Đang tải... (xem toàn văn)
Quyết định số số 4069 2001 QĐ-BYT ngày 28 9 2001 của Bộ Y tế về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án - Cục quản lý khám chữa...
Tên thủ tục hành chính: Giám định bệnh tật cho Người hoạt động kháng chiến có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/Dioxin (theo Quyết định số 09/2008/QĐ-BYT ngày 20/02/2008 của Bộ Y tế) Số seri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC: T-THA-193402-TT Lĩnh vực: Giám định y khoa NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1. Trình tự thực hiện: Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định. Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức: 1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định, Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa). 2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ ngày lễ, tết, ngày nghỉ). 3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ: a) Đối với cá nhân, tổ chức: - Hồ sơ của Người hoạt động kháng chiến có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/Dioxin, do Sở Lao động - Thương binh và Xã hội cấp tỉnh tiếp nhận, và giới thiệu người hoạt động kháng chiến có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/Dioxin đến khám giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh. - Khi người hoạt động kháng chiến có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/Dioxin đến giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh thì mang theo Chứng minh thư nhân dân đê xuất trình (sau khi giám định xong trả lại ngay). b) Đối với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: Cấp giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức. Bước 3. Xử lý hồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bằng văn bản cho cá nhân, tổ chức yêu cầu giám định biết. - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/Dioxin. Bước 4. Trả kết quả: 1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa). BỘ Y TẾ BỆNH ÁN MẮT BỆNH VIỆN MẮT T.W (Glôcôm) Khoa: Giường: Số lưu trữ: Mã YT /210/20 I HÀNH CHÍNH Tuổi Họ tên:……………………………………… Ngày sinh Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp: …………… … Dân tộc:……………………………… Ngoại kiều:…………… …… Địa chỉ: Số nhà …….… Thôn, phố …………… Xã, phường ……………………………………….… Huyện (Quận, thị xã) ……………… … Tỉnh (thành phố) ………… …… Nơi làm việc: ……… .……… … Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác 10.BHYT giá trị đến ngày…… tháng …… năm 20… Số thẻ BHYT: …… .………… 11 Họ tên, địa người nhà cần báo tin: ……………………………… ………………………………………… Số điện thoại liên lạc: ……………………………………… … II QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH 12 Vào viện …… giờ…… phút 13 Trực tiếp vào: 1.Cấp cứu ngày … / … /… … 2.KKB Khoa 3.Khoa điều trị ng / th / năm Số ngày ĐT 15 Vào khoa .Giờ phút / / 14 Nơi giới thiệu: Cơ quan y tế 2.Tự đến 3.Khác - Vào viện bệnh lần thứ 17 Chuyển viện:1 Tuyến Tuyến 3.CK - Chuyển đến 16 Chuyển khoa .Giờ phút / / .Giờ phút / / 18 Ra viện ngày / ./ Giờ phút / / Ra viện Xin Bỏ Đưa 19 Tổng số ngày điều trị III CHẨN ĐOÁN MÃ 20 Nơi chuyển đến + Bệnh chính: (tổn thương) 21 KKB, Cấp cứu (nguyên nhân) 22 Khi vào khoa điều trị + Bệnh kèm theo - Tai biến: - Biến chứng: Do phẫu thuật MÃ 25 Ra viện + Chẩn đoán trước phẫu thuật Do gây mê Do nhiễm khuẩn Khác 23 Tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật: 24 Tổng số lần phẫu thuật: + Chẩn đoán sau phẫu thuật III TÌNH TRẠNG RA VIỆN 26 Kết điều trị 28 Tình hình tử vong: .phút Khỏi Nặng Do bệnh Đỡ, giảm Tử vong Trong 24 vào viện Do tai biến điều trị Ngày tháng năm Khác 48 vào viện Trong 72 vào viện Không thay đổi 29 Nguyên nhân tử vong 27 Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết) Lành tính Nghi ngờ ác tính 30 Khám nghiệm tử thi 31 Chẩn đoán giải phẫu tử thi: …………… ……………………………………………………………… … Giám đốc bệnh viện Ngày tháng năm 20 Trưởng khoa Họ tên Họ tên A BỆNH ÁN I Lý khám: Nhức mắt: dội vừa nhẹ không Nhìn: mờ đột ngột mờ lúc sương mù không mờ mờ tăng dần nhìn thu hẹp quầng tán sắc Sợ ánh sáng, chảy nước mắt: có không Đỏ mắt: có không Toàn thân: đau đầu nôn buồn nôn không Các triệu chứng khác: ………………………… …………………………………………………… II Quá trình bệnh lý Thời gian xuất bệnh:…………………………………………………………………….……… Cơ sở y tế khám điều trị: Huyện Tỉnh Trung ương Khác Phương pháp điều trị: Phẫu thuật Thuốc Laser Phẫu thuật, thủ thuật thực hiện: Mắt phải Mắt trái Lần Lần Lần Lần Lần Lần Lần Lần Loại phẫu thuật Thủ thuật 1.cắt bè CGM cắt bè+CCH cắt CMS cắt CCM+CCH cắt MM ngoại vi van dẫn lưu quang đông TM lạnh đông TM sửa sẹo bọng 10 kẹt củng mạc 11.Laser MM ngoại vi 12 Laser tạo hình MM 13.Laser tạo hình bè 14 Khác (CB+TTT; CB+CDK-BVM…) Thời điểm p.thuật Nơi phẫu thuật bệnh viện huyện bệnh viện tỉnh bệnh viện trung ương nơi khác Thuốc hạ nhãn áp dùng: Mắt Tên thuốc uống thuốc Liều dùng tra mắt thuốc tiêm thuốc Thời gian dùng thuốc Ghi (lí thay cắt thuốc) Các thuốc khác:………………………………………………………………………………… … ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Tiến trình điều trị: ………….………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… III Tiền sử bệnh mắt khác Cận thị Viễn thị Chấn thương Viêm màng bồ đào Viêm phần trước nhãn cầu Tắc TMTTVM Đã PT mắt: ……………………… Bệnh khác: ……………………………………………………………………………………… Tiền sử dùng corticosteroid kéo dài Tên thuốc: ……………………………………………… - Thời gian sử dụng:………………………………………………………… ……………… - Đường dùng: Tra mắt Tiêm mắt Toàn thân - Theo định bác sỹ Bệnh nhân tự dùng thuốc VI Tiền sử bệnh toàn thân Tim mạch Huyết áp (cao, thấp) Đái đường Rò động mạch cảnh - xoang hang Bệnh khác: …………………………………… … V Tiền sử bệnh glôcôm gia đình ông, bà bố, mẹ anh, chị, em cô, dì, chú, bác VI Khám bệnh Khám mắt Mắt phải Mẳt trái Thị lực vào viện …………………………………… …………………………………… Không kính …………………………………… …………………………………… Có kính Nhãn áp ……………………………… ……………………………… mmHg (Maclakov, Goldmann ) mmHg Mi mắt: - Sưng nề Có Không Có Không - Khác Kết mạc - Cương tụ Có Không Có Không - Sẹo mổ cũ Không Có vị trí Không Có vị trí - Bọng dò tốt dẹt xơ mỏng phát tốt dẹt xơ mỏng phát Giác mạc - Tình trạng suốt - Phù nề, bọng biểu mô - Độ dày giác mạc - Tủa ( số lượng, vị trí) - Đường kính giác mạc Củng mạc - Dãn lồi - Sẹo mổ Tiền phòng - Độ sâu (p.p Smith) - P.p Herick Góc tiền phòng Dấu hiệu khác: Mống mắt - Màu sắc - Tình trạng thoái hoá - Tân mạch 10 Đồng tử - Đường kính - Viền sắc tố - Phản xạ 11 Thể thủy tinh 12 Dịch kính sẹo loạn dưỡng Không Có, mức độ……… ………………………………….… …………………………………… …………………………………… Không Có Có Không vị trí sẹo loạn dưỡng Không Có, mức độ………… ………………………………….… …………………………………… …………………………………… Không Có Có Không vị trí mm