Tên sở khám, chữa bệnh:………… Mẫu số: C79a – HD Mã số ……………… (Ban hành theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 Bộ Tài chính) DANHSÁCHNGƯỜIBỆNH BẢO HIỂM Y TẾ KHÁMCHỮABỆNHNGOẠITRÚĐỀNGHỊTHANHTOÁN Tháng Quý Năm (Gửi với file liệu hàng tháng) Đơn vị: đồng ST T A A … B … C … H ọ tê n Năm sinh Na m N ữ TỔNG CHI PHÍ KHÁM, CHỮABỆNH BHYT Mã thẻ BHY T Mã ĐKB Đ Mã bện h B C D E G H BỆNH NHÂN NỘI TỈNH KHÁM, CHỮABỆNH BAN ĐẦU Ngà y m I BỆNH NHÂN NỘI TỈNH ĐẾN BỆNH NHÂN NGOẠI TỈNH ĐẾN Tổng cộng A+B+C x Số tiền đềnghịtoán (viết x Thanh tốn theo tỷ lệ Khơng áp dụng tỷ lệ toán Tổn g cộn g (1) Xét nghiệ m CĐH A TDC N Thuố c Má u TTP T VTY T (2) (3) (4) (5) (6) (7) DVK Thuố T c (8) (9) Tiền Vận chuyể VTY m n T (10) (11) (12) Ngư ời bệnh chi trả (13) Đềnghị BHXH tốn Trong chi Tổn phí g ngồi cộn quỹ g định suất (14) (15) chữ) , ngày tháng năm Người lập biểu Trưởng phòng KHTH Kế tốn trưởng Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) (Ký, họ tên, đóng dấu)