RUNG NHĨ: dòch tễ điều trò (Atrial Fibrillation: epidemiology and management) PGS TS PHẠM NGUYỄN VINH VIỆN TIM TP.HCM RUNG NHĨ Tầm quan trọng Rung nhó Bernard J Gersh: “dòch nạn” kỷ 21: ª Rung nhó ª Suy tim sung huyết ª Hội chứng chuyển hóa/ Đái tháo đường TL: Hersi A, Wyse DG Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234 RUNG NHĨ Dòch tễ học Rung nhó ° 1909: lần mô tả RN ° Mỹ: - RN loạn nhòp thường gặp - 2,3 triệu người - gia tăng 2,3 lần/ 1985 -> 1999** - 75 000 - 100 000 đột q thuyên tắc RN *** ° Anh: 0,62% RN/ dân chúng - 1995 0,97% - 2000* TL: ** Wattigney WA et al Circulation 2003; 108: 711 - 716 * Stewart S et al Heart 2004; 90: 286 - 292 *** Wolf PA et al Stroke 1991; 22: 983 - 988 RUNG NHĨ TẦN SUẤT N/c Framingham: # 1% < 60 tuổi; # 10% > 80 tuổi nam > nữ TL: Gersh BJ et al Eur Heart J (2005) (Suppl C) C5 - C11 RUNG NHĨ Tần suất RN thay đổi theo tuổi giới tính TL: GOA et al JAMA 2001; 285: 2370 - 2375 RUNG NHĨ Rung nhó gia tăng đột q ª 15 - 25% đột q TMCB RN ª 45% đột q thuyên tắc RN RUNG NHĨ Rung nhó không triệu chứng lâm sàng ° Nghiên cứu Cardiovascular Health Study: 30% RN phát nhờ ECG* ° Nghiên cứu Stroke Prevention in AF: 45% RN không triệu chứng lâm sàng** ° Nghiên cứu Isreal CW c/s: 38% b/n RN không triệu chứng LS ** TL: * Fenberg C et al Am J Cardiol 1994; 74: 236 - 241 ** Blackshear JL et al Mayo Clin Proc 1996; 71: 150 - 160 ** Isreal CW et al J Am Coll Cardiol 2004; 43: 47 - 52 RUNG NHĨ Phân loại rung nhó ° RN (Paroxysmal AF): RN khởi phát tự chấm dứt, thường < 24 giờ, kéo dài tới ngày ° RN kéo dài (Persistent AF): kéo dài > ngày, cần chấm dứt thuốc hay điện ° RN thường trực (Permanent AF): kéo dài, cố gắng cắt thất bại chưa thử cắt RUNG NHĨ Các bệnh phối hợp với Rung nhó ª Tim mạch: - THA - Bệnh van tim hậu thấp - Bệnh ĐMV - Suy tim sung huyết ª Không tim: - Cường giáp - Bệnh lý phổi làm giảm oxy máu - Phẫu thuật - Ngộ độc rượu ª 10% Rung nhó “đơn độc” (lone AF) TL: Snow V et al Ann Intern Med 2003; 139: 1009 - 1017 RUNG NHĨ Điều trò rung nhó Mục tiêu: - Phòng ngừa đột q - Phòng ngừa suy tim Phương pháp: - Chuyển nhòp hay kiểm soát tần số tim (rythm or rate control) - Thuốc chống huyết khối 10 RUNG NHĨ Điều trò chuyển nhòp ° Sốc điện: - thành công 75 - 93% - biphasic devices: 150 joules - 250 joules ° Điều trò thuốc trước sốc điện: Ibutilide (1mg TM trước sốc), amiodarone (p.os; tháng trước) ° Chuyển nhòp thuốc 23 RUNG NHĨ Chuyển nhòp thuốc TL: Hersi A, Wyse DG Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234 24 RUNG NHĨ Kháng đông chuyển nhòp ° Thuốc kháng Vit K (INR - 3): tuần trước tuần sau chuyển nhòp ° SATQTQ: không huyết khối, không cản âm tự nhiên -> chuyển nhòp sau kháng đông ngắn hạn* (vẫn cần kháng Vit K tuần sau) TL: * Klein AL et al N Engl J Med 2001; 344: 1411 - 1420 25 RUNG NHĨ Lựa chọn thuốc trì nhòp xoang CHF: congestive heart failure LVEF: left ventricular ejection fraction CAD: coronary artery disease LVH: left ventricular hypertrophy TL: Hersi A, Wyse DG Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234 26 RUNG NHĨ Một vài điều cần ý trì nhòp xoang thuốc ª RN/ bệnh tim thực thể: không flecainide propafenone ª RN/ PXTM < 35%: * amiodarone dofetilide * sotalol EF > 25% ª RN/ bệnh ĐMV: sotalol ª RN xuất qua trung gian phế vò (vagally mediated AF): RN sau tim chậm (sau ăn ngủ) -> flecainide, disopyramide 27 RUNG NHĨ Kiểm soát nhòp biện pháp không thuốc ° Chỉ đònh: * triệu chứng nặng kèm điều trò nội thất bại * có lý bắt buộc, cần kiểm soát nhòp ° Ngoại khoa: * phẫu thuật MAZE * hạn chế, sử dụng b/n phẫu thuật van ° Hủy khu trú catheter: * radiofrequency, cryoablation * pulmonary vein isolation 28 RUNG NHĨ Điều trò kiểm soát tần số thất: Rate control 29 RUNG NHĨ Đònh nghóa rate control ° Tần số tim lúc nghỉ: < 80/phút* kèm ° Tần số tim gắng sức (đi phút) < 110/phút ° Holter ECG: * tần số tim trung bình < 100/ 24 * không lúc tần số tim > 110% tần số tim tối đa theo tuổi giới (trong lúc gắng sức) TL: * Wyse DG et al (The AFFIRM study) N Engl J Med 2002; 347: 1825 - 1833 30 RUNG NHĨ Kiểm soát tần số/ Rung nhó ª ª ª ª ª Các thuốc: digoxin, verapamil, diltiazem, chẹn bêta Nên phối hợp: digoxin + liều thấp chẹn bêta hay ức chế calci Chẹn bêta nên sử dụng: metoprolol, bisoprolol, carvedilol Ức chế calci nên sử dụng: diltiazem Đôi khi: pace marker + thuốc kiểm soát tần số/ RN TL: Hersi A, Wyse DG Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234 31 RUNG NHĨ Kiểm soát tần số/ Rung nhó: biện pháp không thuốc ° Hủy đường dẫn truyền nhó thất ° Tạo nhòp thất PM: buồng thất phải buồng thất* TL: The PAVE trial Presented at ACC congress 3/2005 32 RUNG NHĨ Một vài dạng đặc biệt Rung nhó ° Rung nhó/ H/c WPW ° Rung nhó/ bệnh tim phì đại ° Rung nhó/ Suy tim 33 RUNG NHĨ Rung nhó bệnh nhân có hội chứng Wolf - Parkinson - White ° Nguy đột tử ° Có rối loạn huyết động: sốc điện ° Huyết động ổn đònh: procainamide TM (thuốc lựa chọn) ° Cần hủy đường phụ: mục tiêu lâu dài TL: Hersi A, Wyse DG Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234 34 RUNG NHĨ Rung nhó bệnh nhân BCTPĐ ° RN dù kòch phát/ BCTPĐ: cần kháng đông lâu dài ° Kiểm soát nhòp: disopyramide, amiodarone, sotalol ° Kiểm soát tần số: chẹn bêta, ức chế calci 35 RUNG NHĨ Rung nhó bệnh nhân suy tim ° 10 - 30% b/n suy tim có rung nhó ° Kiểm soát nhòp: amiodarone, dofetilide ° Kiểm soát tần số: digoxin kèm chẹn bêta 36 RUNG NHĨ Kết luận ª Rung nhó: loạn nhòp thường gặp nhất/ thực hành lâm sàng ª Sinh lý bệnh: chưa hiểu rõ ª Điều trò: * phòng ngừa huyết khối thuyên tắc * kiểm soát tần số: thuốc không thuốc * kiểm soát nhòp: thuốc không thuốc ª Nghiên cứu mới: kiểm soát nhòp # kiểm soát tần số 37 ... cắt RUNG NHĨ Các bệnh phối hợp với Rung nhó ª Tim mạch: - THA - Bệnh van tim hậu thấp - Bệnh ĐMV - Suy tim sung huyết ª Không tim: - Cường giáp - Bệnh lý phổi làm giảm oxy máu - Phẫu thuật - Ngộ... Cardiol 2005; 30: 175 - 234 RUNG NHĨ Dòch tễ học Rung nhó ° 1909: lần mô tả RN ° Mỹ: - RN loạn nhòp thường gặp - 2,3 tri u người - gia tăng 2,3 lần/ 1985 -> 1999** - 75 000 - 100 000 đột q thuyên... thất Chuyển nhòp: - nhập viện nhi u - nằm viện lâu Tương đương: - tử vong tim mạch - chất lượng đời sống - tri u chứng 13 RUNG NHĨ Nghiên cứu AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow - up Investigation