Đơn vị: ……………… Mẫu C70b-HD Bộ phận ……………… DANH SÁCH GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE Đợt tháng năm Tên quan đơn vị: Mã đơn vị: Số hiệu tài khoản: mở tại: Chi nhánh: PHẦN A: SỐ GIẢI QUYẾT MỚI Mục 1: DANH SÁCH ĐƯỢC DUYỆT Họ tên ST T B A A CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU I Bản thân ốm thường Số sổ BHXH/ Số định danh Thời gian đóng BHXH Tiền lương tính hưởng BHXH x x x Điều kiện hưởng Số ngày nghỉ tính hưởng trợ cấp Tình trạng Thời điểm Từ ngày Đến ngày Tổng số Lũy kế từ đầu năm x x x x x x Mức trợ cấp tính hưởng (đồng) 10 Hình thức nhận trợ cấp Ghi C D … II Bản thân ốm dài ngày … III Con ốm … Cộng B I CHẾ ĐỘ THAI SẢN Khám thai x … Cộng II Sẩy thai, nạo hút thai, thai chết lưu phá thai bệnh lý … Cộng III - Sinh con, nuôi nuôi Trường hợp thông thường … Trường hợp mẹ phải - nghỉ dưỡng thai (khoản Điều 31) … Trường hợp mẹ chết - sau sinh (khoản Điều 34) … Trường hợp mẹ chết gặp rủi ro sau sinh (khoản Điều 34) … Cộng IV LĐ nữ mang thai hộ sinh … Cộng V LĐ nữ nhờ mang thai hộ nhận … Cộng VI LĐ nam nghỉ việc vợ sinh … Cộng VII LĐ nam hưởng trợ cấp lần vợ sinh … Cộng VIII Thực biện pháp tránh thai … Cộng Tổng cộng x C DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE I Nghỉ DS sau ốm đau … Cộng II Nghỉ DS sau thai sản x x x x x x x x x … Cộng III Nghỉ DS sau TNLĐ-BNN … Cộng Cộng Tổng cộng số phát sinh x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Mục 2: DANH SÁCH CHƯA ĐƯỢC DUYỆT STT Họ tên Số sổ BHXH/Số định danh Lý chưa giải Ghi A B C D A CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU I Bản thân ốm thường … B … … CHẾ ĐỘ PHẦN B: ĐIỀU CHỈNH, BỔ SUNG, THU HỒI TRỢ CẤP Mục 1: DANH SÁCH ĐIỀU CHỈNH THEO ĐỀ NGHỊ CỦA ĐƠN VỊ Nội dung điều chỉnh STT Họ tên Số sổ BHXH/Số định danh Số ngày nghỉ tính sau điều chỉnh Mức trợ cấp chệnh lệch sau điều chỉnh (đồng) Lý điều chỉnh Đợt xét duyệt Hình thức nhận trợ cấp sau điều chỉnh thu hồi trợ cấp lĩnh C D E Số ngày chênh lệch sau điều chỉnh Lũy kế từ đầu năm x x x x x Cộng x x x x x Tổng cộng số điều chỉnh x x x x x A B A CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU I Bản thân ốm thường II … Cộng B CHẾ ĐỘ I … II … Mục 2: DANH SÁCH DO CƠ QUAN BHXH ĐIỀU CHỈNH Nội dung điều chỉnh STT Họ tên Số sổ BHXH/Số định danh Số ngày nghỉ tính sau điều chỉnh Mức trợ cấp chệnh lệch sau điều chỉnh (đồng) Lý điều chỉnh Đợt xét duyệt C D Hình thức nhận trợ cấp sau điều chỉnh thu hồi trợ cấp lĩnh Số ngày chênh lệch sau điều chỉnh Lũy kế từ đầu năm x x x x x Cộng x x x x x Tổng cộng số điều chỉnh x x x x x A B A CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU I Bản thân ốm thường E II … Cộng B CHẾ ĐỘ I … II … Mục 3: DANH SÁCH CHƯA ĐIỀU CHỈNH STT Họ tên Số sổ BHXH/Số định danh Lý chưa điều chỉnh Ghi A B C D A CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU I Bản thân ốm thường B CHẾ ĐỘ … PHẦN C: TỔNG HỢP SỐ TIỀN ĐƯỢC DUYỆT Số tiền duyệt mới: đồng Số tiền cấp bổ sung sau điều chỉnh: đồng TỔNG CỘNG (1 + 2): đồng (Viết chữ: đồng) Số tiền phải thu hồi sau điều chỉnh: đồng (Viết chữ: đồng) PHẦN D: TỔNG HỢP HÌNH THỨC NHẬN HOẶC THU HỒI TRỢ CẤP I Hình thức nhận trợ cấp 1.1 Nhận trực tiếp từ quan BHXH Số người Số tiền: đồng 1.2 Nhận trực tiếp từ tổ chức dịch vụ quan BHXH ủy quyền Số người Số tiền: đồng 1.3 Thông qua tài khoản tiền gửi người lao động mở ngân hàng Số người Số tiền: đồng 1.4 Thông qua người sử dụng lao động Số người Số tiền: đồng II Hình thức thu hồi trợ cấp 2.1 Thu hồi trực tiếp từ người hưởng trợ cấp Số người Số tiền: đồng 2 Thu hồi thông qua tổ chức dịch vụ quan BHXH ủy quyền Số người Số tiền: đồng 2.3 Thu hồi thông qua tài khoản tiền gửi người lao động mở ngân hàng Số người Số tiền: đồng 2.4 Thu hồi thông qua người sử dụng lao động Số người Số tiền: đồng Cán xét duyệt (Ký, họ tên) Phụ trách chế độ BHXH (Ký, họ tên) Ngày tháng năm Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu) ...… Cộng II Sẩy thai, nạo hút thai, thai chết lưu phá thai bệnh lý … Cộng III - Sinh con, nuôi nuôi Trường hợp thông thường … Trường hợp mẹ phải - nghỉ dưỡng thai (khoản Điều 31) … Trường... IV LĐ nữ mang thai hộ sinh … Cộng V LĐ nữ nhờ mang thai hộ nhận … Cộng VI LĐ nam nghỉ việc vợ sinh … Cộng VII LĐ nam hưởng trợ cấp lần vợ sinh … Cộng VIII Thực biện pháp tránh thai … Cộng Tổng... thân ốm thường II … Cộng B CHẾ ĐỘ I … II … Mục 2: DANH SÁCH DO CƠ QUAN BHXH ĐIỀU CHỈNH Nội dung điều chỉnh STT Họ tên Số sổ BHXH/Số định danh Số ngày nghỉ tính sau điều chỉnh Mức trợ cấp chệnh