Tên quan (đơn vị)………………… Mẫu số: C 67a- HD DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ THAI SẢN Tháng… quý… năm…… Số hiệu tài khoản:………….…… ……….mở tại:………….…………… ……… Tổng số lao động…… …… ……………Trong nữ:……………… ………… Tổng quỹ lương (tháng) quý…………………… ………… …….…… Số:……… STT Họ tên Số sổ BHXH Tiền lương tính hưởng BHXH A B C I II III IV Thời gian đóng BHXH Số đề nghị Số ngày nghỉ Luỹ kế từ đầu Trong kỳ năm Số tiền Chi D Khám thai Sẩy thai, nạo hút thai, thai chết lưu Sinh con, nuôi nuôi Thực biện pháp tránh thai Tổng cộng Người lập (Ký, họ tên) Kế toán trưởng (Ký, họ tên) Ngày… … tháng… năm… … Thủ trưởng đơn vị (Ký, đóng dấu) ăm… …