don xin sao ho so benh an

VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc - ĐƠN XIN SAO HỒ SƠ BỆNH ÁN Kính gửi: - Bệnh viện ……………………………………… - UBND Phường ………………………………… Tôi là: ………………… Nam/Nữ: ……………… Sinh ngày: …………… Dân tộc: ……………… Nơi đăng ký hộ thường trú: ……………………………………………… Chổ tại: ………………………………………………………………… Tôi xin trình bày với quý cấp việc sau: Ngày … tháng … năm … cha tơi là: Ơng: ………………… Nam/Nữ: ………………… Sinh ngày: …………… Dân tộc: ………………… Nơi đăng ký hộ thường trú: ……………………………………………… Chổ tại: ………………………………………………………………… Là Thương Binh hạng: … Bệnh Binh: … Có nhập viện cấp cứu điều trị Bệnh viện đa khoa ……………… buồng bệnh số … khoa ………………………… ngày … tháng … năm … cha xuất viện Nay làm đơn xin phô tô lại hồ sơ bệnh án để nộp cho q cấp có thẩm quyền để xin hỗ trợ giúp đỡ …………… Kính mong Ban Lãnh Đạo Bệnh viện xem xét giải Tôi xin cam đoan nội dung trình bày thật, sai xin chịu trách niệm trước pháp luật ………… , ngày … tháng … năm … XÁC NHẬN CỦA UBND PHƯỜNG NGƯỜI LÀM ĐƠN