Đang tải... (xem toàn văn)
Hồ sơ điều chỉnh thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện
BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Điều chỉnh thẻ, xác nhận tham gia BHYT tự nguyện 03 năm liên tục1. Tên trường (hoặc cá nhân):……………………………………………….…Mã đơn vị:…………… 2. Điện thoại:…………………………………………… Fax:………………………………………………… .STT Loại giấy tờ, biểu mẫuSố lượng(1) (2) (3)I. Điều chỉnh, cấp lại thẻ, chuyển tỉnh BHYT HSSV.1. Danh sách đề nghò điều chỉnh (Mẫu 03-THE, 02 bản)2. Thẻ BHYT cần điều chỉnh3. Đơn đề nghò cấp lại thẻ có xác nhận cuả cơ quan công an hoặc đơn vò. (01 bản)4.Đơn đề nghò chuyển đổi thẻ BHYT do chuyển tỉnh có xác nhận cuả điạ phương hoặc đơn vò (01 bản, Kèm thẻ BHYT bản chính)5. File dữ liệu: Gửi qua IMS , , Chuyển bằng đóa , Chuyển bằng USBII Hồ sơ xác nhận tham gia BHYT tự nguyện 03 năm liên tục: 1. Đơn đề nghò xác nhận thời gian tham gia BHYTTN (Mẫu 02-XN/BHXH, 01 bản)2. Thẻ BHYT còn giá trò.Ngày trả kết quả:……………/……………/200… Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200….Người nộp hồ sơ(ký, ghi rõ họ tên)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúcSố HS: 202/…………………… /TN . BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Điều chỉnh thẻ, xác nhận tham gia BHYT tự nguyện 03 năm liên tục1. Tên trường (hoặc cá nhân):……………………………………………….…Mã. gi y tờ, biểu mẫuSố lượng(1) (2) (3)I. Điều chỉnh, cấp lại thẻ, chuyển tỉnh BHYT HSSV.1. Danh sách đề nghò điều chỉnh (Mẫu 03-THE, 02 bản)2. Thẻ BHYT