Khám lâm sàng ngoài mặt

Khám Lâm Sàng BS Nguyễn Thị Hồng Bộ môn Bệnh học miệng Khoa RHM-Đại học Y Dược Tp.HCM Khám Lâm Sàng Mục tiêu: Giai đoạn hai qui trình chẩn đốn để tập hợp thơng tin giúp chẩn đốn bệnh Nguyên tắc khám: • PP khám phải quán: theo thứ tự định • Phải tiến hành thường qui, khám tồn diện, hệ thống • Kỹ thuật khám tốt: nhìn sờ thơng dụng • Ghi nhận tất nhận định dù dương tính hay âm tính • Kiến thức giải phẫu học bình thường, biến đổi sinh lý thông thường, bệnh lý Khám Lâm Sàng Ngoài Miệng Extraoral Clinical Examination KHÁM NGOÀI MIỆNG Đánh giá tổng trạng: Khám đầu: Mặt – Da – Tóc - Mắt - Tai – Hạch trước tai hạch sau tai - Khớp thái dương hàm - Tuyến mang tai - Xoang mũi xoang cận mũi Khám cổ: Cơ - Tuyến hàm - Hạch – Tuyến giáp - Khí quản - Mạch cảnh Khám thần kinh: khám 12 dây thần kinh ĐÁNH GIÁ TỔNG TRẠNG M/tiêu: biết tổng qt tình trạng sinh lý BN Vóc dáng, t/trạng dinh dưỡng:chiều cao, cân nặng Dáng đi, điệu bộ, diện mạo, hành vi, cách nói Quan sát mặt, cổ tay Các dấu hiệu sinh tồn: - Chỉ điểm bệnh tồn thân - Dự đốn phịng ngừa biến chứng y khoa xảy lúc điều trị bệnh Các dấu hiệu sinh tồn Nhịp thở Bình thường 14-18 lần/ph Nhanh >20 lần/phút Nhiệt độ bình thường Miệng 37oC Nách 36,3oC Trực tràng 37,7oC Mạch đập Chậm < 60 lần/phút Bình thường 60-100 lần /ph Nhanh >100 lần/ph Nhịp tim Đều Đều-khơng Đập có bỏ nhịp Khơng đềukhơng Loạn xạ Tim đập cách khoảng Tai 37,7oC Các trị số huyết áp Phân loại Không cao huyết áp Tối ưu Bình thường Cao bình thường Cao huyết áp Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Huyết áp tâm thu (mm Hg) Huyết áp tâm trương (mm Hg) < 120 < 130 130-139 < 80 < 85 85-89 140 -149 160-179 ≥ 180 90-99 100-109 ≥ 110 Một số bất thường mặt gợi ý bệnh toàn thân Bất thường ngồi mặt Cách nói chuyện rối loạn Giảm cân Tóc Rụng tóc Chứng rậm lơng tóc Mắt Lồi Sụp mi mắt Blue sclerae Xuất huyết kết mạc Vàng Một số nguyên nhân toàn thân Rối loạn tiếp thu, bệnh thần kinh hay Chứng biếng ăn, ung thư, lao, HIV Lichen, xạ Hội chứng thận-sinh dục, bệnh Cushing, điều trị ciclosporin, corticosteroids Cường giáp Bệnh Sinh xương bất tồn Chấn thương, gãy gị má, purpura Bệnh gan Bất thường tay Một số nguyên nhân toàn thân Hồng ban lịng bàn tay Ngón tay dùi trống Koilonychia Leuconychia Khuyết móng tay Xuất huyết móng tay Nhiễm sắc móng tay Hiện tượng Raynaud Biến dạng khớp ngón tay Co cứng Bệnh gan, Viêm khớp dạng thấp Bệnh tim hô hấp Thiếu sắt Xơ gan Lichen, nấm candida, vảy nến Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Thuốc, chấn thương, nấm, bệnh tồn thân Rối loạn mơ liên kết Viêm khớp dạng thấp Chứng liệt não DÂY II: Thần kinh thị giác Giải phẫu chức Các sợi thị giác từ võng mạc vào giao thoa thị giác lên vỏ não Cách khám + Khám thị lực + Khám thị trường + Nhìn màu + Soi đáy mắt: đánh giá gai thị, hoàng điểm, … Đánh giá kết quả: - Thị lực: giảm thị lực Mất thị lực Ảo thị ? - Thị trường: mù toàn thị trường, khơng hồn tồn gây nên bán manh (cùng bên, khác bên)? - Nhìn màu: loạn màu, màu? -Đáy mắt: teo gai thị phù nề gai thị? DÂY III: Thần kinh vận nhãn chung Giải phẫu chức Từ cuống não qua mặt xoang hang, vào ổ mắt Vận động nhãn cầu lên trên, xuống vào trong, nâng mi mắt co đồng tử Cách khám + Đánh giá mi mắt: BN mở mắt, so sánh mi mặt hai bên + Khám vận nhãn Đánh giá kết quả: Liệt dây III: - Sụp mi - Mắt lác (cơ thẳng dây VI kéo mắt ngồi) - Mắt đưa đưa nhẹ xuống thấp - Đồng tử giãn rộng lệt điều tiết với ánh sáng DÂY IV: Thần kinh chéo lớn Giải phẫu chức Ttừ cuống não sát nhân dây III Vận động chéo lớn đưa mắt nhìn xuống & ngồi Cách khám: BN nhìn theo ngón tay thầy thuốc Đánh giá kết Liệt VI: mắt không đưa xuống thấp DÂY VI: Thần kinh vận nhãn Giải phẫu chức năng: Dây IV nằm cầu hành não bên Vận động thẳng giúp đưa mắt Cách khám: BN nhìn theo ngón tay thầy thuốc Đánh giá kết quả: Liệt dây VI: khơng thể đưa mắt ngồi nhìn đơi nhìn ngồi DÂY VIII: Thần kinh thính giác -Nghe kém, ù tai, chóng mặt hoa mắt Dáng ảnh hưởng - Khám thính lực: - Nghe tiếng tíc tắc đồng hồ đeo tay, tiếng búng tay - Đo thính lực thính lực kế - Khám thăng bằng: Nghiệm pháp Romberg Nghiệm pháp dáng hình (Babinski-Weil) - Khám tìm triệu chứng rung giật nhãn cầu Nhóm II: Các dây thần kinh V VII DÂY V: Thần kinh sinh ba Giải phẫu chức Từ cầu não chi phối cảm giác mặt vận động nhai Cách khám Khám chức vận động dây V: - Bn cắn chặt răng, sờ cắn & thái dương bên để xem co có cân đối khơng - Quan sát há miệng xem cằm có lệch khơng Khám chức cảm giác dây V: - Đánh giá đáp ứng ba nhánh dây V kích thích nhiệt, kim đầu tù tăm - Ấn điểm lộ nhánh dây V xem có đau chói khơng - Khám vị giác lưỡi 2/3 trước - Khám phản xạ giác mạc DÂY V: Thần kinh sinh ba Đánh giá kết Bình thường cảm giác kích thích nhọn, cùn, nóng, lạnh Đau dây V: Triệu chứng tổn thương dây V Đau V nguyên phát vơ Bình thường trương lực nhai khoẻ hai bên, vận động hàm cân đối Tổn thương nhánh hàm gây liệt nhai: Cơ bên liệt nhão bên lành, há miệng hàm đưa sang bên liệt DÂY VII: Thần kinh mặt Giải phẫu chức năng: Dây VII vận động cho biểu vùng mặt Chi phối cảm giác 2/3 trước lưỡi vị giác Kích thích tiết nước bọt nước mắt Cách khám:  Khám chức vận động: xem hai bên có cân đối khơng - quan sát tĩnh xem nếp nhăn trán, mép, nhân trung - quan sát cử động mặt (nói, cười, chớp mắt ) - Yêu cầu thực động tác nhăn trán, nhíu mày, nhắm mắt, chun mũi, nhe răng, huýt sáo, thổi hơi, quan sát  Khám chức vị giác  Khám phản xạ (phản xạ giác mạc, mũi-mi, thị-mi,… )  Kiểm tra tăng / giảm tiết nước bọt nước mắt DÂY VII: Thần kinh mặt Đánh giá kết quả: - Bình thường: môi đối xứng mĩn cười hai mắt đóng nhau, Nếp nhăn da góc mắt, vùng trán nhìn lên - Liệt dây VII: mặt bên khơng co: Liệt VII trung ương: liệt 1/4 mặt Liệt VII ngoại vi: liệt nửa mặt, dấu Charles – Bell dương tính Nhóm III: Các dây thần kinh IX, X, XI XII DÂY IX: Thần kinh thiệt hầu Giải phẫu chức Từ nhân hành tủy Chi phối cảm giác 1/3 sau lưỡi niêm mạc hầu Vận động khít hầu Cách khám - Kiểm tra vị giác 1/3 sau lưỡi - Gây phản xạ nôn: chạm vào 1/3 sau lưng lưỡi - Nâng mềm: nói “a-a” Đánh giá kết - Bình thường mềm nâng lên cân đối hai bên - Liệt bên: bên liệt không nâng lên (dấu hiệu kéo màn) lưỡi gà bị kéo bên lành - Liệt hai bên: mềm không cử động DÂY X: Thần kinh phế vị Giải phẫu chức Dây X nằm sát dây IX hành tủy Chi phối cảm giác tạng: tim, hạch giao cảm, phổi, ruột Vận động mềm, hầu quản Khám vận động Hỏi có bị nghẹn đặc, sặc lỏng Nhận xét giọng nói Đè lưỡi yêu cầu nói “a-a”: xem mềm nâng lên hai bên có khơng Đánh giá kết - Nghẹn đặc, sặc lỏng, nói giọng mũi, ứ đọng nước bọt - Mất vận động mềm hai bên nói “a-a” - Liệt thần kinh quặt ngược bên: giọng nói đơi, khàn giọng - Liệt hai bên: khó thở nặng DÂY XI: Thần kinh gai Giải phẫu chức Từ não đốt sống cổ tủy sống Vận động thang ức đòn chũm Cách khám - Khám thang: nâng cao hai vai - Khám ức đòn chũm: bình thường quay đầu dễ, rõ thừng Đánh giá kết Liệt dây XI: lõm sâu hố thượng đòn, vai hạ thấp, bên liệt mềm hơn, quay đầu khó khăn DÂY XII: Thần kinh hạ thiệt Giải phẫu chức Dây XII từ phần thềm não thất đến lưỡi Vận động lưỡi Cách khám - Quan sát lưỡi trạng thái tĩnh: có cân đối khơng, đầu lưỡi có bị lệch, teo nửa lưỡi, rung thớ lưỡi - Khám vận động lưỡi: thè lưỡi rụt lưỡi lại, quan sát đầu lưỡi xem có lệch không lệch bên Đánh giá kết Bình thường: lưỡi cân đối, sức bên khỏe Khi liệt dây XII: lưỡi đẩy sang bên liệt le lưỡi khỏi miệng ... Xương hàm Hanging jaw Nhô hàm mặt to Nhược (Myasthenia gravis) Cường tuyến yên Khám đầu cổ Khám mặt Khám khớp nhai Khám tuyến nước bọt Khám hạch KHÁM CƠ KHỚP NHAI Khám Cơ Khớp Nhai Mục đích: phát... có lực khám cần để định vị đau xác - Nên sờ đối bên so sánh Nên sờ nắn bên lúc sờ lúc để dễ so sánh Khám Nhóm Cơ Nhai Khám cắn Khám thái dương Khám chân bướm Khám chân bướm Khám nhị thân Khám. .. động hàm Khám lâm sàng hệ thống nhai : Khám sàng lọc / tầm sốt (screening examination): Mục đích: tầm soát phát rối loạn khớp nhai Ưu: Dễ thực hiện, thời gian ngắn nên khám nhiều BN Khám chẩn