CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc _ PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM DỰ ĐẠI HỘI ĐỒNG CỔ ĐÔNG THƯỜNG NIÊN NĂM 2012 CÔNG TY CỔ PHẦN DƯC ĐỒNG NAI Họ tên : Sinh ngày : tháng năm Quốc tòch: CMND số: .Ngày cấp Nơi cấp Đòa thường trú: Số cổ phần sở hữu ủy quyền (bằng chữ cổ phần) Ghi chú: Q cổ đông vui lòng điền đầy đủ thông tin Fax công ty theo số 0613 821608 điện thoại theo số 0613 823107 (gặp chò Lệ phòng TCHC) trước 16 30 ngày 25 tháng 04 năm 2012, ngày tháng 04 năm 2012 CỔ ĐÔNG HOẶC ĐẠI DIỆN NHÓM CỔ ĐÔNG ký/ghi rõ họï tên