Bảng kê 402 - Hồ sơ gia hạn thẻ BHYT

Số HS: 402/…………………… /THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ : Gia hạn thẻ BHYT Bắt buộc (Dùng cho đối tượng tham gia BHXH, BHYT bắt buộc) 1. Tên đơn vị :…………………………………………………………. ………. ………. Mã đơn vị:…………………… 2. Điện thoại:…………………………………………… Fax:………………………………………… . STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Danh sách đề nghò điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03 bản) 2 Phiếu nộp tiền (01 bản ) 3 File dữ liệu: Gửi qua IMS , Chuyển bằng đóa , Chuyển bằng USB Ghi chú: Nếu có điều chỉnh thông tin trên thẻ, đề nghò ghi đẩy đủ thông tin trên biểu và kèm theo dữ liệu Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200…. Ngày trả kết quả:…………./……… /200… ………… Người nộp hồ sơ (ký, ghi rõ họ tên) . Số HS: 402/ …………………… /THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ : Gia hạn thẻ BHYT Bắt buộc (Dùng. mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Danh sách đề nghò điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03 bản) 2 Phiếu nộp tiền (01 bản ) 3 File dữ liệu: Gửi