Số hồ sơ: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT Học sinh, sinh viên (Thời hạn giải loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc) Tên đơn vị: ………………………………………………… Mã đơn vị: Điện thoại: ………………………………………Email: STT Số lượng Loại giấy tờ, biểu mẫu I Hồ sơ đăng ký cấp thẻ BHYT Học sinh, sinh viên: Hợp đồng đóng BHYT (mẫu C04-TS, 04 bản) Danh sách học sinh, sinh viên tham gia BHYT (mẫu D03-TS (HS), 03 bản) Chứng từ nộp tiền (Bản sao, 02 bản) Trường hợp học sinh, sinh viên có thẻ BHYT bắt buộc thuộc nhóm đối tượng khác, hồ sơ bổ sung gồm: Danh sách học sinh, sinh viên tham gia BHYT thuộc nhóm đối tượng khác (mẫu D03-TS (HS), 03 bản) Thẻ BHYT giá trị sử dụng (Bản sao, 01 bản/người) Hồ sơ đề nghị chi kinh phí hỗ trợ thu BHYT cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban II đầu: Giấy đề nghị chi kinh phí hỗ trợ thu BHYT (02 bản) Bảng trích kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu y tế trường học (mẫu C83-HD, 02 bản) III Hồ sơ khác: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… File liệu: Chuyển IMS USB email … IV Ngày trả kết quả: …………/………… /………… (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, đơn vị chưa đến nhận, quan BHXH chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ) ., ngày tháng Cán tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên)