CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Mẫu HK03 ban hành theo TT số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014 PHIẾU XÁC MINH HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU Kính gửi: Đề nghị xác minh trường hợp: Họ tên (1): Họ tên gọi khác (nếu có): Ngày, tháng, năm sinh: Giới tính: Nơi sinh: Nguyên quán: Dân tộc: Tôn giáo: Quốc tịch: 10 CMND số: 11 Hộ chiếu số: 12 Họ tên cha: 13 Họ tên mẹ: 14 Họ tên chủ hộ: 15 Quan hệ với chủ hộ: 16 Nơi thường trú: 17 Địa chỗ nay: 18 Nghề nghiệp, nơi làm việc: NỘI DUNG XÁC MINH (2) Kết xác minh xin gửi trước ngày……tháng… năm…… CÁN BỘ LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên) …………………… … ………., ngày… tháng….năm… TRƯỞNG CÔNG AN (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) TRẢ LỜI XÁC MINH …………………… … Kết xác minh (3): Nhận xét đề xuất: CÁN BỘ LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên) ………, ngày….tháng….năm… TRƯỞNG CÔNG AN…………… (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) (1) Viết chữ in hoa đủ dấu (2) Ghi tóm tắt, rõ nội dung cần xác minh thông tin nhân kèm theo (nếu có) (3) Trả lời theo nội dung u cầu xác minh Trường hợp khơng có đối tượng xác minh thông tin đối tượng xác minh khơng xác phải trả lời ... (1) Viết chữ in hoa đủ dấu (2) Ghi tóm tắt, rõ nội dung cần xác minh thông tin nhân kèm theo (nếu có) (3) Trả lời theo nội dung yêu cầu xác minh Trường hợp khơng có đối tượng xác minh thơng tin... xác minh xin gửi trước ngày……tháng… năm…… CÁN BỘ LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên) …………………… … ………., ngày… tháng….năm… TRƯỞNG CÔNG AN (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) TRẢ LỜI XÁC MINH. .. ngày… tháng….năm… TRƯỞNG CÔNG AN (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) TRẢ LỜI XÁC MINH …………………… … Kết xác minh (3):