teaching Ann Intern Med 1991; 114: 576-81

10 Oxman A, Guyatt GH The science of reviewing research, Ann N Y Acad Sci 1993; 703: 125-34

11 Sidorov J How are internal medicine residency journal clubs organized and what makes them successful? Arch Intern Med 1995; 155: 1193-7