Khám cột sống

Các Nghiệm Pháp – Cột sống thắt lưngNghiệm pháp cúi lưng - Forward bending test... Các Nghiệm Pháp – Cột sống thắt lưngNghiệm pháp căng rễ thần kinh – Straight Leg Raise test hay Lasegu

Bài giảng có sử dụng một số hình ảnh của tác giả

Vũ Viết Chính

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỘT SỐNG

Giải Phẫu: 7 ĐS cổ, 12 ĐS lưng, 5 ĐS TL,

5 ĐS cùng - cụt Tạo thành hệ thống nâng đở

Sinh lý cột sống:

- Có 3 đường cong sinh lý

- Các vận động: cúi – ngửa, nghiêng, xoay

Chức năng:

- Chống đở trọng lực, bảo vệ cơ quan nội tạng

- Bảo vệ hệ thống thần kinh

Sinh lý cột sống:

VẬN ĐỘNG TỔNG THỂ CỦA

CỘT SỐNG

Khám một cột sống bình

thường

Tư thế bệnh nhân đứng thẳng, cởi trần hoặc chỉ mặt áo lót

Các Nghiệm Pháp – Cột sống cổ

- Lhermitte

Lhermitte's Sign, sometimes called the Barber Chair

phenomenon, is an electrical sensation that runs down the back and into the limbs from involvement of the posterior columns, and is produced by bending the

neck forward or backward

Các Nghiệm Pháp – Cột sống cổ

Spurling

Spurling's test, or foraminal compression test, is a very specific, but not sensitive physical examination maneuver in diagnosing acute cervical (neck) radiculopathy

‘Spurling’s test’ is the reproduction of the patient's nerve

symptoms by movements of the neck It is performed by

extending the neck, rotating the head, and then applying

downward pressure on the head The test is considered positive if pain radiates into the limb ipsilateral to the side that the head is rotated to.

Các Nghiệm Pháp – Cột sống thắt lưng

Nghiệm pháp cúi lưng - Forward bending test

Các Nghiệm Pháp – Cột sống thắt lưng

Nghiệm pháp Schober

và Modified Schober

Các Nghiệm Pháp – Cột sống thắt lưng

Nghiệm pháp căng rễ thần kinh – Straight Leg Raise test hay

Lasegue ’ s sign và Bragard sign

Các Nghiệm Pháp – Cột sống thắt lưng

Gõ phản xạ gân xương

Nghiệm pháp Babinski

DERMATOME

X QUANG CỘT SỐNG CỔ THẲNG

X QUANG CỘT SỐNG CỔ NGHIÊNG

X QUANG CỘT SỐNG CỔ CHẾCH ¾ P

HÌNH ẢNH HỌC CỘT SỐNG CỔ NGHIÊNG

X QUANG C1 – C2 HÁ MIỆNG

HÌNH ẢNH HỌC

1 Mac Gregor

2 Mac Rae

3 Chamberlain

Chỉ số Power

(BC/OA) > 1 là

bất thường

Khoảng cách trục đội (ADI) Khoảng cách cho tuỷ (SAC)

Kỹ thuật Wiesel và Rothman > 1

mm là bất thường

ở phim Xquang cúi cổ hết mưc và ngửa cổ hết mức

HÌNH ẢNH HỌC

Thoracic Spine X-ray: AP projection 1, Left

ventricle 2, Gas in stomach 3, Right

hemidiaphragm 4, Posterior rib 5,Clavicle.

Thoracic Spine X-ray: AP projection 1, Gas in Colon (Splenic

flexure) 2, Gas in stomach 3, Left hemidiaphragm 4, Posterior rib 5, Pedicle 6, Spinous process 7, Transverse process.

X QUANG CỘT SỐNG NGỰC THẲNG

Thoracic Spine X-ray: Lateral view 1, Right

hemidiaphragm 2, Left

hemidiaphragm 3, Vertebral body 4, Rib.

Thoracic Spine X-ray: Lateral view 1,Posterior

rib 2, Vertebral body 3, Intervertebral discal space.

X QUANG CỘT SỐNG NGỰC NGHIÊNG

Lumbar spine X-ray, AP view 1, rib.

2, Transverse process 3, Pedicle 4, Spinous

Process 5, Sacrum 6, Sacroiliac joint

Lumbar Spine X-ray: Lateral view 1, Sacrum.

2, Spinous Process 3, Vertebral body 4, Intervertebral disc space 5, Intervertebral foramina 6, Pedicle 7, Inferior articulating facet 8, Superior articulating facet 9, Rib

X QUANG CỘT SỐNG THẮT LƯNG

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

 Cột sống cổ cao: chẩm-C1-C2

 Cột sống cổ thấp: C3 –C7

 Cột sống lưng: L1- L10

 Cột sống lưng- thắt lưng: L10 – TL2

 Cột sống thắt lưng: TL3 – TL5

 Cột sống cùng cụt

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

 Tổn thương đốt sống

 Tổn thương đốt sống và dây chằng

 Tổn thương đĩa sống và dây chằng

CÓ NHIỀU PHÂN LOẠI

 Tổn thương vữ ng hay không vữ ng (có khả năng di lệch thứ phát)

 Kèm với tổn thương tủy sống

 Kèm với nhữ ng tổn thương khác

 Có nhiều mức thương tổn khác (5%)

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

 Khám toàn diện: cột sống và tủy sống

 Nghĩ đến tổn thương CS (không loại trừ hoặc

không chắc chắn phải xử trí như 1 bn tt cột sống cho tới khi loại trừ được), tránh tổn thương thần kinh nặng hơn (hôn mê sau chấn thương, tê bì, dị cảm, yếu chi, đau cổ hay đau lưng)

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

Khám BN CTCS phải đánh giá 2 vấn đề

 TT cột sống –vữ ng hay không vữ ng

 Tổn thương tủy sống

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG ?

Vận động: lực cơ, cơ khoá

Cảm giác: nông, sâu, mức cảm giác

Cơ vòng: bọng đái, hậu môn

Phản xạ: gân xương, bệnh lý

Dinh dưỡ ng

FAIRBANKS

CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG

Phân loại

 Sốc tủy

 Tổân thương tủy sống hoàn toàn

 Tổn thương tủy sống không hoàn toàn

 Tổn thương rễ

Tổn thương tủy hoàn toàn

Tổn thương tủy không hoàn toàn

 Tổn thương tủy bên (Brown-Séquard)

 Tổn thương tủy trung tâm

 Tổn thương tủy trước

 Tổn thương tủy sau

 Tổn thương nón tủy

Chấn thương tủy sống

Tổn thương tủy trước Tổn thương tủy bên

Tổn thương tủy sau Tổn thương tủy trung tâm

Hội chứng tủy trước (anterior cord syndrome)

Common: motor and pain/ temperature loss

(corticospinal and spinothalamic tracts) with

preserved light touch and proprioception (dorsal columns); functional motor recovery in 10%.

Hội chứng tủy bên (Brown-Sequard syndrome):

Hemicord injury with ipsilateral voluntary motor function, proprioception, and light touch loss and contralateral pain and temperature sensation

loss; functional motor recovery in > 90%.

Hội chứng tủy sau (posterior cord syndrome)

Theoretical, light touch/ proprioception loss only

Hội chứng tủy trung tâm (central cord syndrome)

Most common: flaccid paralysis of upper

extremities (more involed) and spastic paralysis

of lower extremities (less involved); functional

motor recovery in 75%.

Tổn thương rễ thần kinh

 Tổn thương rễ đơn thuần

 Tổn thương chùm đuôi ngựa

Tổn thương chùm đuôi ngựa

Cauda equina syndrome (CES)

is a serious neurologic condition in which there is acute loss of function of the lumbar plexus, neurologic elements (nerve

roots) of the spinal canal below the termination (conus

medullaris) of the spinal cord.

- Multilevel lumbosacral root compression within lumbar spinal canal

 ABCDE

 Cố định cột sống kể cả lúc khám

 Xoay trở BN CTCS theo khối

 Quan sát và sờ nắn

 Đánh giá vận động – cảm giác theo FRANKEL

KHÁM LÂM SÀNG

TỔN THƯƠNG NHÌN THẤY TRÊN X QUANG BAN ĐẦU

X QUANG ĐỦ ĐỂ CHẨN ĐOÁN X QUANG KHÔNG ĐỦ ĐỂ CHẨN ĐOÁN

SIÊU ÂM

QUANH SỐNG RỘNG ỐNG TỦY

CÁC DD KHÁC

XƠ CỨNG KHU TRÚ

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ

CTCS cổ do sản khoa Trật chẩm đội

Trật xoay C1C2

Các tổn thương dưới trục

HÌNH ẢNH HỌC

Gã y dọc khối bên trái của C1 ở trẻ 5 tuổi (1) Chú ý còn sụn tăng trưởng ở cung trước (2) Hở cung sau C1 (3)

HÌNH ẢNH HỌC

A Vòng Harris nhìn thấy trên phim nghiêng

B Gã y chân mỏm răng

C Gã y đáy mỏm răng kèm theo gã y cung sau C1

A.Đường Swischuk từ bờ trước cung sau C1- C3 nếu đường này ra trước bờ trước cung sau C2 có thể gã y chân cung, STH cung thần kinh, hay cung sau

B.STH cung thần kinh (synchondrose centrale)

PP Cattel và Filzer cho phép đánh giá sự mất vữ ng C2C3 bằng phim xquang động

Tầm di động < 4mm là bình thường

SCIWORA Hình cắt dọc CS của trẻ bịngược đãi

minh họa bong tấm sụn giữa C3C4gây đứt tuỷ và tổn thương tủy xuyênqua T1-T2

TỔN THƯƠNG TỦY KHÔNG THẤY BẤT

THƯỜNG TRÊN X- QUANG

Trật xoay C1C2 Sau khi nắn và cố

định bằng chỉ thép

TRẬT XOAY C1C2

GÃ Y C1 – C2

CT SCAN

A Gãy bong sụn tiếp hợp mỏm răng

B Cố định bằng nẹp minerve tư thế ưỡn cổ nhiều

C Xquang động kiểm tra sau 8 tuần

GÃ Y CHÂN CUNG

C2 TRẺ NHỎ

GÃ Y TRẬT C5C6 LÚC SANH, LIỆT TỨ CHI

Bong gân nặng C2C3 Mất vữ ng C3C4 sau KHX

HÌNH ẢNH XQUANG

Gãy trật một mấu khớp C6-C7

HÌNH ẢNH XQUANG

Gãy giọt lệ C5

A Phim thẳng gia tăng đường kính chân cung

B Hình ảnh giọt nước mắt

XQUANG GÃ Y PHỨC TẠP

1, 2 Gãy thân C4 đường gãy đi từ

trên xuống dưới và ra sau gây

dãn rộng mỏm khớp sau C4C5

3 Gãy kèm theo thân của C2

HÌNH ẢNH XQUANG ĐỘNG

Tổn thương bong gân nặng

C6C7 gãy cung sau và

mỏm khớp trên của C7

Trật C6C7

HÌNH ẢNH XQUANG ĐỘNG

Xquang động: di lệch gã y chân mỏm răng C2

A Di lệch ra sau khi ngửa cổ

B Di lệch ra trước khi gập cổ

HÌNH ẢNH XQUANG ĐỘNG

Trật chẩm cổ

A.Hình ảnh trên phim Xquang nghiêng

B.C trật lồi cầu chẩm đội rất không vữ ng, tự nắn khi ngửa cổ, trật khi gập cổ

Các chấn thương CS ngực

và CS thắt lưng

(>50% thân trước, lún nhiều đốt)

Gã y lún nhiều mảnh CS thắt lưng

CHẤN THƯƠNG ĐẶC BIỆT

Ở TRẺ EM

Gã y sụn tiếp hợp đốt sống

Gã y do bạo hành

Sciwora

Biến dạng muộn

CÁC BỆNH LÝ VÙNG CỘT SỐNG

 Các vấn đề cơ học

 Bất thường về phát triển

 Tổn thương do viêm

 Bướu

 Phản ứng chuyển hóa

CÒNG LƯNG

BỆNH LÝ VỀ CƠ HỌC

 Tư thế quá tải

 Các bệnh lý về cơ

 "Hoạt động quá mức"

 Thoát vị đĩa đệm

 Rách đĩa đệm

Vành thớ phía sau

Tấm tận trên

Nhân nhầy

Vành thớ phía trước

Tấm tận dưới

CẤU TẠO ĐĨA ĐỆM

THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM

CẤU TẠO THẦN KINH

TỌA

Thần kinh tọa

TL4

TL5 TH1 TH2 TH3

THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

THẮT LƯNG: là bệnh lý đĩa đệm gây ra do nhân nhầy thoát ra khỏi vành thớ chèn ép vào rễ thần kinh vùng thắt lưng đưa đến hậu quả đau thắt lưng và lan xuống chân

Rễ thần kinh

Đĩa lồi

Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời

Thoát vị đĩa đệm

Rách vòng xơ

VỊ TRÍ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

– THEO VỊ TRÍ

Cạnh trung tâm Trung tâm

Sau bên Lỗ liên hợp

Ngoài lỗ liên hợp

BỆNH SỬ

 ĐAU THẮT LƯNG LAN XUỐNG CHÂN

 ĐAU THẮT LƯNG DỮ DỘI

 ĐAU LAN XUỐNG CHÂN

 CHỈ ĐAU Ở CHÂN

Đau tăng lên khi cố vận động, ngồi lâu hay đứng, ho hay nhảy mũi, vận động lưng nhiềuNằm nghỉ, đắp ấm, xoa bóp giảm đau

LÂM SÀNG

TƯ THẾ BỆNH NHÂN: Vẹo, cứng lưng cuối ngày…

MẤT ĐỘ CONG SINH LÝ VÙNG THẮT LƯNG: lưng

cứng, co thắt cơ cạnh sống

VẬN ĐỘNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG HẠN CHẾ đặc biệt lúc cúi lưng, đi còng lưng hay gập người ra trước

CĂNG RỄ THẦN KINH: Rask, cứng cơ khoeo,

Lasegue, Lasegue đối bên, dấu Bragard

ĐIỂM ĐAU khu trú TL, giữa xương sống, lan theo rễ

TRIỆU CHỨNG THẦN KINH

VEÏO TÖ THEÁ

Nghiệm pháp căng rễ thần kinhNghiệm pháp Lasègue

Nghiệm pháp gập lưng bàn chân (Bragard)

Nghiệm pháp cho các rễ thần kinh thắt lưng cao

Nghiệm pháp lasègue đối bên (Lasègue-Moutaud-Martin)

Triệu chứng thần kinh

HÌNH ẢNH HỌC

X-QUANG THƯỜNG QUI

MYELOGRAPHY (CHỤP BAO RỄ CẢN QUANG)

CT - CTM (X QUANG ĐIỆN TOÁN CẮT LỚP, CÓ HOẶC KHÔNG CÓ CẢN QUANG)

MRI (CỘNG HƯỞNG TỪ)

X- QUANG

TAM CHỨNG BARR:

CẤU TRÚC BẤT THƯỜNG KHÁC

Gai đôi (15%) Thiêng hóa TL5 (15%)

TL hóa thiêng 1 hay

6 đốt sống TL (10%) Đĩa hẹp ± trượt bờ đs Trượt đs TL5/S1

Hẹp ống sống trước sau

CS vẹo sang bên Đĩa đệm há ra sau Giảm độ cong sinh lý

Thoát vị đĩa đệm gây đau thần kinh tọa: đau thắt lưng lan xuống chân

VẸO CỘT SỐNG

Forward bending test

Phân loại vẹo cột sống

King type III

Shows a thoracic curve where the lumbar curve does not cross the midline.

The disadvantages of the King classification system:

The sagittal profile is not included in the evaluation

So-called ”double and triple major curves” (scoliosis forms with two or three major curves) are not

considered.

King scoliosis classification is still widely used for evaluating scolioses A number of modifications with further subtypes have been introduced.

Vẹo cột sống cấu trúc tự phát

VẸO CẤU TRÚC tự phát thể khởi phát sớm

VẸO CẤU TRÚC TỰ PHÁT

VẸO CỘT SỐNG TRONG HỘI CHỨNG

HỘI CHỨNG MARFAN BỆNH VON

RECKLINGHAUSEN

VẸO CỘT SỐNG

TRÊN BN LIỆT TỪ NHỎ

VẸO / GÙ BẨM SINHKÈM BẤT THƯỜNG KHÁC:

 TỦY CHẺ ĐÔI

 RỖ NG TỦY

 TỦY BÁM THẤP

 BỆNH CẢNH: BÀN CHÂN VÒM HOẶC BÀN

CHÂN KHOÈO, CHÊNH LỆCH CHIỀU DÀI HAI CHÂN, TIỂU KHÔNG TỰ CHỦ

VEÏO DO THAÀN KINH

2 nguyên nhân chính:

1 Tiến triển VCS lúc thiếu niên

2 Thóai hóa cs thắt lưng thường sau tuổi 50: do

đĩa thoái hóa hay do lõ ang xương Tuy nhiên trong hầu hất các ca thì không rõ

nguyên nhân

Vẹo cột sống thắt lưng ở

người trưởng thành

BỆNH CÒNG LƯNG THIẾU NIÊN SCHEUERMANN

3 đốt sống kế cận nhau còng hơn 5 0

Bất thường của các cao nguyên thân sống

Nốt Schmorl

Giảm chiều cao đĩa đệm

Các dấu chứng đi kèm nhưng không phải

tiêu chuẩn chẩn đoán

Bệnh Scheuermen

LAO CỘT SỐNG

XUẤT ĐỘ

Theo Trung tâm kiểm soát bệnh tật – Mỹ :

 Lao ngòai phổi chiếm 1/5 ca nhiễ m mới

 Lao xương khớp: lao xương sống 50%,

 Cột sống ngực 50%, cổ 25%, thắt lưng 25% Theo các tác giả khác:

 Lao ngòai phổi trẻ em > người lớn

 Trẻ em 1/3 lao ngòai phổi, lao cs cổ hiếm gặp

TUỔI – LÂM SÀNG

 Sốt, đau nơi gù, liệt: không khác biệt.

 Gù thường nặng hơn ở trẻ nhỏ 5/6 ca (3-5t), 2/3

ca (6-10t), 4/7 ca (11-15t).

TUỔI – ĐIỀU TRỊ

 Tổn thương mô khó nhận định lúc mổ ở trẻ nhỏ

 Phục hồi không khác biệt

 S Rajasekaran và tác giả khác: chỉ tổn thương

thân đốt, không tổn thương đĩa sụn tăng trưởng

CA LAO CS NGỰC

Viêm thân sống đĩa đệm do lao

CT SCAN VÀ MRI

KẾT QUẢ – BÀN LUẬN

CT SCAN VÀ MRI

- Tổn thương nhiều đốt

- Tổn thương mô mềm

- Tổn thương phía sau

- Lan rộng

- Chèn ép tủy

Hoffman:

- Nguyên nhân chèn ép

- Hướng dẫn đường mổ

Hugh và Robert:

- Sang thương trong tủy sống, ngòai màng cứng

 Trong ống sống

 Xương sống / sụn

 Cơ

 Lành / ác

 Nguyên phát / thứ phát

BỆNH LÝ BƯỚU

BƯỚU LÀNH DẠNG XƯƠNG – BƯỚU NGUYÊN BÀO XƯƠNG

 Bướu xương cung sau

 Đau sâu Đau ban đêm

 Cột sống còng và đơ

 Nguy cơ chèn ép bao màng cứng

 Đau rễ

CHẨN ĐOÁN: X quang, nhấp nháy đồ, CT

Khu trú ở đỉnh của bờ lõ m ĐIỀU TRỊ:

Bướu lành dạng xương: APRANAX

Phẫ u thuật cắt bỏ Phẫ u thuật tái tạo

+/-Bướu nguyên bào xương:Phẫ u thuật cắt bỏ

+/-Phẫ u thuật tái tạo

BƯỚU LÀNH DẠNG XƯƠNG – BƯỚU NGUYÊN BÀO XƯƠNG

BƯỚU LÀNH DẠNG XƯƠNG

BƯỚU NGUYÊN BÀO XƯƠNG

U HẠT ÁI TOAN

VẸO CỘT SỐNG VÀ

ĐAU LƯNG

Vẹo cột sống vô căn thường không đau

Vậy, nếu đau +++ thì phải tìm nguyên nhân

(bướu lành dạng xương – bướu nguyên bào

xương – nhiễ m trùng xương sống, bệnh lý trong ống sống hoặc bướu)

VEÏO DO U

CÁC BƯỚU ÁC TÍNH

Nguyên phát: bướu EWING, sarcome xương

Thứ phát: bướu EWING, bướu xương, ung thư

máu, bệnh HODGKIN, nguyên bào thần kinh, bướu cơ vân, bướu WILM’S

Điều trị : bướu nguyên phát: cắt bỏ toàn bộ nếu có thể được

Điều trị : bướu thứ phát: kết hợp với điều trị tổng quát, giải ép, cố đị nh vữ ng nếu cần thiết

K DI CAÊN

CHÂN THÀNH CÁM ƠN