Tên đơn vị: Số định danh: Địa chỉ: Mẫu MS1 (Ban hành kèm theo Công văn số 3799/BHXH-BT ngày 28/8/2017 BHXH Việt Nam) DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BHXH, BHYT CHƯA CÓ MÃ SỐ BHXH STT Họ tên Số thẻ BHYT Ngày tháng năm sinh Giới tính A B C Địa Số CMND/ Mã Thẻ cước/ Người phòng Hộ chiếu giám hộ ban Ghi I DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BHXH CHƯA CÓ MÃ SỐ BHXH y … II DANH SÁCH NGƯỜI ĐANG THAM GIA BHXH CẤP TRÙNG SỐ SỔ BHXH Hà Nội, ngày… tháng….năm 2017 NGƯỜI LẬP BIỂU CƠ QUAN BHXH (Ký, đóng dấu) Phương pháp lập: Tên đơn vị: Ghi tên đơn vị tham gia BHXH, BHYT Số định danh: Ghi mã đơn vị quan BHXH cấp Địa chỉ: Ghi địa đơn vị đăng ký nhận hồ sơ * Chỉ tiêu theo hàng: - Ghi đầy đủ thông tin người tham gia BHXH, BHYT chưa có mã số BHXH người tham gia BHXH cấp trùng số sổ BHXH - Chỉ in hàng tiêu thức Mục I Mục II đơn vị sử dụng lao động có người tham gia BHXH cấp trùng số sổ BHXH * Chỉ tiêu theo cột: Cột A: ghi số thứ tự từ đến hết người lao động chưa đồng Cột B: ghi rõ họ tên người tham gia Cột C: ghi số thẻ BHYT người tham gia quan BHXH cấp Cột 1: ghi ngày, tháng, năm sinh giấy khai sinh chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ cước Cột 2: ghi giới tính thành viên hộ (nếu nam ghi từ “nam ” nữ ghi từ “nữ”) Cột 3: ghi địa liên hệ người tham gia Cột 4: số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ cước (nếu có): ghi số chứng minh nhân dân ghi số hộ chiếu ghi số Thẻ cước Cột 5: ghi họ tên người giám hộ trường hợp trẻ em tuổi Cột 6: ghi Mã phòng ban đơn vị (nếu có) Cột 7: ghi "Thu hồi sổ BHXH số sổ kèm theo" ghi nội dung cần ghi ... tham gia BHXH, BHYT Số định danh: Ghi mã đơn vị quan BHXH cấp Địa chỉ: Ghi địa đơn vị đăng ký nhận hồ sơ * Chỉ tiêu theo hàng: - Ghi đầy đủ thông tin người tham gia BHXH, BHYT chưa có mã số BHXH. .. BHYT chưa có mã số BHXH người tham gia BHXH cấp trùng số sổ BHXH - Chỉ in hàng tiêu thức Mục I Mục II đơn vị sử dụng lao động có người tham gia BHXH cấp trùng số sổ BHXH * Chỉ tiêu theo cột: Cột... thứ tự từ đến hết người lao động chưa đồng Cột B: ghi rõ họ tên người tham gia Cột C: ghi số thẻ BHYT người tham gia quan BHXH cấp Cột 1: ghi ngày, tháng, năm sinh giấy khai sinh chứng minh nhân