PHIẾU BÁO TIN THAY ĐỔI VỀ HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU Kính gởi:………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 1. Họ và tên người có thay đổi:…………………………………………………………………………………..2. Giớ tính (nam, nữ):…. 3. Họ và tên gọi khác: (nếu có):……………………………………………………………………………………………………………………………….. 4. Ngày, tháng, năm sinh: ………..………..…………… 5. CMND số:…………………………………………………………………………. 6. Hộ chiếu số: …………………………………………………………. 7. Sổ hộ khẩu số:………………………………………………………………… 8. Nơi thường trú:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… NỘI DUNG THAY ĐỔI: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ĐỀ XUẤT KIẾN NGHỊ: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Bình Thành, ngày……… tháng….. năm 201.… CÁN BỘ LẬP PHIẾU TRƯỞNG CÔNG AN (Ký, ghi rỏ họ tên) (ký đóng dấu)
Trang 1Mẩu HK04
CÔNG AN HUYỆN LẤP VÒ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
CÔNG AN XÃ BÌNH THÀNH Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
PHIẾU BÁO TIN THAY ĐỔI VỀ HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU
Kính gởi:………
………
1 Họ và tên người có thay đổi:……… 2 Giớ tính (nam, nữ):… 3 Họ và tên gọi khác: (nếu có):………
4 Ngày, tháng, năm sinh: ……… /……… /……… 5 CMND số:……….
6 Hộ chiếu số: ……… 7 Sổ hộ khẩu số:………
8 Nơi thường trú:………
………
NỘI DUNG THAY ĐỔI: ………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
ĐỀ XUẤT KIẾN NGHỊ: ………
………
………
………
Bình Thành, ngày……… tháng… năm 201.…
(Ký, ghi rỏ họ tên) (ký đóng dấu)