Hồ sơ bảo hiểm y tế tự nguyện
BẢNG KÊ HỒ SƠLoại hồ sơ: Tham gia BHYT Học sinh, sinh viên1. Têên trường:…………………………………………………………….Mã đơn vị:…………… 2. Điện thoại:…………………………………………… Fax:………………………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫuSố lượng(1) (2) (3)I. H ồ s ơ tham gia: 1.Hợp đồng BHYTTN (02 bản)2.Danh sách HS tham gia BHYTTN (Mẫu 01/BHYT-HS, 02 bản)3.Bảng thống kê tổng hợp tham gia BHYT HSSV (Mẫu 02/BHYT-HS, 02 bản)4.Giấy thanh toán cho công tác thu nộp và phát hành thẻ BHYT (Mẫu C58-BH, 01 bản)5.Chứng từ nộp tiền. (02 bản phô to)6. Công văn cuả BHXH các tỉnh chuyển đến đề nghò cấp thẻ (01 bản)7. File dữ liệu: Gửi qua IMS , Chuyển bằng đóa , Chuyển bằng USBII. H ồ s ơ cấp kinh phí khám sức khỏe ban đầu: 1.Bản đề nghò thanh toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trường học (Mẫu 55a-BH. 01 bản)Ngày trả kết quả:……………/……………/200… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúcSố HS: 201/…………………… /TN Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200….Người nộp hồ sơ(ký, ghi rõ họ tên) . BẢNG KÊ HỒ SƠLoại hồ sơ: Tham gia BHYT Học sinh, sinh viên1. Têên trường:…………………………………………………………….Mã. thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………………..STT Loại gi y tờ, biểu mẫuSố lượng(1) (2) (3)I. H ồ s ơ tham gia: 1.Hợp đồng BHYTTN (02 bản)2.Danh sách HS tham gia BHYTTN (Mẫu 01/BHYT-HS, 02