UBND xã (phường, thị trấn): Số đinh danh (phường, thị trấn): Địa chỉ: DANH SÁCH TĂNG, GIẢM NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ (Ban hành kèm theo QĐ số: 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 BHXH Việt Nam) Số: tháng năm Lương sỏ-: đồng Đối tượng tham gia: STT A Họ tên Số định danh B Ngày, tháng, năm sinh Giới tính Ngày tham gia Số tháng đóng Đăng ký nơi KCB ban đầu Ghi Thôn (bàn, tổ dân phố): xã (phường, thị trấn) I Tăng II Giảm Thôn (bản, tổ dân phố): xã (phường, thị trấn) I Tăng II Giảm Cộng Ghi chú: Từ năm 2016, có biển động tăng, giảm đổi tượng ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng BHYT ghi bổ sung danh sách theo ù tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với thôn (bản, tổ dân phố) ,ngày thảng .năm Người lập biểu (kỷ, ghi rõ họ tên) TM.UBND xã(phường, thị trấn) (ký, ghi rõhọ tên vàđóng dẩu) HƯỚNG DẪN LẬP Danh sách tăng, giảm người tham gia BHYT (Mau DK05) ...HƯỚNG DẪN LẬP Danh sách tăng, giảm người tham gia BHYT (Mau DK05)