Mẫu phiếu cấp thẻ BHYT tự nguyện

BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: cấp thẻ BHYT 1. Tên đơn vị :…………………………………………………………. ………. ………. M đơn vị: …………………… 2. Điện thoại:…………………………………………… Fax: ………………………………………… . STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT bắt buộc (Mẫu 02a-TBH, 01 bản) 2 Phiếu nộp tiền (01 bản ) 3 File dữ liệu: Gửi qua IMS , Chuyển bằng đĩa , Chuyển bằng USB 4 Hồ sơ khác: …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số HS: 401/…………………… /THE Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200…. Người nộp hồ sơ (ký, ghi r họ tn) Ngày trả kết quả:…………./……… /200… ………… Số hồ sơ: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT Tự nguyện (Thời hạn giải loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc; riêng hồ sơ gia hạn thẻ BHYT: 05 ngày làm việc) Tên đơn vị: ………………………………………………… Mã đơn vị: Điện thoại: ………………………………………… Email: STT Loại giấy tờ, biểu mẫu I Hồ sơ đăng ký lần đầu đăng ký lại sau thời gian dừng đóng: Tờ khai tham gia BHYT (mẫu A03-TS, 01 bản/bộ) Danh sách người tham gia BHYT Tự nguyện - đối tượng tăng (mẫu D03-TS, 03 bản) UNC - có (Bản sao, 01 bản) Trường hợp giảm mức đóng BHYT, hồ sơ bổ sung: II Sổ hộ sổ tạm trú (Bản sao, 01 bản/hộ) Thẻ BHYT giá trị sử dụng người hộ thuộc diện bắt buộc khác - có (Bản sao, 01 bản/người) Hồ sơ gia hạn thẻ BHYT: Danh sách người tham gia BHYT Tự nguyện - đối tượng gia hạn (mẫu D03-TS, 03 bản) UNC - có (Bản sao, 01 bản) Trường hợp giảm mức đóng BHYT, hồ sơ bổ sung: Sổ hộ sổ tạm trú (Bản sao, 01 bản/hộ) Thẻ BHYT giá trị sử dụng ngườ Số lượng BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT bắt buộc 1. Tên cơ quan, đơn vị:…………………………………………… …………………Mã đơn vị: ……………… 2. Điện thoại:…………………………………………… Fax: ………………………………………… . STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT bắt buộc, (Mẫu 2a-TBH,01 bản) 2. Phiếu nộp tiền (01 bản, nếu cần) 3. File dữ liệu: Gửi qua IMS , Chuyển bằng đĩa , Chuyển bằng USB 4. Hồ sơ khác: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số HS: 401/…………………… /THE Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200…. Người nộp hồ sơ (ký, ghi r họ tn) - Lưu ý: Trường hợp cấp thẻ mới trùng với thời gian gia hạn thì nộp hồ sơ cùng với hồ sơ gia hạn - Ngày trả kết quả:…………./……… /200… … BHXH TỈNH:……………. BHXH HUYỆN:…………. TỜ KHAI THAM GIA BHYT TỰ NGUYỆN THEO ĐỐI TƯỢNG NHÂN DÂN. Họ tên chủ hộ:……………………………………… Địa chỉ:………………………Số nhà/xóm:……………….……Phố/ Thôn:…… .……Phường/ Xã:……………Quận/ huyện:………………… STT Họ và tên Năm sinh Quan hệ với chủ hộ Chỗ ở hiện nay Nơi đang ký KCB ban đầu Mức đóng BHYT (đ/người/năm) Số tiền mua BHYT Nam Nữ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cộng Đại lý thu kiểm tra đối chiếu sổ hộ khẩu gốc ghi rõ: - Tổng số người có tên trong sổ hộ khẩu: - Tổng số người tham gia BHYT theo hộ gia đình: - Tổng số tiền đóng BHYT tự nguyện theo hộ: ĐẠI LÝ THU Ngày….tháng ……năm… (Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH (Ký, ghi rõ họ tên) BHXH TỈNH:……………. BHXH HUYỆN:…………. TỜ KHAI THAM GIA BHYT TỰ NGUYỆN THEO ĐỐI TƯỢNG NHÂN DÂN. Họ tên chủ hộ:……………………………………… Địa chỉ:………………………Số nhà/xóm:……………….……Phố/ Thôn:…… ……Phường/ Xã:……………Quận/ huyện:………………… STT Họ và tên Năm sinh Nam Nữ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cộng Đại lý thu kiểm tra đối chiếu sổ hộ khẩu gốc ghi rõ: - Tổng số người có tên trong sổ hộ khẩu: - Tổng số người tham gia BHYT theo hộ gia đình: - Tổng số tiền đóng BHYT tự nguyện theo hộ: ĐẠI LÝ THU Ngày….tháng ……năm… (Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH (Ký, ghi rõ họ tên) TTHC/44-CST: Cấp thẻ BHYT cho đối tượng tham gia BHYT tự nguyện Thông tin Lĩnh vực thống kê: Bảo hiểm y tế Cơ quan có thẩm quyền quyết định: BHXH tỉnh Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): BHXH huyện Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: BHXH huyện Cơ quan phối hợp (nếu có): Không Cách thức thực hiện: Trụ sở BHXH huyện Thời hạn giải quyết: Không xác định thời hạn. Đối tượng thực hiện: Cá nhân TTHC yêu cầu trả phí, lệ phí: Không Kết quả của việc thực hiện TTHC: thẻ BHYT Các bước Tên bước Mô tả bước 1. Người tham gia BHYT - Nộp tiền đóng BHYT tự nguyện (theo mức quy định) cho đại lý thu BHYT tự nguyện. - Tiếp nhận thẻ BHYT từ đại lý thu BHYT tự nguyện; kiểm tra, đối chiếu các thông tin trên thẻ BHYT, nếu có sai sót thì chuyển lại thẻ BHYT cho đại lý thu BHYT tự nguyện để Tên bước Mô tả bước làm thủ tục đổi thẻ BHYT. 2. Đại lý thu BHYT tự nguyện - Ký hợp đồng đại lý thu BHYT tự nguyện với cơ quan BHXH. - Thu tiền đóng BHYT (theo mức quy định). - Lập danh sách người tham gia BHYT tự nguyện, gửi cơ quan BHXH nơi đơn vị đóng trụ sở để làm thủ tục cấp thẻ BHYT. - Tiếp nhận thẻ BHYT và bản danh sách cấp thẻ BHYT (mẫu số 01/THE) từ cơ quan BHXH; kiểm tra, đối chiếu, sau đó: chuyển thẻ BHYT, lưu bản danh sách tại đơn vị. 3. Cơ quan BHXH - Tiếp nhận hồ sơ, thực hiện kiểm tra, đối chiếu số tiền thu BHYT với bản danh sách người tham gia BHYT tự nguyện. - Nhập các thông tin trên tờ khai vào chương trình in thẻ BHYT. - In thẻ BHYT, đồng thời in 03 bản danh sách cấp thẻ BHYT (mẫu số 01/THE). - Chuyển thẻ BHYT và 01 bản danh sách cấp thẻ BHYT (mẫu số 01/THE) cho đơn vị quản lý. Hồ sơ Thành phần hồ sơ 1. 2. Danh sách người tham gia BHYT tự nguyện 3. Hợp đồng đại lý thu BHYT tự nguyện Số bộ hồ sơ: 01 bộ Yêu cầu Yêu cầu hoặc điều kiện để thực hiện TTHC: Không