Bảng kê 404 - Hồ sơ cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất hư hỏng

Số HS: 404/…………………… /THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bò mất, bò hư hỏng 1. Tên cơ quan, đơn vò:…………………………………………… …………….Mã đơn vò:…………………… 2. Điện thoại:…………………………………………… Fax:………………………………………… . STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Đơn đề nghò cấp lại thẻ BHYT, (Mẫu 02/THE, 01 bản) 2. Danh sách đề nghò cấp lại thẻ BHYT đối với trường hợp đơn vò làm mất thẻ (Mẫu 03/THE, 02 bản) 3. Thẻ BHYT còn giá trò sử dụng Ngày kết quả:…………./……… /200… ………… TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200…. Người nộp hồ sơ (ký, ghi rõ họ tên) Cán bộ TNHS . HS: 404/ …………………… /THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bò mất, bò hư hỏng. nghò cấp lại thẻ BHYT, (Mẫu 02/THE, 01 bản) 2. Danh sách đề nghò cấp lại thẻ BHYT đối với trường hợp đơn vò làm mất thẻ (Mẫu 03/THE, 02 bản) 3. Thẻ BHYT