Bảng kê hồ sơ Gia hạn thẻ bảo hiểm y tế bắt buộc 402

Loại giấy tờ, biểu mẫu (2) Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03 bản) Phiếu nộp tiền (01 bản ) File dữ liệu: Gửi qua IMS , Chuyển bằng đĩa , Chuyển bằng USB

BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Gia hạn thẻ BHYT Bắt buộc (Dùng cho đối tượng tham gia BHXH, BHYT bắt buộc)

1 Tên đơn vị :……… ……… ……… Mã đơn vị:

………

2 Điện thoại:……… Fax:

………

1 Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03

bản)

2 Phiếu nộp tiền (01 bản )

3 File dữ liệu: Gửi qua IMS , Chuyển bằng đĩa , Chuyển bằng USB

Ghi chú: Nếu có điều chỉnh thông tin trên thẻ, đề nghị ghi đẩy đủ thông tin trên biểu và kèm theo dữ liệu

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Số HS: 402/……… /THE

(ký, ghi rõ họ tên)

Ngày trả kết quả:…………./……… /200… …………