CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC………… PHIẾUQUẢNLÝ HỌC SINH, SINHVIÊN Ảnh 3x4 MSSV: Họ tên: Lớp: ……………………… Ngày sinh: ……………………Đối tượng:………… Khu vực: Nơi sinh: (Quận/ Huyện/ Thị xã) ……………………… (Tỉnh/TP) Dân tộc: …………… Tôn giáo ……………… Ngày vào Đoàn: ……./……/ Ngày tốt nghiệp THPT: ………/……/……… Số CMND: Hộ thường trú (HKTT): Số nhà, đường, phố / ấp, thôn Phường/Xã:……………………………………… Điện thoại: Quận/Huyện/Thị xã: Tỉnh:/TP: Địa ngoại trú ( HSSV trọ học buộc phải khai mục này): Số nhà, đường: Họ tên chủ trọ:……………………………………………………………………………… Phường:………………………………………… Điện thoại : Quận:…………………………………………… Tỉnh:/TP: Thông tin thành phần gia đình: Họ tên cha:………………………………………… Nghề nghiệp: Họ tên mẹ:………………………………………… Nghề nghiệp: Thông tin thành phần gia đình: Cơng nhân Nơng dân CB-CNV Khác Số lượng anh, chị em ruột gia đình:…………………… đó:………nam, ……… nữ Đối tượng ưu tiên (nếu có): Con liệt sĩ Con gia đình có cơng với cách mạng Con thương binh: Con bệnh binh: 1/4 2/4 3/4 4/4 1/3 2/3 3/3 ( Đánh dấu vào ô tương ứng ) Ghi chú: Nếu HSSV thay đổi địa ngoại trú phải khai lại phiếu nộp cho Phòng CTCTQLSV vòng 10 ngày kể từ ngày thay đổi địa ngoại trú Nếu HSSV vi phạm bị trừ điểm đánh giá kết rèn luyện HSSV Xác nhận chủ nhà trọ ( áp dụng cho HSSV ngoại trú) ………., ngày tháng năm HSSV ký ghi rõ họ tên VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí