Mâu DK02 UBND xã (phường, thị trấn) DANH SÁCH KÊ KHAI NGƯỜI ĐANG THAM GIA BẢO HIỂM Y TỂ Đối tượng tham gia: STT A Họ tên Sổ định danh Ngày tháng năm sinh Giói tính Noi cấp giấy khai sinh Ghi B Thôn (bản, tổ dân phổ) Thôn (bản, tố dân phố) Ghi chú: từ năm 2016, vào ngày cuối tháng có biến động tăng, giảm thành viên hộ gia đình ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với thôn (bản, tổ dân phố) ,ngày Ngưòi lập biểu (kỷ, ghi rõ họ tên) tháng TM.UBND xã (phường, thị trấn) (ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) năm