TP. Hồ Chí Minh, 27 tháng 03 năm 2015. NGỪNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN BSCKII Nguyễn Đức Thành I. Đại cương: Ngưng tuần hoàn hô hấp( NTHHH) là một cấp cứu tối khẩn cấp, có thể xảy ra bất kỳ nơi nào trong và ngoài bệnh viện... Hồi sinh tim phổi( HSTP CPR: Cardio Pulmonary Resuscitation) tùy theo phương tiện cấp cứu được sử dụng và trình độ của người cấp cứu mà chia thành HSTP cơ bản( Basic life Support BLS) và HSTP cao cấp( Advenced Cardiac Life Support ACLS). HSTP cơ bản khi những phương tiện cấp cứu chỉ có rất hạn chế hoặc chỉ được tiến hành bởi các nhân viên không chuyên và thường áp dụng ngay tại nơi xảy ra NHT HH, trong khi HSTP cao cấp là một công việc phức tạp đòi hỏi có đầy đủ phương tiện cấp cứu và thầy thuốc chuyên khoa, thường chỉ có thể tiến hành tại khoa hồi sức cấp cứu. Mục đích của HSTP là cung cấp tạm thời tuần hoàn và hô hấp nhân tạo, qua đó tạo điều kiện phục hồi tuần hoàn và hô hấp tự nhiên có hiệu quả. HSTP có thể được thực hiện bằng các thủ thuật hồi sức tuần hoàn như: ép tim ngoài lồng ngực, sốc điện( phá rung tim bằng điện) dùng thuốc... hay hồi sức hô hấp như: thông khí cơ học( TKCH) nhân tạo( miệngmiệng; bóngMask; bóng NKQ)
Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP Bộ Quốc Phòng Cục Quân Y- Bệnh Viện Quân Y 175 TÀI LIỆU TẬP HUẤN QUÂN Y PHỤC VỤ LỄ KỶ NIỆM 40 NĂM NGÀY GIẢI PHÓNG MIỀN NAM THỐNG NHẤT ĐẤT NƯỚC 1 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP TP Hồ Chí Minh, 27 tháng 03 năm 2015 NGỪNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN BSCKII Nguyễn Đức Thành I Đại cương: Ngưng tuần hoàn hô hấp( NTH-HH) cấp cứu tối khẩn cấp, xảy nơi bệnh viện Hồi sinh tim phổi( HSTP- CPR: Cardio Pulmonary Resuscitation) tùy theo phương tiện cấp cứu sử dụng trình độ người cấp cứu mà chia thành HSTP bản( Basic life SupportBLS) HSTP cao cấp( Advenced Cardiac Life Support- ACLS) HSTP phương tiện cấp cứu có hạn chế tiến hành nhân viên không chuyên thường áp dụng nơi xảy NHT- HH, HSTP cao cấp công việc phức tạp đòi hỏi có đầy đủ phương tiện cấp cứu thầy thuốc chuyên khoa, thường tiến hành khoa hồi sức cấp cứu Mục đích HSTP cung cấp tạm thời tuần hoàn hô hấp nhân tạo, qua tạo điều kiện phục hồi tuần hoàn hô hấp tự nhiên có hiệu HSTP thực thủ thuật hồi sức tuần hoàn như: ép tim lồng ngực, sốc điện( phá rung tim điện) dùng thuốc hay hồi sức hô hấp như: thông khí học( TKCH) nhân tạo( miệng-miệng; bóng-Mask; bóng- NKQ) Có ba yếu tố định thất bại hay thành công HSTP là: 2 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP II - HSTP tiến hành nhân viên trang bị đầy đủ dụng cụ cần thiết - thành thạo kỹ thuật Đội ngũ HSTP tổ chức tốt( phân công hợp lý vị trí cụ thể) Được can thiệp kịp thời( phút qua may cứu sống nạn nhân giảm từ 7- 10 %) Nguyên nhân ngừng tuần hoàn hô hấp: Trước NTH-HH thường chia nhóm có nguyên nhân nội khoa như: bệnh tim, phản xạ, liều thuốc, Tai biến mạch máu não, tai nạn( điện giật, ngộ độc ), suy hô hấp cấp nhóm có nguyên nhân ngoại khoa máu( mổ, vết thương), chấn thương Hiện thường chia thành hai nhóm: NHH-TH phục hồi giảm thể tích tuần hoàn, ngộ độc, giảm oxy máu, chèn ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực, rối loạn chuyển hóa, nhồi máu tim, giảm thân nhiệt, thuyên tắc phổi NHH-TH hồi phục như: ung thư hay bệnh giai đoạn cuối, tai III ạn nặng tiên lượng từ trước Sinh bệnh học chẩn đoán NTH- HH: Khi có NTH-HH sau 8-10 giây ý thức hoạt động não hoàn toàn phụ thuộc vào tưới máu cung cấp oxy Glucose( phụ thuộc vào cung lượng tim) Sau 3-4 phút NTH- HH bắt đầu xuất tổn thương não không hồi phục tim đập lại sau 2-3 h HSTP thỏa đáng NTH- HH ngừng tim thực sự( vô tâm thu), rung thất( thường gặp 75-95%), tim không hiệu quả( máu cấp, rối loạn nhịp tim nặng, phân li điện cơ) Tùy theo nguyên nhân, ngưng tuần hoàn xuất trước sau ngưng hô hấp tự nhiên Cần nghĩ tới NTH- HH có tình trạng: - Mất ý thức đột ngột - Ngừng thở đột ngột - Mất mạch bẹn mạch cảnh Hoặc có dấu hiệu khác gợi ý: da nhợt nhạt máu cấp, da tím ngắt có IV suy hô hấp, ngạt thở, máu ngưng chảy mổ Quy trình xử trí ngưng tuần hoàn hô hấp: Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP Năm 1993 Ủy ban liên lạc Quốc tế hồi sinh ( Internationnal Liaison Committee on Resuscitation, viết tắt ILCOR) thành lập nhằm nhận diện xem xét chứng khoa học HSTP cấp cứu tim mạch tiến hành đến đồng thuận quốc tế hướng dẫn điều trị ILCOR gồm tổ chức Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ, Hội đồng Hồi sinh Châu âu, Hội tim đột quỵ Canada, Hội đồng Hồi sinh Nam phi, Ủy ban Hồi sinh Úc New Zeland, Hội Tim Liên Mỹ Hội đồng Hồi sinh Châu Kết hoạt động ILCOR việc công bố “Hướng dẫn quốc tế HSTP cấp cứu tim mạch năm 2000” Đây văn kiện đồng thuận quốc tế HSTP cấp cứu tim mạch Trong năm sau đó, chuyên gia thuộc hội đồng thành viên ILCOR lại tiếp tục công việc đánh giá chứng khoa học đưa khuyến cáo năm lần Tuy nhiên phê bình xuất hàng năm có chứng khoa học chứng minh cập nhật hóa IV.1 - - - Quan điểm cũ: Theo A- B- C- D: A: Airway: kiểm soát đường thở: Đánh giá lưu thông: quan sát, thổi, dùng tay Làm thông có tắc: nâng cằm, kéo lưỡi, móc hút bỏ dị vật B: Breathing: Thông khí nhân tạo- học: Thực qua: + Miệng- miệng hay miên- mũi: trực tiếp hay gián tiếp + Bóng-mask: hiệu tốt, kỹ thuật đơn giản + Bóng- NKQ + Máy thở- NKQ Tần số 12-15 lần/ phút C: Curculation: Tuần hoàn nhân tạo: Ép tim lồng ngực phối hợp với hô hấp nhân tạo theo tỉ lệ 5:1, 15:2; 30:2; ( 2005) + Ép tim khoảng 100 lần/ phút ( 2005) + Ép tim sâu 1,5-2 inches ( 4-5 cm) ( 2005) Đường dùng thuốc có nhiều cách cho Adrenalin: + Liều chuẩn 1mg/ 3-5 phút + Liều cao từ đầu: 0,1mg/ kg/ 3-5 phút + Liều trung gian: 2-5mg/ 3-5 phút + Liều bậc trung: 1- 3- mg/ phút D: Defibrilation: từ 2005 khuyến cáo phá rung sớm: phát sớm rung thất tiến hành phá rung chuẩn mực cho cấp cứu ngưng tim 4 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP rung thất thể thường gặp nhất( 75- 95 %) điều trị hiệu rung thất khử rung Bắt đầu với 200J, 300J 360J chưa thành công Có thể khử rung 2-3 lần liên tiếp Quan điểm mới:; IV.2 Từ 2010 Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA- American Heart Association) đưa vào khái niệm” Chuỗi sống còn”: - Nhận biết tức thời ca ngừng tuần hoàn kích hoạt hệ thống cấp cứu Cấp cứu ban đầu sớm: ép tim lồng ngực hiệu Phá rung nhanh chóng Hồi sinh tim phổi nâng cao có hiệu - Tích hợp chăm sóc sau khôi phục tuần hoàn IV.2.1 Hồi sinh tim phổi bản: Thứ tự cấp cứu mới” C-A-B”: Compressions- Airway- Breathing: C: Compressions: Ép tim sớm tốt vòng 10 giây từ lúc ngừng tim Ép tim với 30 lần ép thay lần thổi ngạt cho phép giảm thiểu thời gian trễ cho nhịp bóp cung cấp dòng máu sống đến tim não - Ép tim đủ nhanh” ≥ 100 lần/ phút Ép tim đủ sâu ≥ 5cm Khi ép để lồng ngực dãn đủ A: khai thông đường thở sau ép tim 30 lần B: thổi ngạt lần( lần thổi 01 giây đủ lồng ngực nâng lên với vt 500600 ml), tránh căng - Đối với cấp cứu viên không chuyên môn: không cần kiểm tra mạch, xem ngừng tim lay gọi không đáp ứng không thở, không muốn thông khí( - sợ lao phổi hay SARS) cần xoa bóp tim 100 lần / phút Đối với cấp cứu viên chuyên môn: Kiểm tra mạch cảnh vòng 10 giây, tiến hành xoa bóp tim lồng ngực kết hợp với thông khí 5 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP - Tỉ lệ xoa bóp tim thông khí là: 30: 2( sẵn dụng cụ thông khí NKQ, mặt nạ quản) Khi có dụng cụ thông khí: xoa bóp tim 100 lần/ phút, thông khí 8-10 lần/ phút( thay phiên xoa bóp tim phút để tránh mệt mỏi) Phải đảm bảo xoa bóp tim hiệu hạn chế ngừng xoa bóp tim - Không cần đồng thông khí xoa bóp tim Trong vài phút đầu sau ngừng tim rung thất, thông khí không quan trọng xoa bóp tim nồng độ oxy máu cao, cung cấp oxy cho - não tim phụ thuộc chủ yếu vào biện pháp xoa bóp tim Tưới máu vành định thành công Khi xoa bóp tim ngừng Tưới máu vành giảm nhanh chóng Khi xoa bóp tim khởi động lại, phải 3-6 nhát ép - tim trả lại tưới máu vành trước Cả hai thông khí ép tim quan trọng cho bệnh nhân ngừng tim kéo dài, - trường hợp ngừng tim ngạt, chết đuối Trong lúc CPR lưu lượng máu đến phổi giảm, tỉ lệ thông khí tưới máu trì với Vt nhịp thông khí thấp bình thường Không cần thiết thông khí mức bất lợi tăng áp lực lồng ngực làm giảm - lượng máu tim giảm cung lượng tim Tránh thông khí mức gây trướng dày( gây trào ngược hít, hoành nâng cao) IV.2.2 HSTP cao cấp: ABCD HSTP nâng cao( thực đánh giá điều trị nâng cao hơn): A: Đường thở(Arway): Đặt NKQ sớm tốt B: Hô hấp (Breathing): - Đảm bảo ống thở vị trí Cố định tốt Đảm bảo tình trạng oxy hóa máu thông khí có hiệu C: Tuần hoàn: ( Circulation): Đường truyền tĩnh mạch Theo dõi nhịp tim Mititor Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP - Dùng thuốc chống loạn nhịp tim thích hợp Đánh giá tìm dấu hiệu dòng tuần hoàn dù yếu( giả phân ly điện cơ) D: Chẩn đoán phân biệt( Diferential diagnosis): Tìm kiếm xử trí nguyên nhân gây ngừng tim điều trị - Sốc điện ngừng tim máy sốc tự động( Automated External - Defibrillation- AED) sẵn có Ép tim trước sốc điện người chứng kiến ngừng tim muộn> - 4-5 phút Sốc lần có rung thất hay nhịp nhanh thất, không kiểm tra mạch sau sốc Sau cú sốc điện(Biphasic, Monophasic, AED) tine61 hành CPR ngay(05 chu kỳ 30:2 khoảng 02 phút) thay 03 cú sốc liên tiếp - trước để tránh ngừng xoa bóp tim) Năng lượng khử rung: + Máy 02 pha (Biphasic) 120- 200J( thường 150J) + Máy đơn pha: 360 J (Khuyến cáo AHA 2011 sử dụng máy sốc điện Biphasic có tỉ lệ sốc điện thành công cao hơn, tái lập tuần hoàn tự nhiên sớm hơn, tăng tỉ lệ sống - sót Khi sốc điện nhiều lần tỉ lệ thành công cao tăng cường độ) Sốc điện tác dụng hoạt động diện vô mạch(Pulseless Electrical Activity- PEA) vô tâm thu Quan trọng CPR không ngắt - quãng Không sử dụng đấm mạnh vào vùng trước tim rung thất nhịp nhanh thất mạch( Precordial Thump for VF or Pulseless VT): làm tăng nhịp thất, chuyển nhịp nhanh thất sang rung thất, Block tim hoàn toàn hay vô tâm - thu Epinephrine: dùng tất loại ngưng tuần hoàn ( rung thất, vô tâm thu, hoạt động điện vô mạch) Liều chuẩn 1mg/ 3-5 phút IV qua xương( mặt trước xương chày) Vasopressin 40U liều lần thay cho Epinephrine mũi đầu thứ lúc CPR Liều lượng qua NKQ: 22,5mg pha 10ml nước cất( hấp thu tốt hơ so với pha với nước muối sinh lý) 7 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP - Amiodarone: định rung thất/ nhịp nhanh thất vô mạch( Bệnh nhân - không đáp ứng với sốc điện Adrenalin) Liều 300mg IV(150mg lần 2) Lidocain: định chống Amiodarone Liều 1-1,5mg/ Kg TM, nhắc lại 0,5- 0,75 - mg/ kg sau 5-10 phút ( tổng liều không mg/ kg) Magiesium: định xoắn đỉnh Liều 1-2 g tiêm TM Atropin không khuyên dùng xử trí vô tâm thu/ phân ly điện Adenosine khuyên dùng để chẩn đoán xử trí nhịp nhanh đều, QRS giãn - rộng, đơn hình không định hình Procainamide dùng cho nhịp tim nhanh QRS giãn rộng thay cho - Aminodarone Bicarbonate: dùng bệnh nhân toan chuyển hóa từ trước, tăng kali máu, ngừng - tuần hoàn lâu Đường truyền tĩnh mạch trung tâm (CVP) không cần thiết trường hợp hồi sức Có thể sử dụng Catheter TM ngoại biên cỡ lớn Đường truyền TM ngoại biên làm cho thuốc chậm đạt nồng độ đỉnh thời gia tuần hoàn dài có ưu điểm đặt đường truyền ngoại biên không làm gián đoạn thao tác HSTP Nên tiêm Bolus, sau bơm Bolus thêm 20ml dịch truyền TM Nâng cao chi khoảng 10-20 giây để thuốc mau đến tuần hoàn trung tâm Nếu tuần hoàn tự nhiên không hồi phục sau phá rung dùng thuốc qua đường + TM ngoại biên nên xét định đặt CVP( trừ có chống định) Theo dõi EtCO2 EtCO2 đánh giá trực tiếp trình thông khí, gián tiếp trình chuyển hóa tuần hoàn + Cho phép đánh giá hiệu HSTP bản( CPR) tối ưu việc ép tim lòng ngực( EtCO2 ≥ 10- 20 mmHg) phát hồi phục tuần hoàn lúc ép tim (EtCO2 tăng lên 35- 45 mmHg) + Nếu có đặt NKQ thông khí qua NKQ, EtCO2 cho phép khẳng định theo dõi vị trí NKQ, theo dõi tối ưu việc thông khí IV.2.3 Săn sóc sau hồi sức ( Post Resuscitation Support): IV.2.3.1 Hội chứng sau ngưng tim ( Post- cardiac arrest syndrome): 8 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP Sự phục hồi tuần hoàn tự nhiên sau đợt thiếu tưới máu toàn thân nặng kéo dài tình trạng sinh lý bệnh đặc thù tạo HSTP thành công gọi “hội chứng sau ngưng tim” Hội chứng sau ngưng tim phối hợp phức tạp nhiều trình sinh lý bệnh gồm: - Tổn thương não sau ngưng tim - Rối loạn chức tim sau ngưng tim - Đáp ứng thiếu máu cục bộ/ tái tưới máu hệ thống IV.2.3.2 Mục tiêu săn sóc sau hồi sức: - Làm tối ưu chức tim phổi tưới máu hệ thống não - Tìm điều trị nguyên nhân - Dự phòng tái phát - Cải thiện sống não IV.2.3.3 Đánh giá điều trị hỗ trợ quan đặc biệt: Sau trở tuần hoàn tự nhiên, bệnh nhân hôn mê giảm đáp ứng khoảng thời gian Nếu thở tự nhiên chưa đầy đủ, cần thông khí học qua NKQ Tình trạng huyết động không ổn định với bất thường nhịp tim, HA tưới máu mô Phải dự phòng, phát hiện, điều trị giảm oxy máu tụt HA tình làm nặng thêm tổn thương não Phải xác định tình trạng quan sau hồi sinh điều trị hỗ trợ - Hệ thống hô hấp: BN thường có rối loạn chức hô hấp Vài BN phụ thuộc máy thở cần tăng nồng độ oxy thở vào Cần đánh giá lâm sàng X-quang ngực để xác định vị trí NKQ phát biến chứng - sau hồi sức Cần hiệu chỉnh thông số thở máy cho phù hợp( dựa khí máu động mạch, nhịp thở công thở) Tránh tăng thông khí tăng oxy máu mức gây tăng gốc tự do, trì SAO2 92- 96 %, trì EtCO2 35-40 mmHg Mức độ hỗ trợ thông khí giảm BN trở hô hấp tự nhiên Cần tìm - nguyên nhân ngừng hô hấp, tuần hoàn Hệ thống tim mạch: huyết động không ổn định thường gặp sau ngừng tim tử vong sớm suy đa quan kết hợp với cung lượng tim thấp 24h đầu sau 9 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP hồi sinh, phải truyền dịch, thuốc vận mạch thuốc tăng co bóp thích hợp, đặt bóng đối xung ĐMC Ecmo, theo dõi nước tiểu nồng độ lactate Ngưỡng HATB: 65-90 mmHg đảm bảo tưới máu ĐM vành não Phải - đánh giá ECG, X-quang, phân tích Ion đồ, men tim siêu âm tim Tái thông ĐMV can thiệp qua ống thông cho BN có bệnh lý mạch - vành Hệ thống thần kinh TW: Thường có phù não giảm tưới máu não rối loạn chức vi tuần hoàn( xảy áp lực tưới máu bình thường) Các biện pháp bảo vệ não sau ngưng tim: nằm đầu cao, ổn định Natri máu( tránh truyền nhiều dịch nhược trương), ổn định đường máu Insulin, tối ưu hóa áp lực tưới máu, giảm áp lực nội sọ, hạ thân nhiệt chống co giật để giảm tăng nhu cầu oxy não - Những biến chứng khác: nhiễm trùng huyết biến chứng tử vong sau hồi sức Suy thận( đặt sode tiểu theo dõi lưỡng nước xuất nhập, kiểm tra định kỳ Creatinine/ máu điện giải đồ) xuất huyết tiêu hóa stress ( đặt sode - dày để theo dõi nuôi ăn), viêm tụy cấp phải lượng giá Điều trị nhóm nguyên nhân gây ngừng TH-HH hồi phục 6G/5T( giảm thể tích- giảm oxy máu- giảm PH ( toan hóa) – giảm/ tăng kali máu- giảm thân nhiệt- giảm đường máu/ tràn khí màng phổi- tràn dịch màng tim- thuốc & độc - chất- thuyên tắc phổi- thuyên tắc mạch vành) Hạ nhiệt độ áp dụng với nạn nhân ngừng tim ngoại viện nguyên nhân tim mạch có nhịp khởi đầu rung thất tim nhanh thất vô mạch + Mục tiêu hạ thân nhiệt: 33oC ( 32- 34 oC) + Bắt đầu: nên sớm tốt ( 2-8h 24h sau khôi phục tuần hoàn), áp dụng vòng 12- 24h + Khởi đầu từ ( dịch lạnh đến 4oC NS, RL 30ml/ kg) bề mặt ( chườm vùng cổ, nách, bẹn), trì để đạt nhiệt độ mục tiêu + Làm ấm trở lại: 0,24- 0,5oC/ từ bề mặt IV.2.4 Cân nhắc ngừng cấp cứu khi: - Tiến hành cấp cứu không kết - Không có nguyên nhân hồi phục ngộ độc cấp - Đủ tiêu chuẩn ngừng cấp cứu theo phác đồ cấp cứu sở - Không phải bệnh nhân bị ngạt nước hạ thân nhiệt IV.2.5 Tiên lượng: 10 10 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP Những vị trí vết thương garo không băng ép phải dùng tay ấn chặn để cầm máu di chuyển nạn nhân đến bệnh viện gần PHƯƠNG PHÁP CỐ ĐỊNH GÃY XƯƠNG BS Nguyễn Tấn Phúc I Đại cương: Mục đích cố định gãy xương giữ cho ổ gãy yên tĩnh, bớt đau đớn chuyển nạn nhân tuyến sau an toàn Trường hợp gãy xương lớn gãy nhiều xương, không cố định vận chuyển chu đáo đưa đến nhiều tai biến như: + Sốc đau đớn máu 29 29 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP + Gây tổn thương đầu xương sắc nhọn + Nhiễm khuẩn vết thương II Triệu chứng + Gãy xương hở: đầu xương gãy đâm thủng thịt da xuyên ngoài, gãy xương có nhìn thấy đầu xương gãy + Gãy xương kín: Là không nhìn thấy đầu xương gãy, phải dựa vào số triệu chứng sau: ►Tình trạng biến dạng chi ►Nơi xương gãy phù nề bầm tím ►Mất cử động hoàn toàn phần ►Khi nạn nhân cử động chi nghe tiến lạo xạo ổ gãy ►Ấn dọc xương đau chói cố định nơi ổ gãy III Các loại nẹp thông thường: Nẹp gỗ tre chuẩn bị sẵn theo kích thước: Nẹp cẳng tay: nẹp dài 30- 40 cm , rộng 5cm, dày 0,5 cm Nẹp cánh tay: nẹp dài 20-35 cm, rộng 5cm, dày 0,5 cm Nep cẳng chân: nẹp dài 80 cm 100cm, rộng cm, dày 0,8 cm Nẹp đùi cẳng chân, nẹp tới hố nách Tất nẹp phải cứng, nhẵn, bọc băng vải toàn bịt kín đầu Nẹp cramer: sợi kẽm, bẻ uốn theo hình thể đoạn chi bị gãy Sử dụng theo kích thước nẹp gỗ Nẹp tùy ứng: sẵn nẹp sử dụng vật dụng chỗ như: giường, cành cây, nhựa, giấy carton , …v v…làm nẹp buộc tay gãy vào than, chân gãy vào chân lành Các kích thước nẹp nêu trung bình, thực tế thùy theo khuôn khổ IV 30 người mà dùng nẹp cho thích hợp Nguyên tắc cố định gãy xương: Cấm kéo xương gãy, để nguyên trạng mà bất động 30 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP Động tác cố định thật nhẹ nhàng, không di chuyển nạn nhân chưa cố định xương gãy Nẹp phải cố định khớp khớp ổ gãy, buộc chắn Nẹp xong phải lót băng, bông, gạc, quần áo, khăn, vải vụn vào phần khuyết chi, cố định không cần phải cởi quần áo BN Cần khám toàn thân để phát vết tích khác, xử trí trước di chuyển nạn nhân V Cố định xương gãy A Cố định xương gãy chi: ►Gãy xương kín: Gãy xương bàn tay, khớp cổ tay: Độn cuộn băng hay vào lòng bàn tay, đặt nẹp từ cổ tay đến ngón tay ít, cố định băng số 8, đầu ngón tay hở treo tay lên cổ, ngón tay hướng lên Gãy xương cẳng tay: cố định nẹp đặt mặt trước sau cẳng tay, cố định sợi dây, dây cột trước ( tránh cột ổ gãy), dây cổ tay cố định bàn tay, treo tay lên cổ Nếu cố định nẹp cramer đặt nẹp mặt sau cẳng tay uốn tư 90 độ Băng xoắn ốc từ bàn tay lên cánh tay, chêm lót cẩn thận, treo tay băng tam giác Gãy xương cánh tay: đặt nẹp mặt mặt cánh tay Cố định dây 1/3 1/3 cánh tay Gãy xương cẳng chân: Luồn dây qua chỗ khuyết chân gãy Dây 1: mắt cá Dây 2: mắt cá Dây 3: đầu gối Dây 4: ngang đầu gối ( dây rộng) Dây 5: đầu gối Dây 6: ngang đùi Dây 7: ngang thắt lưng Đầu tiên buộc nẹp vị trí dây số số 6, nút cột mép Cột nút lại buộc từ lên Dây số cố định theo hình số làm cho bàn chân vuông góc với cẳng chân Buộc chân vào cổ chân, đầu gối, đùi Gãy xương đùi: cố định gãy xương cẳng chân, nẹp dài tới nách có nút buộc, dãy thứ ngang ngực cần dùng dây to 31 31 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP - Trường hợp gãy xương hở: Là loại tổn thương nặng dễ gây sốc đau nhiều máu Cần nhanh - chóng xử lý chuyển thương Không kéo thụt xương vào Không bôi loại thuốc sát trùng lên đầu xương Đặt garo hờ phía vết thương Băng vô trùng lên vết thương đầu xương gãy Cố định xương gãy ( gãy xương kín)： B Các cố định gãy xương khác: Vỡ xương sọ: ►Thấy vết thương rõ ràng: Làm vòng nệm gạc quần áo, đường kính từ 15- 20cm Băng vết thương đặt nạn nhân lên vòng đệm, nơi tổn thương hướng lên Chèn vải bên cổ đầu để không lắc lư di chuyển Nếu nạn nhân ói mửa máu mũi miệng phải đặt nằm nghiêng, chân co lại, đầu thấp, mặt hướng xuống đất để chất nôn máu chảy không gây tắc đường hô hấp ►Trường hợp dấu hiệu lộ ngoài: Nạn nhân hôn mê tỉnh chốc lát, lại mê man dập não chảy máu nội sọ… trường hợp phải khẩn trương đưa đến bệnh viện để theo dõi Chấn thương vỡ xương vùng hàm mặt: 32 32 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP NN ngạt thở máu chảy vào đường hô hấp, bất tỉnh Vì trước tiên chống ngạt thở Trường hợp NN tỉnh: để ngồi, đầu ngả trước Trường hợp mê: nằm nghiêng, chân co, đầu thấp khó thở, nôn mửa, thâm tím phải: + Banh miệng NN lấy hết dị vật (nếu có) + Giữ miệng NN cách chêm khăn vải mềm hàm để máu chất nôn chảy + Băng vết thương đặt NN nằm Nếu gãy xương hàm dùng băng đuôi, băng cà vạt, đặt hàm buộc võng lên đầu để cố định cằm vào Gãy xương đòn: - Băng hình số băng cuộn dài - Dùng băng tam giác đặt sau vai cho dây tam giác vòng trước luồn nách buộc vào sau lưng, buộc góc tù lại tam giác vào nút vừa cột trước - Hiện có băng số chuyên dụng Gãy xương bả vai, trật khớp vai: - Nạn nhân ngồi đầu thẳng, bên tay bị thương cho dạng - Đặt đệm nhỏ ( bông, vải ) vào hõm nách - Đưa cánh tay sát vào thân, khủy tay vuông góc, cẳng tay áp sát bụng - Cố định cánh tay băng tam giác: buộc cánh tay vào ngực, treo tay lên cổ Gãy xương sườn: - Đặt NN nửa nằm nửa ngồi, lấy băng to quấn 5-6 vòng che toàn vị trí xương gãy, bảo NN thở hết sức, bất động lồng ngực thể tích nhỏ Gãy xương sống: Gãy cột sống nguy hiểm, phải làm nguyên tắc - Để BN nằm nguyên chỗ - Không để NN cử động - Khi nâng phải làm đồng thời đặt NN nằm ngửa ván cứng, phẳng ► Cố định cột sống lưng thắt lưng: - Chuẩn bị ván, cánh cửa gỗ cứng - Chuẩn bị vải, quần áo, gối mền để lót nơi khuyết như: cổ, thắt lưng, - khoeo gót chân Vòng chêm đầu vải dây buộc Nâng NN đặt lên ván cầu đặc biệt ( tải thương) , lưu ý toàn thân NN phải thẳng gỗ 33 33 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP - Cố định NN cáng, băng to cẳng bàn chân, cổ chân, cẳng chân, đầu gối, ngực trán Không thay cáng trình vận chuyển ► Cố định tổn thương cột sống cổ Nạn nhân nằm ngửa cáng cứng, đầu đặt vòng nệm, độn vải gáy để đầu ngửa sau, chèn gối hay quần áo bên cổ mặt, để đầu không di chuyển sang bên Cố định vận chuyển tổn thương đốt sống lưng Vỡ xương chậu: Là trường hợp gãy xương nặng, gây máu nhiều, việc cấp cứu vận chuyển tổn thương cột sống Đặt nạn nhân nằm ngửa cáng cứng, cố định chân tư co vừa phải dạng bên Dùng gối hay vải, quần áo chêm dọc theo xương chậu phía khoeo chân Buộc nạn nhân vào cáng cứng ngang ngực, thắt lưng, khớp đầu gối cổ chân 34 34 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP TƯ THẾ AN TOÀN NGƯỜI BỆNH Bs Diệp hồng kháng Mục đích: Các tư an toàn phương pháp đặt Bn , NN tư hợp lý phù hợp với tình trạng bệnh, tình trạng, mức độ tổn thương nhằm: - Tránh cho bệnh tổn thương nặng lên - Tránh làm xuất thêm tổn thương - Đảm bảo chức hô hấp tim mạch Bn Đó tư bảo tồn cấp bách chờ đợi can thiệp tích cực mặt hồi sức Lựa chọn tư không gây tăng thêm mức độ nặng bệnh, chí tử vong Lựa chọn số tư thế: 2.1 Tư Bn tự lựa chọn: Trong số trường hợp, Bn có khả “ tự điều chỉnh” được, họ tự lựa chọn cho tư phù hợp, tư đỡ - đau, đỡ khó thở: Tư đỡ đau: Trong đau quặn thận, đau bụng cấp, đau thủng tạng rỗng, người bệnh thường nằm nghiêng co gập người, để chùng bụng Trong đau goode, đau thần kinh hông to, thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Bn nằm ngửa gác chân lên cao, NVYT cần hiểu chế để tôn trọng lựa chọn trình di chuyển Bn Cs - chăm sóc làm thủ thuật Tư đỡ khó thở: để đỡ khó thở, người bệnh tự tìm cho tư đặc trưng: tư phủ phục: ngồi đổ phía trước chống tay xuống giường, ngồi ngược lại ghế tựa, vòng tay lên thành ghế tựa, đầu tựa lên vòng tay, bệnh: Hen PQ nặng, đợt cấp COPD, suy tim phải, tràn khí, tràn dịch màng phổi 35 35 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP Khi chưa có can thiệp hữu hiệu, NVYT không ép BN chống lại tư 2.2 Tư nằm ngửa ưỡn cổ tối đa: Cho Bn hôn mê, Bn ngừng tim, ngừng thở cần ép tim lồng ngực, Bn chuẩn bị đặt NKQ BN nằm ngửa, kê gối cao vai, tay kéo hàm phía trước, tay đặt lên trán đẩy phía sau để ưỡn cổ tối đa, với tư này, thuận lợi cho việc hút dịch miệng, hầu họng, đường thở thẳng, tránh chèn đè xương hàm vào khí quản, giữ lưu thông đường thở 2.3 Tư nằm ngửa thẳng đầu: Khi nghi ngờ có tổn thương cột sống, cột sống cổ phải để đầu BN thật thẳng, không ưỡn cổ, trục đầu trùng với trục thân nên mặt phẳng ngang cáng giường Đây phương pháp cố định tạm thời hiệu trước có dụng cụ hỗ trợ can thiệp 2.4 Tư nằm ngửa đầu thấp: Cho BN sốc chưa hồi phục, thiếu máu nặng, HA thấp - Cách 1: kê cao chân cáng chân giường lên Cách 2: cho BN nẳm ngửa không cần đầu dốc cần kê - gối to chân cho máu dồn ngực đầu Chú ý: BN này, chống định động tác nguy hiểm là: cho BN ngồi dậy đột ngột người bế BN theo kiểu võng ( tay luồn đỡ cổ, tay luồn đỡ khoeo) , bế di chuyển BN, động tác thay đổi tư đột ngột này, làm cho máu dồn chỗ thấp đột ngột, đồng 2.5 thời gây thiếu máu não, ức chế thần kinh phế vị làm BN ngừng tim Tư nằm ngửa đầu cao thẳng trục: Áp dụng cho BN phù não nguyên nhân CTSN , TBMMN 36 36 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP Lưu ý: nằm đầu cao HA Trung bình ≥ 90 mmHg, đủ áp lực tưới máu não 2.6 - - Tư nằm nghiêng an toàn: Áp dụng cho BN hôn mê, chưa đặt NKQ đề phòng nôn sặc vào đường hô hấp BN tổn thương ngực phía lưng Tư thế: Bn nằm nghiêng bên, hông, sườn, chân ( phía dưới) thẳng, ngửa mặt nghiêng áp sát vào mặt phẳng giường cáng, chân tay đối diện phía gấp 90 độ, cẳng chân gác lên chân đầu gối tì vào mặt phẳng, cẳng tay đặt sát mặt phẳng giường tăng thêm điểm tựa cố định 2.7 cho thân Tư nửa nằm nửa ngồi: ( Tư Fowler) Áp dụng cho BN suy tim, suy hô hấp hen, phù phổi cấp 2.8 Tư nằm sấp đầu nghiêng: Có thể kê gối cao vùng bụng chậu, tác dụng tương tự tư nằm nghiêng an toàn 37 37 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP CÁC BIỆN PHÁP KHAI THÔNG ĐƯỜNG THỞ Bs Diệp Hồng Kháng I - Đại cương: Khái niệm: hệ thống khai thông đường thở hệ thống thủ thuật, nghiệm pháp thực BN, nạn nhân nằm phục hồi lại toàn vẹn giải phẫu thông thoáng đường thở từ mũi miệng tiểu phế - quản hô hấp Các biện pháp khai thông đường thở thực từ đơn giản như: thay đổi tư an toàn, thực biện pháp học thông thường can thiệp cần trình độ, kinh nghiệm trang bị đặc thù 38 38 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP - Lựa chọn biện pháp phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý, tai nạn, nhận định tổn thương, vào trang thiết bị có tay, phụ thuộc vào trình độ, kinh - nghiệm NVYT NVYT cần nắm vững định, nguyên tắc, thực thành thạo biện pháp để nhanh chóng cải thiện tình trạng hô hấp xấu, ảnh hưởng tức thời tới tính mạng BN Các biện pháp khai thông đường thở: Các biện pháp chưa can thiệp xâm lấn 1.1 Đặt Bn tư an toàn hô hấp: - Tư nằm ngửa: BN tình trạng suy sụp không đáp ứng Mở II đường thở cách: ngửa đầu/ nhấc cằm ấn giữ hàm Một nguyên nhân thường gặp gây tắc nghẽn đường thở tụt lưỡi, áp dụng cách đủ kéo lưỡi phía trước mở thông đường thở Cần lưu ý trường hợp có chấn thương cột sống cổ: cần phải thực NVYT huấn luyện; khôn nên ngửa đầu mức Nếu BN nằm nghiêng sấp dùng kỹ thuật “lật khúc gỗ” ( lật đồng thời đầu, thân, chân tay lúc) để đưa BN tư nằm ngửa - Tư nằm nghiêng: đề phòng chất nôn từ thực quản vào đường hô hấp Ngoài tránh máu, mủ, đàm từ bên phổi bệnh lý tràn qua phổi lành ( cho BN nằm - nghiêng phía phổi bệnh) Tư nằm- ngồi đầu cao- chân thõng: cho BN suy hô hấp hen tim, phù phổi cấp 1.2 Một số biện pháp học thông thường: - Lấy dị vật mũi, miệng hầu: + Cho Bn nghiêng đầu, dị vật chất lỏng tự chảy + Dùng gạc hay vải lau thức ăn, chất nôn, lấy hết dị vật chất rắn đọng sâu ngóc ngách + Dùng máy hút áp lực âm để hút chất lỏng : đàm, sữa, chất nôn - Nghiệm pháp Heimlich: + Khi phát nghi ngờ có dị vật đường thở ( rơi vào môn) : người lớn bị hôn mê hay sặc thức ăn vào đường thở; trẻ em bị sặc bột, hóc đồ chơi + Nguyên lý: tạo áp lực mạnh, nhanh đột ngột làm đẩy dị vật khỏi đường thở 39 39 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP + Các bước tiến hành: Người bệnh đứng, ngả đầu phía trước Phương pháp 1: Thầy thuốc đứng sau nạn nhân, vòng tay phía trước ( Vùng thượng vị) nạn nhân, bàn tay phải nắm lại, bàn tay trái cầm lấy nắm tay phải áp sát vào vùng thượng vị, giật mạnh vòng tay phía hoành từ lên Có thể làm lại thủ thuật nhiều lần Phương pháp 2: Một tay vòng phía trước đỡ nạn nhân, tay đập mạnh vào lưng ( vùng xương bả) nhiều lần Người bệnh ngồi ghế Phương pháp 1: Người cứu hộ đứng phía sau lưng ghế, vòng tay phía trước thực Phương pháp 2: Đấm lưng tư người bệnh đứng Người bệnh nằm ngửa Để đầy NB nghiêng bên, áp tay vào vùng thượng vị, bàn tay bắt chéo lên bàn tay đẩy mạnh từ bụng lên phía ngực Người bệnh nằm sấp: ( dành cho trẻ em) Dùng bàn tay ấn mạnh ( nắm tay đấm mạnh) vào vùng liên bả nhiều lần TE nguyên tắc làm vậy: trẻ sơ sinh nhấc chân lên lấy bàn tay vỗ vào lưng Trẻ nhỏ: người lớn quỳ chân đặt úp em bé vào đùi đập cườm tay vào lưng - 40 Vỗ rung kích thích ho: 40 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP Đưa lượng học vào thành ngực cách dung tay thiết bị vỗ làm rời chất tiết khỏi đường dẫn khí tạo điều kiện cho ho hút, rung giúp di chuyển chất tiết phế quản lớn khí quản thở - Đặt canuyl hầu: + Giúp trì thông thoáng đường thở thong khí đầy đủ, đặc biệt dung bong ambu mask Canuyl đặt giúp hút đờm dãi + Chỉ nên thực biện pháp hỗ trợ chức sống thực + Dụng cụ làm thông thoáng đường thở cách tách lưỡi khỏi thành họng, có loại: canuyl miệng- hầu canuyl mũi- hầu Các biện pháp can thiệp xâm lấn 2.1 Đặt NKQ - Chỉ định: + Thông khí học cho BN suy hô hấp, biện pháp học thông thường không giải + Bảo vệ đường thở: BN hôn mê, nguy hít sặc nhiều ( Khi đặt NKQ, bơm cuff đủ căng, biệt lập không cho dịch chảy từ hầu họng xuống khí quản) + BN tăng tiết dịch phế quản nhiều mà phản xạ ho khạc + Chỉ định khác: BN cần dùng thuốc trường hợp hồi sinh tim phổi mà chưa đặt đường truyền TM, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy hô hấp - 2.2 41 sốc tim Các đường: đặt NKQ đường miệng ( phương pháp thường dùng nhất) đặt NKQ đường mũi Biến chứng: + Đặt NKQ vào thực quản: biến chứng chết người + Đặt NKQ sâu vào phế quản gốc phải + Chấn thương đặt NKQ: Gây chấn thương: môi, lợi, Phù môn Liệt dây âm: gây khàn giọng Tổn thương quản: gãy trật khớp sụn quản Sẹo, hẹp khí quản Dò khí- thực quản Viêm phổi Mở khí quản (MKQ) cấp cứu: Chỉ định: 41 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP + Tắc nghẽn đường hô hấp mà không đặt NKQ + Cần thở máy dài ngày + Tạo đường thở nhân tạo để thường xuyên hút đờm tiến hành kỹ thuật chăm sóc đường thở khác + Để điều trị trường hợp ngừng thở ngủ nặng, không dung nạp với - biện pháp điều trị khác ( thở hỗ trợ áp lực dương liên tục- CPAP) Có kỹ thuật MKQ chính: Phương pháp phẫu thuật phương pháp mở khí quản qua da Trong MKQ qua da sử dụng kỹ thuật Seldinger kỹ thuật hay - - sử dụng khai thông đường thở cấp cứu 3.3 Hút đờm dãi qua NKQ hay MKQ Mục đích: + Làm dịch xuất tiết để khai thông đường hô hấp + Lưu thông khí tốt đề phòng nhiễm trùng ứ đọng + Lấy dịch xuất tiết xét nghiệm chẩn đoán + Hút sâu để kích thích phản xạ ho Đây thủ thuật thường thực đơn vị hồi sức cấp cứu có nguy gây nhiễm trùng cao, nên với tất trường hợp hút đờm dãi, đặc biệt hút đường hô hấp phải đảm bảo quy trình vô khuẩn để không đưa vi sinh vật vào khí phế quản, tránh gây nhiễm trùng đường hô hấp 42 42 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP 43 43 ... kinh quan làm việc 15 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP cách xác Nếu không điều trị, giảm thân nhiệt cuối dẫn đến đình trệ hoạt động tim hệ thống hô hấp tử vong Phương pháp điều trị - làm ấm,... thất tiến hành phá rung chuẩn mực cho cấp cứu ngưng tim 4 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP rung thất thể thường gặp nhất( 75- 95 %) điều trị hiệu rung thất khử rung Bắt đầu với 200J, 300J 360J... khí đạo, giúp thở Tham vấn sớm chuyên khoa phòng chống độc HSTP chuẩn thường không đủ hiệu với ngộ độc liều thuốc 13 13 Tài liệu tập huấn quân y- BV 175 BQP - BN tiền ngưng tim diễn biến xấu nhanh