Đang tải... (xem toàn văn)
mau phieu kham benh vao vien chuyen khoa rang ham mat tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án, bài tập l...
Sở Y tế: BV: PHIẾU KHÁM BỆNH VÀO VIỆN (CHUYÊN KHOA RĂNG-HÀM-MẶT) KHOA KHÁM BỆNH MS: 45/BV-01 Số vào viện BUỒNG CẤP CỨU I HÀNH CHÍNH: Tuổi Họ tên (In hoa): Sinh ngày: Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp: Dân tộc: Ngoại kiều: Địa chỉ: Số nhà Thôn, phố Xã, phường Huyện (Q, Tx) Tỉnh, thành phố Nơi làm việc: Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác 10 BHYT giá trị đến ngày .tháng năm Số thẻ BHYT 11 Họ tên, địa người nhà cần báo tin: Điện thoại số 12 Đến khám bệnh lúc phút ngày tháng năm 13 Chẩn đoán nơi giới thiệu: II LÍ DO VÀO VIỆN: III HỎI BỆNH: Q trình bệnh lí: IV KHÁM XÉT: Toàn thân: Bệnh chuyên khoa: Hình vẽ tổn thương vào viện: Tóm tắt kết lâm sàng: Chẩn đoán vào viện: Cho vào điều trị khoa: Đã xử lí (thuốc, chăm sóc ): , ngày tháng năm BÁC SĨ KHÁM BỆNH Họ tên Hướng dẫn: - In khổ A4 dọc, mặt