Ảnh 4x6 cm (Đóng dấu giáp lai Công an nơi xác nhận) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc - ĐƠN XIN XÁC NHẬN HỘ KHẨU Kính gửi: - Công an phường (xã, thị trấn) - Quận (huyện) - Thành phố (tỉnh) Tên (1): Giới tính: Nam/nữ Sinh ngày: Chứng minh thư nhân dân hộ chiếu số: Cấp ngày tháng năm quan cấp Có hộ thường trú (2): Làm đơn xin đề nghị Cơ quan Công an xác nhận cho có đăng ký hộ thường trú địa từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm để làm thủ tục cần thiết nước , ngày tháng năm 200 Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên) XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN CÔNG AN: Xác nhận anh (chị) sinh ngày tháng năm có đăng ký hộ thường trú tại: từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm , ngày tháng năm 200 Trưởng (hoặc Phó) Cơ quan Công an (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu)