mau to khai ho gia dinh co nguoi khuyet tat

Mẫu số (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT h n ꈘ TH NG TIN CỦA HỘ GIA ĐÌNH Họ tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ……………………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: … /… / …… Giới tính: …… Dân tộc: ………………………… Giấy CMND số ……… … Cấp ngày…./…/… Nơi cấp:…………… ………………… Hộ thường trú hộ: ………………… …………………….…………………… Nơi hộ (Ghi rõ địa chỉ) ……………………………………………………… ố người tr៨ng hộ: người (Trong người khuyết tật … người) Cụ thể: + Khuyết tật đặc biệt nặng … người (Đang sống hộ……người) + Khuyết tật nặng người (Đang sống hộ … người) + Khuyết tật nhẹ … người (Đang sống hộ …… người) Hộ có thuộc diện nghè៨ khơng? Khơng Có Nhà (Ghi cụ thể loại nhà kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): …………………….…… ……………………………………………………………………………………………… Có tr៨ng hộ hưởng tr cấp dư〶ng tr៨ng sở b ៨ tr hội晦 nhà hội hàng tháng晦 hưởng chế độ chăm sóc晦 ni hội khơng? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng): ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ôi in cam đ៨an nh ng ời khai s th c晦 có u g khai không in ch u trách nhiệm h៨àn t៨àn VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí Thơng tin người khai thay Ngày tháng năm 20 Giấy CMND số:……………….………….… Người khai Ngày cấp:…………………….…………… (Ký, ghi rõ họ tên Trường hợp khai thay Nơi cấp:…………………….……………… phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) Quan hệ với đối tư ng:…….…………… Đ a chỉ:…………………….……………… h n ꈘ KẾT UẬN CỦA HỘI Đ걘NG X T UYỆT T뀘 Hội đRng t duyệt GI /phường/th trấn: ……… …………….đ XÃ HỘI Rm t hR sơ晦 ác minh thông tin cá nhân hộ ông/bà… …………và họp ngày ….…tháng………năm……… thống kết uận sau: ………………………………………………………… ………………………………… ………………………………………………………… ………………………………… Đ ngh quan có thẩm quy n Rm t gi i chế độ sách ch៨ đối tư ng thR៨ quy đ nh./ Ngày tháng năm 20… THƯ KÝ CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, đóng dấu) VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí ... khai thay Ngày tháng năm 20 Giấy CMND số:……………….………….… Người khai Ngày cấp:…………………….…………… (Ký, ghi rõ họ tên Trường hợp khai thay Nơi cấp:…………………….……………… phải ghi đầy đủ thông tin người khai