PHIẾU XÁC MINH HỘ KHẨU NHÂN KHẨU Kính gởi: ……………………………………………………………………………………… ………………….………………………………………………………………….) Đề nghị xác minh trường hợp: 1Họ tện: …………………………………………………………………………………….2Giới tính (Namnữ)…… 3 Họ và tên gọi khác:(nếu có)………………………………………………………………………………………………… 4 Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………5CMND số……………………………………………… 6Hộ chiếu số:………………………………………………........7Quan hệ với chủ hộ…….…………………… 8 Họ tên cha:………………………………………………………..9 Họ tên mẹ…………………………….……………. 10 Họ tên chủ hộ:………………………………………………11Sổ hộ khẩu số…………………………………... 12 Nơi thường trú:…………………………………………………………………………………………………………………….... 13 Chổ ở hiện nay:………………………………………………………………………………………………………………………. 14 Nghề nghiệp, nơi làm việc:
Trang 1Mẩu HK0 3 ban hành theo
……… CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM QĐ số 698/2007.QĐ- BCA(C11
……… Độc Lập- Tự Do- Hạnh Phúc Ngày 01 –07 –2007
PHIẾU XÁC MINH HỘ KHẨU NHÂN KHẨU
Kính gởi: ………
……….……….)
Đề nghị xác minh trường hợp: 1/-Họ tện: ……….2/Giới tính (Nam/nữ)……
3/- Họ và tên gọi khác:(nếu có)………
4/- Ngày, tháng, năm sinh:………5/-CMND số………
6/-Hộ chiếu số:……… 7/-Quan hệ với chủ hộ…….………
8/- Họ tên cha:……… 9/- Họ tên mẹ……….………
10/- Họ tên chủ hộ:………11/-Sổ hộ khẩu số………
12/- Nơi thường trú:………
13/- Chổ ở hiện nay:………
14/- Nghề nghiệp, nơi làm việc: NỘI DUNG XÁC MINH ………
………
………
…………………………
………………
………
………
………
………
Kết quả xác minh xin gởi về………
………
………
Trước ngày…………tháng…………năm………
CÁN BỘ LẬP PHIẾU Bình Thành, ngày………tháng……… năm.
(ký, ghi rõ họ tên) TRƯỞNG CÔNG AN
Trang 2……… TRẢ LỜI XÁC MINH
………
1/ Kết quả xác minh:………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
……… ………
2/- Nhận xét và đề xuất: ………
………
………
……… ………
………
………
……… ………
………
………
……… ………
CB LẬP PHIẾU TRẢ LỜI XÁC MINH ………….Ngày………tháng………năm………
(ký, ghi rõ họ tên) TRƯỞNG CÔNG AN
(Ký tên, đóng dấu)