mau phieu cap the bhyt tu nguyen

Số hồ sơ: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT Tự nguyện (Thời hạn giải loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc; riêng hồ sơ gia hạn thẻ BHYT: 05 ngày làm việc) Tên đơn vị: ………………………………………………… Mã đơn vị: Điện thoại: ………………………………………… Email: STT Số lượng Loại giấy tờ, biểu mẫu I Hồ sơ đăng ký lần đầu đăng ký lại sau thời gian dừng đóng: Tờ khai tham gia BHYT (mẫu A03-TS, 01 bản/bộ) Danh sách người tham gia BHYT Tự nguyện - đối tượng tăng (mẫu D03-TS, 03 bản) UNC - có (Bản sao, 01 bản) Trường hợp giảm mức đóng BHYT, hồ sơ bổ sung: II Sổ hộ sổ tạm trú (Bản sao, 01 bản/hộ) Thẻ BHYT giá trị sử dụng người hộ thuộc diện bắt buộc khác - có (Bản sao, 01 bản/người) Hồ sơ gia hạn thẻ BHYT: Danh sách người tham gia BHYT Tự nguyện - đối tượng gia hạn (mẫu D03-TS, 03 bản) UNC - có (Bản sao, 01 bản) Trường hợp giảm mức đóng BHYT, hồ sơ bổ sung: III Sổ hộ sổ tạm trú (Bản sao, 01 bản/hộ) Thẻ BHYT giá trị sử dụng người hộ thuộc diện bắt buộc khác - có (Bản sao, 01 bản/người) File liệu: Chuyển IMS  USB  email  Ngày trả kết quả: ……………./…………… /…………… (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, đơn vị chưa đến nhận, quan BHXH chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ) , ngày tháng năm Cán tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên)