Nghiên cứu các chỉ định mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2016

Những trường hợp đã có sẹo MLT cũ, với tình trạng thường xuyên quátải của các bệnh viện sản của nước ta, đặc biệt tại các khoa sản của các tỉnhxa, thiếu nhân viên y tế; nên để có thể phâ

Hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biêt ơn sâusắc tới:

- Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản trườngĐại học Y Hà Nội, bệnh viện Phụ sản Trung ương đã giúp đỡ tạo điều kiệncho tôi trong thời gian qua

- Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lưu ThịHồng, người thầy đã tận tình chỉ bảo, cung cấp lý thuyết và phương pháp luậnquý báu hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này

- Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn tới các PhóGiáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luậnvăn tốt nghiệp đã cho tôi nhiều ý kiến có giá trị để đề tài đi tới đích

- Cuối cùng, tôi xin trân trọng cám ơn sự động viên khích lệ, quan tâmsâu sắc của gia đình, bạn bè thân thiết và đồng nghiệp

Luận văn chắc chắn còn nhiều hạn chế, khiếm khuyết mong được cácthầy cô giúp đỡ, chỉ bảo

Hà Nội, ngày 14 tháng 9 năm 2017

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Hiền

Tôi là Nguyễn Thị Hiền, học viên lớp Cao học khóa 24 chuyên ngànhSản phụ khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của PGS.TS Lưu Thị Hồng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 14 tháng 9 năm 2017

Học viên

Nguyễn Thị Hiền

Xã hội

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai 4

1.2 Sơ lược về tình hình mổ lấy thai trên thế giới cũng như ở Việt Nam 5

1.3 Tình hình mổ lấy thai trên thế giới cũng như ở Việt Nam 8

1.3.1 Tình hình mổ lấy thai trên thế giới 8

1.3.2 Tình hình mổ lấy thai tại Việt Nam 8

1.4 Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai 9

1.4.1 Giải phẫu tử cung khi chưa có thai 9

1.4.2 Giải phẫu tử cung khi có thai 11

1.5 Các chỉ định mổ lấy thai 11

1.5.1 Chỉ định mổ lấy thai chủ động 11

1.5.2 Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ 13

Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ: 13

1.5.3 Chỉ định mổ vì những bất thường trong chuyển dạ 14

1.6 Đặc điểm sẹo tử cung mổ lấy thai 14

1.7 Một số yếu tố tác động đến chỉ định mổ lấy thai 16

1.7.1 Một số yếu tố tác động đến chỉ định mổ lấy thai 16

1.7.2 So sánh lợi ích và nguy cơ giữa MLT và sinh đường âm đạo 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 21

2.2.5 Các biến số nghiên cứu 21

2.2.6 Tiêu chuẩn của các biến số 22

2.2.7 Phân tích số liệu 25

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 25

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Tỷ lệ mổ lấy thai chung 26

3.2 Tuổi của thai phụ 26

3.3 Nghề nghiệp của sản phụ 27

3.4 Tuổi của thai 28

3.5 Các loại chỉ định mổ lấy thai 28

3.6 Chỉ định mổ lấy thai do đường sinh dục 30

3.7 Các chỉ định mổ lấy thai do bệnh lý người mẹ 33

3.8 Chỉ định mổ lấy thai do thai 33

3.9 Các chỉ định do phần phụ của thai 35

3.10 Chỉ định MLT do các nguyên nhân xã hội 36

Chương 4: BÀN LUẬN 37

4.1 Tỷ lệ mổ lấy thai chung 37

4.2 Tuổi của sản phụ 39

4.3 Nghề nghiệp của sản phụ 40

4.4 Tuổi thai khi MLT 40

4.5 Các loại chỉ định MLT 41

4.6 Chỉ định MLT do đường sinh dục 43

4.6.1 Chỉ định MLT ở sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ 43

4.6.2 Chỉ định MLT do cổ tử cung không tiến triển 46

4.7.1 Chỉ định MLT do tăng huyết áp, tiền sản giật 49

4.7.2 Chỉ định MLT do mẹ bị bệnh tim 49

4.7.3 Chỉ định MLT do đái tháo đường thai kỳ 50

4.7.4 Chỉ định MLT do các bệnh lý khác của mẹ 51

4.8 Chỉ định mổ lấy thai do thai 51

4.8.1 Chỉ định MLT do thai suy 52

4.8.2 Chỉ định MLT do thai to 53

4.8.3 Chỉ định MLT do ngôi bất thường 54

4.8.4 Chỉ định MLT do cổ tử cung mở hết, đầu không lọt 57

4.8.5 Chỉ định MLT do song thai 58

4.9 Chỉ định mổ lấy thai do hết ối và cạn ối 59

4.10 Tỷ lệ MLT do các nguyên nhân xã hội 59

4.10.1 Chỉ định MLT do vô sinh 60

4.10.2 Chỉ định MLT do mẹ lớn tuổi 61

4.10.3 Chỉ định MLT do tiền sử sản khoa nặng nề và xin mổ 62

KẾT LUẬN 63

KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tình hình mổ lấy thai ở một số nước 6

Bảng 1.2 Tỷ lệ mổ lấy thai con so tại Việt Nam 6

Bảng 1.3 Tỷ lệ mổ lấy thai tại Việt Nam 7

Bảng 3.1 Tuổi của thai phụ liên quan đến mổ lấy thai 26

Bảng 3.2 Nghề nghiệp của mẹ liên quan đến mổ lấy thai 27

Bảng 3.3 Tuổi của thai liên quan đến mổ lấy thai 28

Bảng 3.4 Các loại chỉ định mổ lấy thai 29

Bảng 3.5 Tỷ lệ kết hợp chỉ định mổ lấy thai 30

Bảng 3.6 Bảng tỷ lệ chỉ định mổ lấy thai do thai 33

Bảng 3.7 Tỷ lệ mổ lấy thai do ngôi thai bất thường 34

Bảng 3.8 Cân nặng trẻ ở nhóm MLT vì thai to 35

Bảng 3.9 Tỷ lệ các chỉ định mổ lấy thai do hết ối, cạn ối 35

Bảng 3.10 Bảng tỷ lệ mổ lấy thai do các nguyên nhân xã hội 36

Bảng 4.1 Tỷ lệ mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương qua các năm 37

Bảng 4.2 Tỷ lệ MLT trên thế giới 38

Bảng 4.4 Tỷ lệ MLT vì thai suy theo một số tác giả 52

Bảng 4.6 Tỷ lệ MLT do đầu không lọt theo các tác giả 57

Bảng 4.7 Tỷ lệ MLT con so mẹ lớn tuổi theo một số tác giả tại BV PS TW 61

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mổ lấy thai tại BVPSTW năm 2016 26

Biểu đồ 3.2 Các nhóm chỉ định MLT 28

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mổ lấy thai do đường sinh dục 30

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ đẻ/mổ ở những trường hợp sẹo mổ cũ ở tử cung 31

Biểu đồ 3.5 Độ mở CTC tại thời điểm MLT ở những trường hợp do CTC không tiến triển 31

Biểu đồ 3.6 Thời gian từ khi ối vỡ đến khi MLT do CTC không tiến triển 32 Biểu đồ 3.7 Thời gian truyền Oxytocin trong những trường hợp MLT do CTC không tiến triển 32

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ chỉ định mổ lấy thai do bệnh lý người mẹ 33

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ cách đẻ ở sản phụ ngôi mông 35

sơ sinh.

Đảm bảo chất lượng trong chuyển dạ và đỡ đẻ là một việc cần thiết.Phương pháp được lựa chọn phải đơn giản, phù hợp và có giá trị phổ cập.Trên thực tế mổ lấy thai chỉ thực sự đứng đắn trong những trường hợp khôngthể sinh theo đường âm đạo Trong những năm gần đây khi xã hội ngày mộtvăn minh, chất lượng cuộc sống ngày một nâng cao, mỗi gia đình chỉ sinh từmột đến hai con nên người ta thường quan tâm đến sức khỏe sinh sản, sứckhỏe của mẹ và sơ sinh Với quan điểm mổ lấy thai “an toàn” hơn, “con thôngminh” hơn, một số trường hợp mổ lấy thai để chọn ngày chọn giờ “đẹp” Thaiphụ cho rằng họ “có quyền được lựa chọn cách đẻ theo ý muốn” Trướcnhững sức ép tâm lý đó người thầy thuốc sản khoa có thể sẽ bị động đi tớiquyết định mổ lấy thai

Từ năm 1985, Cộng đồng sức khỏe thế giới (The international healthcarecommunity) đã cho rằng tỷ lệ mổ lấy thai (MLT) lý tưởng là trong khoảng 10– 15% Kể từ đó tỷ lệ MLT đã tăng dần trong cả các nước và đang tiếp tụcphát triển Mặc dù MLT có thể cứu sống được mẹ, trẻ sinh ra hoặc cho cả haitrong một vài trường hợp, tuy nhiên sự gia tăng nhanh chóng tỷ lệ MLT màkhông có bằng chứng rõ ràng về việc làm giảm bệnh suất cũng như tử suấtcủa mẹ và con cho thấy việc chỉ định MLT đã quá rộng rãi Đã có nhiều tài

liệu trong và ngoài nước phân tích và bàn luận về chiến lược giúp giảm tỷ lệMLT Những trường hợp đã có sẹo MLT cũ, với tình trạng thường xuyên quátải của các bệnh viện sản của nước ta, đặc biệt tại các khoa sản của các tỉnh

xa, thiếu nhân viên y tế; nên để có thể phân công theo dõi sát cuộc chuyển dạ

là điều khó khăn, do đó các bác sĩ sẽ chọn lấy phương án an toàn là chỉ địnhMLT lại trong đại đa số các trường hợp, điều này đồng nghĩa làm tăng tỷ lệMLT chung Các chiến lược để làm giảm tỷ lệ này nên bao gồm việc tránh mổlấy thai chủ động không cần thiết Cải thiện việc lựa chọn các trường hợp kíchthích chuyển dạ và mổ lấy thai trước chuyển dạ cũng có thể làm giảm tỷ lệ mổlấy thai chung

Nghiên cứu của nhiều tác giả, tỷ lệ MLT ở nhiều nước trên thế giớităng nhanh trong những năm gần đây, đặc biệt là những nước đang phát triển

Ở Mỹ, năm 1988 tỷ lệ MLT trung bình là 25%, đến năm 2004 tỷ lệ MLT là29,1% [1] Ở Pháp trong vòng 10 năm (1972 - 1981) MLT tăng từ 6% lên11% có nghĩa là tăng gần gấp đôi [2] Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày càngtăng cao: theo các nghiên cứu tại BVPSTW qua các năm, năm 1998 là 34,6%[3], năm 2000 là 35,1% [4], năm 2005 là 39,1% [5]

Trong những năm gần đây nhiều chỉ định MLT cả ở con so và con dạđang được các nhà sản khoa quan tâm, đặc biệt ở nhóm con so Vì nếu tỷ lệMLT, đặc biệt là MLT ở con so tăng sẽ làm tăng tỷ lệ MLT nói chung Tạibệnh viện PSTW tỷ lệ MLT năm 2000 là 35,1% nghĩa là cứ 3 sản phụ vào đẻthì có một người được mổ lấy thai [6], tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổlấy thai tại bệnh viện PSTW năm 1994 – 1999 là 84,5 [7], năm 1997 là 91,9%[8] Do đó kiểm soát và đưa ra những chỉ định MLT hợp lý ở thai phụ là việclàm cần thiết góp phần làm giảm tỷ lệ MLT nói chung và tỷ lệ MLT ở người

có sẹo mổ cũ ở tử cung cho lần đẻ sau

Điều này rất cần phải đánh giá một cách cụ thể, khách quan và khoahọc Từ trước tới nay có rất nhiều cách được đề xuất để phân loại mổ lấy thai.Tuy nhiên hiện nay mục đích phân loại MLT để tiên lượng được nguy cơMLT, làm giảm tỷ lệ MLT chung và tỷ lệ MLT ở các nhóm nguy cơ.

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu các chỉ định mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2016” với mục tiêu sau:

1 Nhận xét các chỉ định mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong năm 2016.

2 Phân tích một số xu hướng chỉ định mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong năm 2016.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai

Mổ lấy thai (MLT) là một can thiệp ngoại khoa được biết đến từ hàngtrăm năm trước công nguyên Khoảng những năm 715 trước Công nguyên vịhoàng đế La Mã Numa Popilius đã ban hành một đạo luật: tất cả các bà mẹmang thai khi chết chỉ được chôn sau khi đã được phẫu thuật lấy thai ra khỏi

tử cung của người mẹ MLT lúc đầu chỉ áp dụng cho phụ nữ mới chết hoặcđang chết Sau đó sự phát triển của thuốc gây mê, thuốc kháng sinh, cùng sựphát triển của phương pháp vô trùng đã giúp cho MLT có các bước tiến vượtbậc và tỷ lệ thành công cao hơn

Tuy nhiên, suốt một thời gian dài MLT cũng không có gì tiến bộ Đếntận đầu thế kỷ XVI năm 1610 Jeremih Trantann (Ý) mổ lấy thai lần đầu tiênđược thực hiện trên người sống nhưng người mẹ cũng chỉ sống được 25 ngàysau phẫu thuật là mổ không khâu lại tử cung Cho đến năm 1794 mới có caphẫu thuật thành công đã cứu sống được cả mẹ và con tại bang Virgina của

Mỹ Đầu tiên người ta mổ thực hiện mổ lấy thai bằng rạch thân tử cung màkhông khâu phục hồi cơ tử cung do đó hầu hết các bà mẹ đều tử vong do mấtmáu và nhiễm trùng vì thời kỳ đó chưa có kháng sinh Như ở Anh năm 1865

tử vong mẹ do mổ là 85%, ở Áo là 100%, ở Pháp là 95% Năm 1876Edueardo Poro thực hiện thành công MLT tiếp theo đó là cắt tử cung bánphần và khâu mép cắt tử cung vào thành bụng

Đến năm 1882 Max Sanger người Đức đã đưa ra cách phẫu thuật làrạch dọc thân tử cung lấy thai sau đó khâu phục hồi thân tử cung, đem lại kếtquả khả quan hơn Năm 1805 Osiander lần đầu tiên đã mô tả phẫu thuật rạch

dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai Nhưng mãi đến năm 1906 Frank cải tiếnphương pháp Osiander và sau đó áp dụng rộng rãi nhờ công của William vadDelee, cũng chính ông là người đầu tiên so sánh đối chiếu giữa mổ dọc thân

tử cung với mổ dọc đoạn dưới thân tử cung để lấy thai Đến năm 1626 Keer

đề xuất thay đổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn dưới tử cung sang rạch ngang đoạndưới tử cung để lấy thai, đây là bước thay đổi quan trọng đem lại kết quả cao

đã được áp dụng và phổ biến rộng rãi thịnh hành cho tới ngày nay

Vào đầu thập kỷ 60 của thế kỷ XX ở Việt Nam MLT lần đầu tiên được

áp dụng tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) là theo phương pháp cổđiển Sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng thực hiện mổ ngang đoạn dưới tử cunglấy thai tại bệnh viện Bạch Mai và ngày nay phương pháp này được áp dụngrộng rãi tại các địa phương trong cả nước

1.2 Sơ lược về tình hình mổ lấy thai trên thế giới cũng như ở Việt Nam

Trước những năm 50 của thế kỷ XX, do nguy cơ nhiễm trùng là rất lớn,chưa có kháng sinh và những hạn chế của gây mê nên MLT được áp dụng rấthạn chế Từ khi kháng sinh ra đời, MLT mới được áp dụng rộng rãi và từ đótới nay, do sự phát triển của phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn và tiệt khuẩn,kháng sinh, truyền máu, gây mê hồi sức đã làm giảm hẳn các nguy cơ của mổlấy thai nên các chỉ định mổ ngày càng rộng rãi

Bảng 1.1 Tình hình mổ lấy thai ở một số nước

Bảng 1.2 Tỷ lệ mổ lấy thai con so tại Việt Nam

Bảng 1.3 Tỷ lệ mổ lấy thai tại Việt Nam

Thái Bình [29]

25,6

1.3 Tình hình mổ lấy thai trên thế giới cũng như ở Việt Nam

1.3.1 Tình hình mổ lấy thai trên thế giới

Hyattsvill MD và cộng sự đã nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai ởHoa Kỳ tăng nhanh trong những năm gần đây từ 14,6% năm 1996 lên đến20,6% năm 2004 và tỷ lệ mổ lại ở lần sau là 90%, điều này góp phần làm tăng

tỷ lệ mổ lấy thai chung, từ 20,7% lên 29,1% năm 2004 [1]

Tại Hy Lạp, Tampkoudis P và các cộng sự nghiên cứu tình hình MLTtại bệnh viện Thesalonili trên 34575 sản phụ được chia thành hai giai đoạn:

1977 - 1983 và 1994 - 2000 Kết quả cho thấy tỷ lệ MLT chung tăng từ 13,8%(1977 - 1983) lên đến 29,9% (1994 - 2000) Tỷ lệ MLT con so tăng nhanh từ6,1% ở giai đoạn 1977 - 1983 lên 19% ở giai đoạn 1994 - 2000 [33]

Chin Yuan Hsu và cộng sự thống kê và phân tích các chỉ định mổ lấythai trên 55114 sản phụ đẻ con so tại Đài loan năm 2000 cho kết quả tỷ lệMLT con so là 21% Các chỉ định chính là ngôi thai bất thường (34,7%), bấttương xứng thai nhi - khung chậu (13,6%), chuyển dạ kéo dài (23,0%), suythai (10,1%), còn lại là do nguyên nhân khác [34]

Wanyonyi S và cộng sự nghiên cứu tình hình mổ lấy thai tại một bệnhviện ở Nairobi, Kenya cho kết quả tỷ lệ mổ lấy thai năm 1996 là 20,4% đếnnăm 2004 là 38,1% Chỉ định chính cho mổ lấy thai cấp cứu là suy thai, trong

đó chỉ định chính cho mổ lấy thai chủ động là sẹo mổ lấy thai cũ [35]

1.3.2 Tình hình mổ lấy thai tại Việt Nam

Lê Thanh Bình đã nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân chỉ định MLT ở

246 sản phụ con so tại BVBMTSS từ tháng 01 năm 1993 đến tháng 04 năm

1993 Kết quả thu được tỷ lệ MLT ở sản phụ con so là 24,83% Các chỉ địnhchính gồm suy thai (22,86%), đầu không lọt (15,53%), con so lớn tuổi OVS(11,74%), CTC không tiến triển (15,14%), ngôi mông (8,7%), còn lại là cácnguyên nhân khác [13]

Vũ Công Khanh đã nghiên cứu tình hình chỉ định và một số yếu tố liênquan đến chỉ định MLT tại BVBMTSS năm 1997 với 7540 trường hợp đẻtrong đó có 4695 sản phụ đẻ con so thì tỷ lệ MLT con so là 32,33% [3]

Touch Bunlong nghiên cứu về các chỉ định MLT ở thai phụ con sotrong 2 năm 1999 và 2000 tại BVBMTSS trên 2811 sản phụ MLT con so thấy

tỷ lệ MLT con so/ tổng số đẻ trong 2 năm là 29%, trong đó có 28 chỉ định

chia thành 4 nhóm chính: chỉ định do nguyên nhân thai, nhóm chỉ định donguyên nhân đường sinh dục của mẹ, nhóm chỉ định do bệnh lý của mẹ, nhómchỉ định do phần phụ của thai Trong đó nhóm chỉ định nguyên nhân do thaichiếm 63,36% [4].

Vương Tiến Hòa nghiên cứu hồi cứu mô tả 1936 trường hợp MLT trêntổng số người đẻ con so tại BVPSTW trong năm 2002 thấy tỷ lệ MLT ở sảnphụ con so là 33,44% có 37 nhóm chỉ định MLT ở sản phụ mổ con so vàđược chia thành 4 nhóm: nhóm chỉ định nguyên nhân do thai, nhóm chỉ định

do phần phụ của thai, nhóm chỉ định nguyên nhân do mẹ, nhóm chỉ địnhnguyên nhân xã hội [15]

Theo Đỗ Quang Mai nghiên cứu tình hình mổ lấy thai ở sản phụ con sotrong 2 năm 1996 và 2006 tại BVPSTW thì tỷ lệ MLT con so năm 1996 là28,71% và năm 2006 là 37,09% Có 31 chỉ định MLT con so chia thành 5nhóm: do đường sinh dục, nhóm do bệnh lý người mẹ, nhóm do thai, nhóm dophần phụ của thai, nhóm do nguyên nhân xã hội [14]

1.4 Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai

1.4.1 Giải phẫu tử cung khi chưa có thai

Tử cung còn gọi là dạ con, nơi hàng tháng sinh ra kinh nguyệt và là nơinương náu, phát triển của thai nhi

* Vị trí và chiều hướng

- Tử cung nằm chính giữa chậu hông bé, sau bàng quang, trước trựctràng, trên âm đạo và dưới các quai ruột

- Hứơng của tử cung: Bình thường tử cung nằm ngả và gấp ra truớc.Thân

tử cung gấp với cổ tử cung 1 góc 120 độ, thân tử cung hợp với âm đạo 1 góc 90

độ Trong 1 số truờng hợp tử cung có thể lật ra sau hoặc sang bên

* Hình thể ngoài và kích thứơc

Tử cung giống hình nón cụt, dẹt và rộng ở trên, tròn và hẹp ở dưới.Gồm 3 phần:

- Thân tử cung: Rộng ở trên gọi là đáy tử cung, có 2 sừng liên tiếp với

2 vòi trứng Thân dài 4cm, rộng 4cm khi chưa chửa đẻ lần nào

- Eo tử cung: Là phần thắt nhỏ giữa thân và cổ, dài 0.5 cm

- Cổ tử cung: Dài và rộng 2.5 cm, khi đẻ nhiều lần cổ tử cung ngắn lại

* Liên quan

- Mặt trước duới : Liên quan với túi cùng bàng quang - tử cung

Mặt sau trên: Liên quan với túi cùng Douglas (Túi cùng tử cung trực tràng)

-* Hình thể trong

Tử cung là 1 khối cơ trơn, rỗng ở giữa gọi là buồng tử cung, dài khoảng6.5cm, thông với cổ tử cung Tử cung được cấu tạo bởi 4 lớp từ ngoài vào trong:

- Lớp thanh mạc

- Lớp dứơi thanh mạc: Dính vào tử cung

- Lớp cơ: Là lớp dày nhất của tử cung Gồm 3 lớp cơ: Các sợi cơ dọc ởngoài, sợi cơ đan chéo ở giữa và các sợi cơ vòng phía trong

- Lớp niêm mạc: Lớp trong cùng của tử cung, lớp này phát triển và biếnđổi theo các giai đoạn sinh dục của người phụ nữ Hàng tháng khi niêm mạcbong ra gây hiện tượng kinh nguyệt

* Phương tiện giữ tử cung tại chỗ

Là dải mô liên kết và cơ trơn dính tử cung vào xương cùng

- Dây chằng ngang cổ tử cung:

Là 1 dải mô liên kết bám cổ tử cung vào thành bên chậu hông.

1.4.2 Giải phẫu tử cung khi có thai

Khi chưa có thai tử cung nặng 50- 60gr Sau khi sổ rau tử cung nặngtrung bình 1000gr, sự gia tăng về trọng lượng tử cung chủ yếu xảy ra vào nửađầu thời kỳ thai nghén

Phúc mạc ở thân tử cung phì đại theo lớp cơ tử cung Ở phần trên của tửcung, phúc mạc dính vào lớp cơ Ở đoạn eo tử cung, phúc mạc có thể bóc táchđược dễ dàng ra khỏi lớp cơ vì giữa phúc mạc và lớp cơ có tổ chức liên kết dày,ranh giới giữa hai vùng là đường bám chặt phúc mạc Đó chính là ranh giớigiữa thân tử cung và đoạn dưới tử cung, nhờ tính chất bóc tách được phúc mạc

ra khỏi lớp cơ ở đoạn dưới tử cung, người ta tiến hành mổ tử cung qua đoạndưới để có thể phủ được phúc mạc sau khi khâu mép rạch của cổ tử cung

Eo tử cung khi chưa có thai là một vòng nhỏ 0,5 – 1cm khi có thai eo tửcung trải rộng và dài thành đoạn dưới tử cung và dài tới 10cm Đoạn dưới tửcung không có lớp cơ đan ở giữa nên dễ vỡ, dễ chảy máu khi có rau tiền đạo

1.5.1.1 Khung chậu bất thường

Nếu không phải là ngôi chỏm thì đều phải mổ lấy thai

- Khối u tiền đạo: thường hay gặp là u xơ ở eo tử cung hay cổ tử cung, unang buồng trứng, các khối u khác nằm trên đường thai ra.

- Rau tiền đạo loại che kín toàn bộ cổ tử cung (rau tiền đạo trung tâmhoàn toàn) hay rau tiền đạo gây chảy máu nhiều buộc phải mổ cấp cứu để cầmmáu cứu mẹ

- Các bất thường ở đường sinh dục dưới của người mẹ như: chít hẹp âmđạo (bẩm sinh hay mắc phải), tiền sử mổ rò âm đạo, mổ sa sinh dục

1.5.1.3 Tử cung có sẹo trong trường hợp sau

- Các sẹo mổ ở thân tử cung: sẹo bóc tách u xơ, sẹo của phẫu thuật tạohình tử cung, sẹo khâu chỗ vỡ tử cung, chỗ thủng tử cung, sẹo của phẫu thuậtcắt góc tử cung, cắt sừng tử cung

- Sẹo của phẫu thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung:

+ Đã có mổ lấy thai ngang đoạn dưới từ hai lần trở lên

+ Lần mổ lấy thai trước chưa được 24 tháng

1.5.1.4 Chỉ định mổ vì nguyên nhân của người mẹ

- Mẹ bị các bệnh lý toàn thân mạn tính hay cấp tính nếu đẻ đường dưới

có thể có nguy cơ cho tính mạng người mẹ (bệnh tim mạch, tăng huyết áp,tiền sản giật nặng và sản giật)

- Các dị dạng của tử cung như: tử cung đôi (tử cung không có thaithường trở thành khối u tiền đạo), tử cung hai sừng… đặc biệt là khi kèm theongôi thai bất thường

1.5.1.5 Nguyên nhân về phía thai

Thai bị suy dinh dưỡng nặng hay bị bất đồng nhóm máu nếu không lấythai ra thì có nguy cơ thai bị chết lưu trong tử cung

1.5.2 Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ

Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ:

+ Các chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối: Chỉ cần một lý do duy nhất này là

đủ để mổ lấy thai

+ Các chỉ định mổ lấy thai tương đối: Là những chỉ định nếu chỉ có mình

nó chưa đủ để mổ lấy thai mà cần phải có nhiều chỉ định mổ lấy thai tươngđối để hình thành nên một chỉ định mổ lấy thai

1.5.2.1 Chỉ định mổ vì nguyên nhân người mẹ

- Con so lớn tuổi là thai phụ con so có tuổi từ 35 trở lên Có thể kèm theohay không lý do vô sinh

- Tiền sử điều trị vô sinh, con hiếm, con quí

- Các bệnh lý của người mẹ vẫn có thể cho phép theo dõi chuyển dạ sẽđược mổ lấy thai nếu xuất hiện thêm một yếu tố đẻ khó khác

1.5.2.2 Chỉ định mổ vì nguyên nhân của thai

- Thai to không phải do thai bất thường

- Các ngôi bất thường: ngôi vai (không có chỉ định nội xoay thai hoặckhông đủ điều kiện nội xoay thai), ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi mặt cằmsau Ngôi mông nếu có thêm một yếu tố đẻ khó khác

- Thai quá ngày sinh thường phải mổ vì thai không đủ sức chịu đựngcuộc chuyển dạ

- Chửa đa thai: nếu thai thứ nhất là ngôi mông hay ngôi vai

- Suy thai cấp tính trong chuyển dạ khi chưa đủ điều kiện đẻ đường âmđạo Hiện tượng thai suy cấp tính càng dễ xảy ra trên cơ sở thai suy mạn tính,cơn co tử cung mau, mạnh

1.5.3 Chỉ định mổ vì những bất thường trong chuyển dạ

- Cơn co tử cung bất thường sau khi đã dùng các thứ thuốc tăng co haygiảm co để điều chỉnh mà không thành công

- Cổ tử cung không xóa hay mở mặc dù cơn cơ tử cung đồng bộ, phù hợpvới độ mở cổ tử cung Có thể cổ tử cung có các tổn thương thực thể như: sẹo

xơ, phù nề

- Ối vỡ non, ối vỡ sớm làm cuộc chuyển dạ ngừng tiến triển, có nguy cơgây nhiễm khuẩn ối, sau khi đã tích cực điều chỉnh cơn co tử cung Hậu quả của

ối vỡ non, ối vỡ sớm thường làm cho cổ tử cung khó mở, nhiễm khuẩn hậu sản

- Đầu không lọt khi cổ tử cung đã mở hết mặc dù cơn co đủ mạnh có thể

vì lý do bất tương xứng giữa đầu thai nhi và khung chậu khá kín đáo mà chưabiết hoặc do đầu cúi không tốt ở các kiểu thế sau

- Chỉ định mổ lấy thai vì các tai biến trong chuyển dạ như:

+ Chảy máu vì rau tiền đạo, rau bong non Trong nhiều trường hợp phảitiến hành mổ lấy thai ngay cả khi thai đã chết

+ Doạ vỡ và vỡ tử cung

+ Sa dây rau khi thai còn sống

+ Sa chi sau khi đã thử đẩy lên nhưng không thành công

1.6 Đặc điểm sẹo tử cung mổ lấy thai

* Đặc điểm giải phẫu học

Không có thay đổi gì căn bản trừ một số trường hợp:

- Hình dạng buồng và cổ tử cung bị sẹo co kéo

- Tư thế tử cung hoặc kỹ thuật mổ lấy thai không tốt có thể làm cho tửcung bị dính và làm thay đổi vị trí không còn hơi đổ ra trước, gấp ra trước,không thay đổi dễ dàng trong một tiểu khung rỗng

- Mật độ vùng sẹo kém mềm mại vì nhiều tổ chức liên kết hơn sợi cơ vàsợi chun giãn có thể sẹo tạo thành một vùng lõm, có một số trường hợp sẹolồi vào buồng tử cung

- Mật độ vùng sẹo kém mềm mại vì nhiều tổ chức liên kết hơn sợi cơ vàsợi chun giãn có thể sẹo tạo thành một vùng lõm, có một số trường hợp sẹolồi vào buồng tử cung

- Liên quan giải phẫu do dính có thể làm tổn thương bàng quang, niệuquản khi mổ lại.

* Đặc điểm về sinh lý học

Hoạt động co bóp của cơ tử cung là mối liên quan giữa hoạt động cơ học(các sợi cơ có ac – tin trượt lên các sợi cơ khác làm thay đổi dạng sợi, tính chấtvật lý và hiện tượng điện) Sự trao đổi ion chủ yếu là cắt qua màng tế bào gâyhiện tượng giải phóng năng lượng làm biến đổi những protein co bóp

Sẹo mổ ở ngang đoạn dưới tử cung và sẹo ở thân tử cung làm cho tổchức liên kết, sợi cơ rải rác mong manh nên dễ bị vỡ dưới một áp lực mạnhkhi chuyển dạ của vùng xuất phát từ sừng tử cung

Sẹo đoạn dưới tử cung bền vững hơn vì được nuôi dưỡng tốt hơn trongquá trình liền sẹo, là vùng trung gian giữa thân và cổ tử cung giúp bình chỉnhngôi thai và nhận co bóp thụ động, áp lực cơn co đến đây yếu dần nên ít bị vỡhơn sẹo thân tử cung

* Tai biến và xử trí

Tai biến và khó khăn lúc mổ

- Tổn thương bàng quang khi mở phúc mạc thành và phúc mạc tạng:phải khâu lại và đặt sonde bàng quang sau khi lấy thai

- Tổn thương động mạch tử cung khi tách đường rạch tử cung ra 2 bên,hoặc khi lấy thai: phải cầm máu trước khi khâu cơ tử cung

- Rách thêm xuống dưới hoặc rách sang 2 góc: phải khâu phục hồi kỹtrước khi khâu cơ tử cung

- Đờ tử cung chảy máu nhiều: thường gặp trong trường hợp nhiễmkhuẩn ối, rau tiền đạo Tiêm vào cơ tử cung 10 đơn vị Oxytocin Thắt độngmạch tử cung, động mạch hạ vị nếu có chỉ định Trong trường hợp sản phụlớn tuổi, đủ con thì có thể cắt tử cung cấp cứu Phải đánh giá chính xác lượngmáu mất để bù máu nếu cần

- Lấy thai khó, nhất là trong trường hợp ngôi thai bất thường Có thể mởrộng đường mở cơ tử cung, cho thêm thuốc giãn cơ Chú ý nếu lấy thai lâu,chần chừ trong xử trí sẽ ảnh hưởng xấu đến thai nhi Khó nhất trong trườnghợp lấy thai trong rau tiền đạo, phải dùng tay lách bánh rau để lấy thai ra.

Tai biến sau khi mổ

- Đờ tử cung thứ phát

- Khối màu tụ thường ở hai bên dây chằng rộng

- Viêm nội mạc tử cung nhất là khi mổ lấy thai ở những trường hợpnhiễm khuẩn ối

- Nhiễm khuẩn tiết niệu

- Buộc phải niệu quản

- Viêm tắc tĩnh mạch vùng chậu

- Nhiễm khuẩn vết mổ ở tử cung

1.7 Một số yếu tố tác động đến chỉ định mổ lấy thai

1.7.1 Một số yếu tố tác động đến chỉ định mổ lấy thai

Những nghiên cứu gần đây trên thế giới liên quan đến mổ lấy thai đãkhẳng định một lần nữa sự đúng đắn của khuyến cáo về tỉ lệ MLT của Tổchức Y tế Thế giới (WHO) năm 1985 là tốt nhất chỉ nên từ 5 - 10% Khi tỉ lệnày trên 15% thì tai biến sẽ xảy ra nhiều hơn cho mẹ và thai Mặc dù MLT cóthể cứu được tính mạng mẹ và thai nhi trong một số tình huống cấp cứunhưng trong khi có sự gia tăng tỉ lệ MLT mà không có bằng cớ cho thấy có sựgiảm bệnh suất và tỉ suất cho mẹ và trẻ sơ sinh Trong khi đó lại có sự tăng tỉ

lệ của những biến chứng liên quan đến MLT Vì vậy, nhân viên y tế đặc biệt

là bác sĩ phải hiểu rõ về những biến chứng gần và xa của MLT để phòng ngừa

sự lạm dụng MLT nhất là trên sản phụ sinh con so

1.7.1.1 Về phía người bệnh

- Số người sinh con so tăng làm tăng nguy cơ sinh khó

- Mẹ lớn tuổi mới mang thai

Khi xã hội càng phát triển, áp lực công việc càng lớn thì tuổi kết hôncủa phụ nữ càng muộn, khoảng cách giữa các lần sinh càng xa nên tuổi mangthai của mẹ càng cao

- Máy theo dõi tim thai giúp phát hiện sớm những trường hợp suy thai và

vì vậy phải MLT để cứu thai nhi

- Những can thiệp sớm vào quá trình chuyển dạ dễ dẫn đến phải MLT:tăng co khi cổ tử cung không thuận lợi…

- Ngôi thai bất thường đặc biệt là ngôi mông: MLT tăng từ 30% lên 86%(1976- 1996)

- Song thai: MLT tăng từ 13% lên 47% (1976 – 1996)

- MLT thay cho thủ thuật forcep đầu cao và trung bình

- MLT trong trường hợp có vết mổ lấy thai cũ Khi đã có MLT cũ thì người

ta có xu hướng mổ lấy thai lặp lại trong những lần mang thai kế tiếp

- Càng ngày càng có nhiều người muốn MLT mà không có lý do y khoanào như sợ đau đẻ, muốn giữ sự rắn chắc của TSM như khi chưa sinh, sinhtheo lá số tử vi – chọn giờ, chọn ngày sinh

Vấn đề quan trọng là sản phụ và thân nhân chưa hiểu rõ về lợi và hại củaMLT, trong tư tưởng của họ luôn nghĩ rằng MLT là an toàn nhất cho mẹ và con

1.7.1.2 Về phía bác sĩ

- Chi phí trả công cho bác sĩ MLT cao hơn chi phí trả công đỡ sinh thường

- MLT không mất nhiều thời gian như khi theo dõi để sinh thường: trung bìnhmột ca MLT kéo dài 20 – 30 phút thì một ca sinh thường có thể lên tới 12 giờ

- Bác sĩ có xu hướng mổ sinh vì sợ kiện tụng không theo dõi để xáy ratai biến Do đó, ca mổ thường diễn ra ban ngày và trong những ngày làm việc

- Mổ theo yêu cầu ở các bệnh viện tư và tâm lý bác sỹ cũng thích mổ vì

đỡ mất thời gian theo dõi cuộc chuyển dạ dài mà lại thu viện phí nhiều hơn

1.7.2 So sánh lợi ích và nguy cơ giữa MLT và sinh đường âm đạo

Sinh đẻ tuy là một tiến trình sinh lý bình thường nhưng vẫn tiềm ẩnnhững nguy cơ cho mẹ và thai nhi dù là sinh thường hay MLT Ngoại trừ một

số trường hợp chắc chắn phải mổ lấy thai như rau tiền đạo trung tâm, raubong non thể nặng, còn các thai kì nguy cơ thấp thì MLT có thể làm tăngbệnh suất và tử suất cho mẹ nhiều hơn sinh thường Người ta thường lầmtưởng MLT là an toàn tuyệt đối nhưng thực tế cho thấy tỷ lệ tử vong mẹ và tửvong chu sinh ở các trường hợp MLT cao hơn so với sinh thường Tỉ lệ tửvong mẹ trong MLT tăng gấp 4 lần so với sinh thường, ngay cả mổ chủ động

tỷ lệ tử vong mẹ tăng 2,84 lần Nguyên nhân của những nguy cơ trong MLT

là do tai biến gây tê, gây mê, do chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương đườngtiết niệu, do thuyên tắc mạch Ngoài ra, sẹo mổ trên tử cung có thể bị nứttrong các thai kì sau, nếu không xử trí kịp thời có thể dẫn tới tử vong cả mẹlẫn con – nhất là khoảng cách giữa hai lần mang thai quá gần Tai biến xa cònphải kể đến như bệnh lạc nội mạc tử cung, dính ruột, tắc ruột, rau tiền đạo,rau cài răng lược, rau bong non, thai ngoài tử cung, đặc biệt thai làm tổ ở eo

tử cung ngay vết mổ cũ ngang đoạn dưới tử cung Khả năng có thể có thai lầnsau của người đã sinh mổ một lần thấp hơn so với người sinh thường Và phảican thiệp vào quá trình sinh trong các lần sinh sau

Một vấn đề cũng không kém phần quan trọng là so với các trường hợpsinh thường, thời gian nằm viện của sản phụ MLT sẽ dài hơn, tốn kém hơn,đau đớn hơn, sự chăm sóc và cho con bú cũng bị ảnh hưởng

Vì vậy, cần phải cân nhắc kỹ lưỡng khi chỉ định MLT để tạo sự an toàntối đa cho mẹ và con MLT theo đúng chỉ định sẽ giúp giảm tỉ lệ tai biến chothai nhi Tuy nhiên, MLT cũng là nguyên nhân của những tai biến khác đốivới trẻ như:

- Dao mổ phạm vào thai nhi

- Tăng số trẻ sinh non do muốn mổ sinh theo ngày mà ngay cả siêu âmcũng có thể chẩn đoán sai tuổi thai khi quyết định ngày giờ mổ sinh chủ động.

- Hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh (RDS) xảy ra đối với trẻ sinhsớm và ngay cả trẻ đủ trưởng thành Nguy cơ RDS trong MLT chủ độngkhông qua chuyển dạ cao 2,6 lần, có chuyển dạ rồi mới MLT thì nguy cơ tăng1,9 lần Điều cần quan tâm là RDS và sinh non là nguyên nhân chính của tửvong thai nhi

- Một vấn đề cũng khá quan trọng mới được phát hiện gần đây: trẻ sinh

mổ suy giảm khả năng miễn dịch hơn trẻ sinh thường, nguyên nhân là khisinh mổ, trẻ giảm tiếp xúc với vi khuẩn trong những ngày đầu sau sinh vì điềukiện vệ sinh vô trùng chặt chẽ khi mổ (sử dụng các dung dịch kháng khuẩn,điều trị kháng sinh), trẻ không có cơ hội tiếp xúc vi khuẩn trên cơ thể mẹ và

vi khuẩn trẻ bị nhiễm chủ yếu từ môi trường bệnh viện (khi bé nằm trongbệnh viện) Các vi khuẩn này thường là các chủng kháng thuốc rất cao Trongkhi đó trẻ sinh thường có nhiều cơ hội tiếp xúc với vi khuẩn cơ thể người mẹkhi đi qua đường âm đạo (vi khuẩn có sẵn trong môi trường âm đạo, phân) vàmôi trường xung quanh

- Trước khi ra đời đường tiêu hóa của trẻ vô khuẩn Đối với trẻ sinhthường, chỉ vài giờ sau sinh loại vi khuẩn mà trẻ tiếp xúc ở đường âm đạo đãđến bám vào bộ máy tiêu hóa của trẻ sơ sinh tạo nên một hàng rào bảo vệkhông để những vi khuẩn gây bệnh đến sau có thể bám vào những chỗ này

Sự có mặt của các vi khuẩn “thân thiện” này giúp thành lập hệ thống miễndịch tạo sự đề kháng tốt cho trẻ và rất cần thiết cho sự phát triển cũng nhưđiều hòa hệ thống miễn dịch của trẻ Đối với trẻ sinh mổ thì phải mất thờigian 6 tháng mới có được hệ vi khuẩn đường ruột giống như trẻ sinh thường

Sự chậm trễ này dễ khiến cho trẻ mắc một số bệnh như tiêu chảy, dị ứng…

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả hồ sơ của những sản phụ MLT tại BVPSTW từ ngày 01/01/2016đến ngày 31/12/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Hồ sơ của những sản phụ MLT tại BVPSTW từ ngày 01/01/2016 đếnngày 31/12/2016

- Các hồ sơ bệnh án của sản phụ có tuổi thai > 37 tuần

- Các hồ sơ bệnh án phải đảm bảo đầy đủ thông tin cần thiết theo tiêuchuẩn của nghiên cứu (các biến số trong mục các phương pháp thu thậpthông tin)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu

- Các trường hợp hồ sơ không đủ dữ kiện cần thiết hoặc mổ ở nơi khácchuyển đến trong thời gian nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án ghi không đầy đủ các thông tin nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án MLT có tuồi thai ≤ 37 tuần

- Hồ sơ bệnh án MLT con dị dạng, con chết lưu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Lấy mẫu thuận tiện không xác suất Hồ sơ bệnh án được lấy vào nghiêncứu toàn bộ sản phụ MLT có thời gian MLT từ ngày 01/01/2016 đến ngày31/12/2016 tại BVPSTW

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập số liệu dựa trên phiếu thu thập số liệu được thiết kế sẵn Thông tin được thu thập trong hồ sơ bệnh án gốc được lưu tại BVPSTW từ ngày01/01/2016 đến ngày 31/12/2016

Hạn chế sai số trong nghiên cứu:

- Tiêu chuẩn lựa chọn sản phụ phải chặt chẽ theo tiêu chuẩn đề ra

- Quá trình thu thập thông tin do học viên nghiên cứu thực hiện

2.2.5 Các biến số nghiên cứu

- Tuổi sản phụ

- Nghề nghiệp của sản phụ

- Tiền sử sản phụ khoa

- Tiền sử bệnh tật: ngoại khoa, nội khoa

- Tuổi thai tính bằng tuần

- Ngôi thai

- Các chỉ định mổ lấy thai (theo chỉ định mổ được ghi trong hồ sơ bệnh án)

- Tình trạng CTC tại thời điểm mổ lấy thai

- Thời điểm mổ lấy thai ở giai đoạn nào của cuộc chuyển dạ

- Trọng lượng trẻ sơ sinh

- Bệnh lý kèm theo của mẹ dẫn đến chỉ định MLT như TSG, tăng huyết

áp, Basedow, hen phế quản…

- Truyền đẻ chỉ huy thất bại, truyền đẻ chỉ huy gây biến chứng: vỡ tửcung, suy thai…

Thống kê các loại chỉ định MLT theo 5 nhóm chính:

- Nhóm chỉ định mổ nguyên nhân do đường sinh dục: gồm nguyên nhân

do khung chậu, do tử cung, do cổ tử cung, do âm đạo và TSM

- Nhóm chỉ định mổ nguyên nhân do thai: gồm ngôi thế bất thường, thai

to, suy thai, CTC mở hết đầu không lọt

- Nhóm chỉ định MLT nguyên nhân do phần phụ của thai: gồm do rauthai, dây rau và nước ối

- Nhóm chỉ định nguyên nhân do bệnh lý mẹ: gồm mẹ có bệnh nội khoa,nhiễm độc thai nghén, rau bong non, tiền sử sản khoa nặng nề và con so lớn tuổi

- Nhóm chỉ định MLT nguyên nhân do yếu tố xã hội: gồm con hiếm, yêucầu của bà mẹ và gia đình

Phân tích các chỉ định chính làm tăng tỷ lệ MLT chung, đó là:

1 Mổ đẻ cũ

2 TSG, SG

3 Cổ tử cung mở hết đầu không lọt

4 Cổ tử cung không tiến triển

5 Ngôi mông

6 Song thai (đa thai)

7 Thai to toàn bộ

8 Thai suy

9 Thai quá ngày sinh gây chuyển dạ thất bại

10 Đẻ chỉ huy do OVN, OVS thất bại

11 Yếu tố xã hội

2.2.6 Tiêu chuẩn của các biến số

2.2.6.1 Tiền sản giật, sản giật

- TSG nặng: Huyết áp tâm trương 110mmHg trở lên sau 20 tuần tuổithai, protein niệu (+++) hoặc hơn

Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau: tăng phản xạ, đau đầu tăng, chóngmặt, nhìn mờ, hoa mắt, thiểu niệu (dưới 400ml/24 giờ), đau vùng thượng vị,phù phổi

Xét nghiệm hóa sinh: ure, SGOT, SGPT, acid uric, bilirubin là các chấttăng cao trong máu, trong khi tiểu cầu và protid huyết thanh toàn phần lại giảm

Các dấu hiệu của thai suy:

- Nhịp tim thai không đều, hoặc nhanh trên 160 lần/ phút hoặc chậmdưới 120 lần/ phút (bằng ống nghe tim thai, đếm cả 1 phút, đếm trước và ngaysau cơn co tử cung) khi nghe tim thai ở các lần khác nhau hoặc theo dõi bằngmoritor sản khoa

- Nước ối có lẫn phân su (khi vỡ ối thấy màu nước ối xanh hoặc vàng bẩn)

- Thiểu ối (trên siêu âm hoặc khi bấm ối)

2.2.6.5 Thai quá ngày sinh

Thai quá ngày sinh là thai ở trong bụng mẹ quá 287 ngày (quá 41 tuần)tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối

2.2.6.6 Yếu tố xã hội

- Mẹ lớn tuổi: sản phụ trên 35 tuổi sinh con lần đầu được coi là con so

mẹ lớn tuổi

- TSSKNN: Tiền sử có sẩy thai liên tiếp nhiều lần, thai chết lưu, tiền sử

đẻ non con dưới 2500gr, bất đồng nhóm máu ABO, tiền sử sản giật, tiền sửsinh trẻ dị dạng bẩm sinh, bất thường thể nhiễm sắc…

- Vô sinh: Một cặp vợ chồng sau 12 tháng chung sống, trong sinh hoạttình dục không sử dụng bất kỳ biện pháp tránh thai nào mà chưa có con đượcxếp vào nhóm vô sinh

2.2.6.7 Bệnh Basedow

Basedow là m t trong nh ng b nh lí cột trong những bệnh lí cường giáp thường gặp trên ững bệnh lí cường giáp thường gặp trên ệnh lí cường giáp thường gặp trên ường giáp thường gặp trênng giáp thường giáp thường gặp trênng g p trênặp trênlâm sàng v i các bi u hi n chính: nhi m đ c giáp kèm bới các biểu hiện chính: nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lan ểu hiện chính: nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lan ệnh lí cường giáp thường gặp trên ễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lan ột trong những bệnh lí cường giáp thường gặp trên ưới các biểu hiện chính: nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lanu giáp l n lanới các biểu hiện chính: nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lan

t a, l i m t và t n thỏa, lồi mắt và tổn thương ở ngoại biên ồi mắt và tổn thương ở ngoại biên ắt và tổn thương ở ngoại biên ổn thương ở ngoại biên ương ở ngoại biên.ng ngo i biên.ở ngoại biên ại biên

2.2.6.7 Đái tháo đường thai kì

ĐTĐTK là tình tr ng r i lo n dung n p glucose b t kỳ m c đại biên ối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ ại biên ại biên ở ngoại biên ất kỳ mức độ ức độ ột trong những bệnh lí cường giáp thường gặp trênnào, kh i phát ho c đở ngoại biên ặp trên ược phát hiện lần đầu tiên khi mang thai c phát hi n l n đ u tiên khi mang thai ệnh lí cường giáp thường gặp trên ần đầu tiên khi mang thai ần đầu tiên khi mang thai

-T n t i sau đ ho c khôngồi mắt và tổn thương ở ngoại biên ại biên ẻ hoặc không ặp trên

-M c t trắt và tổn thương ở ngoại biên ừ trước (chưa phát hiện) hoặc khi mang thai ưới các biểu hiện chính: nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lanc (ch a phát hi n) ho c khi mang thaiư ệnh lí cường giáp thường gặp trên ặp trên

Tiêu chu n ch n đoán, 2010: Ít nh t 1 giá tr l n h n ho c b ng ẩn chẩn đoán, 2010: Ít nhất 1 giá trị lớn hơn hoặc bằng ẩn chẩn đoán, 2010: Ít nhất 1 giá trị lớn hơn hoặc bằng ất 1 giá trị lớn hơn hoặc bằng ị lớn hơn hoặc bằng ớn hơn hoặc bằng ơn hoặc bằng ặc bằng ằng

Th i đi m l y m u ời điểm lấy mẫu ểm lấy mẫu ất 1 giá trị lớn hơn hoặc bằng ẫu Ng ưỡng giá trị chẩn đoán ng giá tr ch n đoán ị lớn hơn hoặc bằng ẩn chẩn đoán, 2010: Ít nhất 1 giá trị lớn hơn hoặc bằng

(NPDNG 75 g)

2.2.6.8 Giảm tiểu cầu

- S lối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ ược phát hiện lần đầu tiên khi mang thai ng TC <150G/l

- Thường giáp thường gặp trênng x y ra 3 tháng gi a, 3 tháng cu i thai kìảy ra ở 3 tháng giữa, 3 tháng cuối thai kì ở ngoại biên ững bệnh lí cường giáp thường gặp trên ối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ

- Không có ti n s gi m TC (tr trền sử giảm TC (trừ trường hợp đã gặp ở thai kì trước ử giảm TC (trừ trường hợp đã gặp ở thai kì trước ảy ra ở 3 tháng giữa, 3 tháng cuối thai kì ừ trước (chưa phát hiện) hoặc khi mang thai ường giáp thường gặp trênng h p đã g p thai kì trợc phát hiện lần đầu tiên khi mang thai ặp trên ở ngoại biên ưới các biểu hiện chính: nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lancđó)

- Thường giáp thường gặp trênng không có tri u ch ng lâm sàng, phát hi n tình c qua khámệnh lí cường giáp thường gặp trên ức độ ệnh lí cường giáp thường gặp trên ờng giáp thường gặp trênthai

- Là m t ch n đoán lo i tr : TSG, xu t huy t gi m ti u c u vô căn,ột trong những bệnh lí cường giáp thường gặp trên ẩn đoán loại trừ: TSG, xuất huyết giảm tiều cầu vô căn, ại biên ừ trước (chưa phát hiện) hoặc khi mang thai ất kỳ mức độ ết giảm tiều cầu vô căn, ảy ra ở 3 tháng giữa, 3 tháng cuối thai kì ền sử giảm TC (trừ trường hợp đã gặp ở thai kì trước ần đầu tiên khi mang thai

xu t huy t gi m ti u c u do huy t kh i, tán huy t có tăng ure huy t,ất kỳ mức độ ết giảm tiều cầu vô căn, ảy ra ở 3 tháng giữa, 3 tháng cuối thai kì ểu hiện chính: nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lan ần đầu tiên khi mang thai ết giảm tiều cầu vô căn, ối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ ết giảm tiều cầu vô căn, ết giảm tiều cầu vô căn,dùng thu c Heparin.ối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ

2.2.6.9 Thalassemia

Thalassemia là b nh lý huy t h c di truy n ph bi n nh t trên thệnh lí cường giáp thường gặp trên ết giảm tiều cầu vô căn, ọc di truyền phổ biến nhất trên thế ền sử giảm TC (trừ trường hợp đã gặp ở thai kì trước ổn thương ở ngoại biên ết giảm tiều cầu vô căn, ất kỳ mức độ ết giảm tiều cầu vô căn,

gi i Ngới các biểu hiện chính: nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lan ường giáp thường gặp trêni bình thường giáp thường gặp trênng có 2 gen kh e m nh, ngỏa, lồi mắt và tổn thương ở ngoại biên ại biên ường giáp thường gặp trêni b b nh có 2 genị bệnh có 2 gen ệnh lí cường giáp thường gặp trên

b nh, ngệnh lí cường giáp thường gặp trên ường giáp thường gặp trêni mang gen có 1 gen b nh và 1 gen kh e m nh B nh diệnh lí cường giáp thường gặp trên ỏa, lồi mắt và tổn thương ở ngoại biên ại biên ệnh lí cường giáp thường gặp trêntruy n l n trên nhi m s c th thền sử giảm TC (trừ trường hợp đã gặp ở thai kì trước ặp trên ễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lan ắt và tổn thương ở ngoại biên ểu hiện chính: nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lan ường giáp thường gặp trênng Nguyên nhân gây b nhệnh lí cường giáp thường gặp trên do sự

thi u h t t ng h p m t chu i globin trong huy t s c t c a h ng c u,ết giảm tiều cầu vô căn, ụt tổng hợp một chuỗi globin trong huyết sắc tố của hồng cầu, ổn thương ở ngoại biên ợc phát hiện lần đầu tiên khi mang thai ột trong những bệnh lí cường giáp thường gặp trên ỗi globin trong huyết sắc tố của hồng cầu, ết giảm tiều cầu vô căn, ắt và tổn thương ở ngoại biên ối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ ủa hồng cầu, ồi mắt và tổn thương ở ngoại biên ần đầu tiên khi mang thai

ch t lất kỳ mức độ ược phát hiện lần đầu tiên khi mang thai ng h ng c u suy gi m làm h ng c u d b v (tan máu) d n đ nồi mắt và tổn thương ở ngoại biên ần đầu tiên khi mang thai ảy ra ở 3 tháng giữa, 3 tháng cuối thai kì ồi mắt và tổn thương ở ngoại biên ần đầu tiên khi mang thai ễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lan ị bệnh có 2 gen ỡ (tan máu) dẫn đến ẫn đến ết giảm tiều cầu vô căn,thi u máu m n tính.ết giảm tiều cầu vô căn, ại biên

2.2.7 Phân tích số liệu

- Lập bảng thống kê, vẽ biểu đồ

- Tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình

- Kiểm định bằng các thuật toán thống kê

Các kết quả được nghiên cứu phân tích và xử lý theo phương phápthống kê Y học so sánh 2 tỷ lệ % bằng chương trình EPIINFO 6.04, SPSS16.0 đảm bảo đúng qui định của việc nghiên cứu y sinh học trong nghiên cứukhoa học qui định

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu

Đây là nghiên cứu hồi cứu sử dụng các thông tin trên hồ sơ bệnh án,không can thiệp đến đối tượng Mọi thông tin nghiên cứu đều được đảm bảogiữ bí mật nên không có vấn đề vi phạm về đạo đức trong nghiên cứu này

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Tỷ lệ mổ lấy thai chung

58.61%

41.39%

Đ đẻ hoặc không ường giáp thường gặp trênng dưới các biểu hiện chính: nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lani M l y thaiổn thương ở ngoại biên ất kỳ mức độ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mổ lấy thai tại BVPSTW năm 2016

Nhận xét: Tỷ lệ mổ lấy thai năm 2016 tại BS PS TW là 41,4%

3.2 Tuổi của thai phụ

Bảng 3.1 Tuổi của thai phụ liên quan đến mổ lấy thai

- Tuổi trung bình của nhóm sản phụ đẻ con so là 27,2 ± 8,6 tuổi, thấphơn so với nhóm đẻ con rạ là 29,0 ± 7,5 tuổi (p< 0,05).

- Chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm tuổi 25 – 29 tuổi (chiếm 47,1%)

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mổ lấy thai ở nhómtuổi dưới 19 hoặc trên 40 ở hai nhóm đẻ con so và con rạ (p> 0,05)

- Tỷ lệ sản phụ đẻ con so mổ lấy thai trong độ tuổi 25 – 29 là 56,6%, caohơn so với nhóm đẻ con rạ là 40,1%, nhưng tỷ lệ sản phụ ở nhóm tuổi 20 – 24

và 35 – 39 ở nhóm đẻ con rạ lại cao hơn so với nhóm đẻ con so (p< 0,05)

3.3 Nghề nghiệp của sản phụ

Bảng 3.2 Nghề nghiệp của mẹ liên quan đến mổ lấy thai

3.4 Tuổi của thai

Bảng 3.3 Tuổi của thai liên quan đến mổ lấy thai

Nhận xét: Tỷ lệ thai già tháng (≥ 42 tuần) ở nhóm đẻ con rạ là 3,1%, cao hơn

so với nhóm đẻ con so là 2,4%, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩathống kê (p> 0,05)

3.5 Các loại chỉ định mổ lấy thai

Do đư

ờng s

inh dục

Do ph

ần ph

ụ thai

Lý do

xã hội

Bảng 3.4 Các loại chỉ định mổ lấy thai

Do đường

sinh dục

(n= 3261)

Do khungchậu

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mổ lấy thai do đường sinh dục

Nhận xét: Hầu hết các trường hợp MLT do đường sinh dục là do sản phụ cósẹo mổ đẻ cũ ở tử cung (chiếm 83,6%)