Bảng kê hồ sơ Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng 404

Loại giấy tờ, biểu mẫu (2) Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT, (Mẫu 02/THE, 01 bản) Danh sách đề nghị cấp lại thẻ BHYT đối với trường hợp đơn vị làm mất thẻ (Mẫu 03/THE, 02 bản) Thẻ BHYT còn g

Số HS: 404/…………………… /THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng Tên quan, đơn vị:…………………………………………… …………….Mã đơn vị:…………………… Điện thoại:…………………………………………… Fax: ………………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT, (Mẫu 02/THE, 01 bản) Danh sách đề nghị cấp lại thẻ BHYT trường hợp đơn vị làm thẻ (Mẫu 03/THE, 02 bản) Thẻ BHYT giá trị sử dụng Ngày kết quả:…………./……… /200… ………… TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200… Cán TNHS Người nộp hồ sơ (ký, ghi rõ họ tên)