Số hồ sơ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Hồn trả tiền đóng BHXH, BHYT Tự nguyện (Thời hạn giải loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc) Tên đơn vị: ………………………………………………… Mã đơn vị: Điện thoại: ………………………………………… Email: STT I II Số lượng Loại giấy tờ, biểu mẫu Hồ sơ bảo hiểm xã hội: (Điều kiện: Người tham gia BHXH Tự nguyện đóng đủ số tiền theo phương thức đăng ký (quý 06 tháng), thời gian chuyển sang tham gia BHXH bắt buộc chết) Đơn đề nghị người tham gia (ghi rõ số sổ BHXH, đơn vị thời gian tham gia BHXH bắt buộc) thân nhân người tham gia BHXH bị chết (mẫu D01-TS) Giấy xác nhận tham gia BHXH bắt buộc (nếu tham gia nơi khác) Giấy chứng tử người tham gia BHXH Tự nguyện bị chết (Bản có chứng thực, 01 bản/người) Hồ sơ bảo hiểm y tế: (Điều kiện: Người tham gia BHYT đóng tiền bị chết trước thẻ BHYT có giá trị sử dụng chuyển sang tham gia BHYT bắt buộc) Văn đề nghị thoái thu tiền BHYT Tự nguyện đại lý lập (mẫu D01b-TS) Thẻ BHYT Tự nguyện (01 thẻ/người) Thẻ BHYT cấp theo diện bắt buộc khác Giấy chứng tử người tham gia BHYT Tự nguyện bị chết (Bản sao, 01 bản/người) Ngày trả kết quả: …………/………… /………… (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, đơn vị chưa đến nhận, quan BHXH chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ) , ngày tháng năm Cán tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên)